■ 劉文雅 王寧利 倪如旸

醫(yī)藥分開政策下公立醫(yī)院績效考核精細化管理的探索與實踐

■ 劉文雅①首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院·北京同仁眼科中心·眼科學與視覺科學北京市重點實驗室，100730 北京市東城區(qū)東交民巷1號王寧利①倪如旸①

公立醫(yī)院 績效考核 精細化管理 醫(yī)藥分開

首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院和科室具體情況，將績效考核指標體系分為臨床有床位手術科室考核指標體系、臨床無床位科室考核指標體系、臨床醫(yī)技科室考核指標體系3大類別。通過對績效考核精細化管理的指標體系構(gòu)建過程和實施效果進行解析和探討，指出該績效考核指標體系體現(xiàn)了醫(yī)藥分開綜合改革的政策導向，提升了員工醫(yī)改執(zhí)行力，提高了醫(yī)療服務質(zhì)量，控制了醫(yī)療服務成本，減輕了患者就診負擔。同時，提出績效分配要向關鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜，增強績效考核精細化管理的邊際效應，期望政府盡快穩(wěn)妥推進醫(yī)院補償機制改革進程。

Author's address：Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing Tongren Ophthalmology Center, Beijing Key Lab of Ophthalmology and Visual Science, No.1, Dongjiaomin Lane, Dongcheng District, Beijing,100730, PRC

隨著國家醫(yī)改政策的不斷深入推進，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡稱“北京同仁醫(yī)院”）領導班子積極貫徹北京市醫(yī)藥分開綜合性醫(yī)療改革新方案，加快了醫(yī)院內(nèi)部管理體制改革的步伐，將新的績效考核精細化管理機制引入科室和醫(yī)護人員的考核制度中，旨在以績效考核精細化管理為導向，將醫(yī)療改革措施考核責任細化到科室班組及員工個人，以精細的思路，梳理門診、病房、行政處室、后勤等各個環(huán)節(jié)的流程，解決醫(yī)療服務、醫(yī)療質(zhì)量、運營管理等各項工作中存在的問題，提高科室各部門的執(zhí)行力和效率，把醫(yī)院的長期戰(zhàn)略與近期行為合理地結(jié)合起來，調(diào)動醫(yī)院全員積極性，切實提升醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

1 構(gòu)建績效考核精細化管理機制

1.1 構(gòu)建目的

北京同仁醫(yī)院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，創(chuàng)建于1886年，在130多年的發(fā)展歷程中始終秉承“精、誠、勤、和”的核心價值觀，視醫(yī)療品質(zhì)為醫(yī)院靈魂，致力于建設具有眼科、耳鼻喉科重點學科特色的綜合性品牌醫(yī)院。但是醫(yī)院也面臨大型綜合性公立醫(yī)院發(fā)展中的瓶頸問題。一方面，隨著京、津、冀一體化進程的加快，隨著異地醫(yī)保報銷問題的解決，眼科、耳鼻喉科等特色專科的患者就醫(yī)需求不斷增加，造成眼科和耳鼻喉科門診和住院病房人滿為患，眼科、耳鼻喉科患者掛號難、看病難。另一方面，內(nèi)、外、婦、兒等普通科室的患者數(shù)量隨著醫(yī)藥分開綜合改革三級診療醫(yī)療的報銷機制的實施而在不斷減少；醫(yī)院隨著東、西、南3院區(qū)醫(yī)療的開展與建設，醫(yī)療和后勤運行成本也不斷加大，學科發(fā)展不均衡，醫(yī)療服務成本負擔過重。在醫(yī)藥分開綜合改革新形勢下，醫(yī)院如何挖掘各學科醫(yī)務人員的潛力，解決學科之間忙閑不均及醫(yī)療服務成本經(jīng)濟上“小馬拉大車”的局面，調(diào)動醫(yī)院全體職工的積極性，醫(yī)院績效考核精細化管理改革迫在眉睫。

1.2 構(gòu)建原則

1.2.1 公平、公正、客觀原則。在醫(yī)藥分開綜合改革政策的要求下，醫(yī)院的績效考核精細化管理體系構(gòu)建以北京市醫(yī)管局對醫(yī)院考核原則為基準。首先堅持了公平原則[1]，對于各崗位人員，均按照貢獻大小及勞動付出合理考核，醫(yī)院內(nèi)部營造一種正確、積極的績效考核精細化管理導向，確保工作效益好、效率高及質(zhì)量安全管理優(yōu)的科室得到高績效；堅持公開原則，對于績效考核精細化管理的標準、內(nèi)容和結(jié)果公開，促使每位員工清楚個人、科室和醫(yī)院的目標，共同努力奮進；堅持客觀原則，考核標準、精細化管理目標、內(nèi)容及結(jié)果與員工待遇之間保持客觀。

1.2.2 公益性原則[2]?？冃Э己司毣芾韺︶t(yī)療安全、醫(yī)療服務質(zhì)量、科室運營狀況及科室與員工發(fā)展能力做了明確界定，以期提升醫(yī)療服務水平，讓來院就診的患者在醫(yī)藥分開綜合改革新醫(yī)改形式下對醫(yī)療服務滿意。通過成本控制，降低醫(yī)療服務價格，讓患者就醫(yī)有獲得感。通過精細化管理實現(xiàn)醫(yī)務人員個人和醫(yī)院績效的共同提升，促進醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展。

1.3 機構(gòu)設置

醫(yī)院設立了各級績效考核精細化管理機構(gòu)，分為醫(yī)院、科室、員工3級考核管理體系。醫(yī)院績效精細化管理考核小組由院長任組長，人事處、院辦、黨辦、財務處和醫(yī)務處等行政職能科室負責人為小組成員，主要負責對醫(yī)院中層干部管理業(yè)績進行考核；科室績效精細化管理考核小組由醫(yī)院績效辦和醫(yī)院職能處室考核小組成員組成，主要對全院各醫(yī)療科室根據(jù)考核指標進行考核；基層員工績效考核精細化管理考核小組主要由科室主任、護士長、支部書記等科室核心組成員及員工指標核算人員組成，主要針對科室每位員工進行績效考核與精細化管理。

1.4 指標體系

醫(yī)院績效考核與精細化管理具體考核指標制定。醫(yī)院采用平衡計分卡原理，科室考核采用TOPSIS（technique for order preference by similarity to an ideal solution）原理，根據(jù)醫(yī)院和科室具體情況考核指標體系分為臨床有床位手術科室考核指標體系、臨床無床位科室考核指標體系、臨床醫(yī)技科室考核指標體系3大類別。具體見表1～3。

1.5 評分方法

1.5.1 目標值參照法。對醫(yī)療服務效率指標采用目標值對比法，如對出院人數(shù)、手術量、床位使用率、門急診人次、專家次均門診人次、平均住院日等指標，制定前3年同期均值為基本目標，通過實際工作情況與之進行比較，得出百分比值，最后轉(zhuǎn)換成指標得分。

1.5.2 絕對指標控制法。絕對指標控制法又稱扣分法，對醫(yī)療質(zhì)量與安全的指標采取絕對指標控制法。如甲級病案率、重點病例病案首頁填報準確率、重點病例非預期死亡病例、非計劃重返手術例數(shù)、醫(yī)院感染漏報率、傳染病遲漏報、合理用藥、護理質(zhì)量管理等關乎患者切身利益的事采取嚴格指標控制。

1.5.3 指標激勵法。對醫(yī)療設備使用率、醫(yī)療耗材節(jié)約等運營指標采取激勵指標措施，鼓勵科室和個人提高醫(yī)療設備利用率，降低醫(yī)療器械維護成本，促使國有資產(chǎn)效益最大化。對醫(yī)德醫(yī)風表彰表揚、積極參加改革試點與醫(yī)改重要項目給予激勵。

1.6 方案實施

以每月每項績效考核方案為依據(jù)，相關職能處室考核小組成員對各科室進行績效考核與精細化管理，考核結(jié)果經(jīng)考核辦公室匯總審核，之后再反饋給各科室。科室員工考核小組對本科室每位員工進行精細化管理并考核，考核結(jié)果匯總公示并逐級上報領導，以便能夠及時查閱、分析、發(fā)現(xiàn)并解決問題，為薪酬調(diào)配等戰(zhàn)略決策提供可靠依據(jù)。

2 實施績效考核精細化管理的效果

2.1 規(guī)范了醫(yī)療行為

根據(jù)醫(yī)藥分開新醫(yī)改政策，醫(yī)院實施新的績效考核指標體系和內(nèi)部分配制度，徹底改變了以收支結(jié)余為基數(shù)的分配制度，切斷了醫(yī)務人員個人與醫(yī)院或科室經(jīng)濟收入的直接聯(lián)系，醫(yī)務人員個人收入與處方、檢查、耗材收入“脫鉤”。

2.2 實現(xiàn)了醫(yī)改初衷

醫(yī)院績效精細化管理考核機制中增加了診療范圍與難度、醫(yī)療質(zhì)量安全、合理用藥、感染監(jiān)控、護理質(zhì)量管理，通過績效考核精細化管理引導切實加強了三級醫(yī)院的疑難病診治能力，提升了醫(yī)療服務水平，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)改初衷讓患者到醫(yī)院就醫(yī)有更多的“獲得感”。

表1 臨床有床位手術科室考核指標體系

表2 臨床無床位手術科室考核指標體系

表3 臨床醫(yī)技科室考核指標體系

2.3 提升了醫(yī)療質(zhì)量

績效考核精細化管理方案緊緊圍繞“質(zhì)量、安全”目標，具有明確的導向性，明確醫(yī)療質(zhì)量的控制目標，增強了醫(yī)護人員的質(zhì)量意識。通過考核實施，各項質(zhì)量目標水平明顯提升，全院因醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生的醫(yī)療安全和投訴事件明顯下降。

2.4 減輕了患者負擔

通過加大藥占比控制、抗菌藥物專項整治、次均費用控制、日間手術的開展等考核，全院用藥質(zhì)量明顯提升[3]，抗菌藥物各項指標持續(xù)達標優(yōu)化，次均費用和藥占比下降，保障了用藥安全，減輕了患者負擔。

2.5 倡導了行業(yè)新風

此次考核體系設立加減分項，對政府醫(yī)改政策落實，如參加試點、應急、醫(yī)改重要項目承擔科室實施加分；對涉及違反執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風考評、行風建設、核心制度落實等違規(guī)違紀情況，依據(jù)程度每項減分，考核指標體現(xiàn)醫(yī)改要求，倡導行業(yè)新風。

2.6 控制了醫(yī)療成本

績效考核精細化管理方案，促使醫(yī)務人員嚴格控制一次性衛(wèi)生材料的使用，自覺選擇性價比較高的高值衛(wèi)生材料，并在細節(jié)上節(jié)省每一分成本支出。

2.7 強化了運營管理

此次考核體系加強了科室收支結(jié)余率、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生耗材改善度、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率改善度的考核，通過考核加強了科室內(nèi)部運營管理，實現(xiàn)通過內(nèi)部精細化管理節(jié)約各項成本，讓資產(chǎn)、資金、人員合理、規(guī)范、高效地運行和管理。以便醫(yī)院取消藥品加成后，且其他醫(yī)療項目價格改革還沒有落實到位時，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

2.8 提升了服務效率

醫(yī)務人員的關注對象由過去的只注重收入、成本轉(zhuǎn)變?yōu)閷ぷ餍?、服務流程和服務模式改進的關注，提升了服務效率[4]。

2.9 促進了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

績效考核精細化管理，考核梳理過程能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務中不規(guī)范、不合理、流程不順暢的現(xiàn)象及問題，通過和科室及醫(yī)院領導及時反饋，督促整改，可以不斷促進醫(yī)院各項工作的良性發(fā)展。

3 思考與建議

醫(yī)院績效考核精細化管理是復雜性強且涉及面廣的工作，其實施的影響力不僅體現(xiàn)在操作和落實的各個環(huán)節(jié)，而且最終影響到醫(yī)療服務行為方式和理念的各個方面[5]。醫(yī)院自實施該舉措以來，取得了一定成績，也存在一些亟待解決的問題。

3.1 醫(yī)院績效精細化管理實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題

3.1.1 以崗位類別為主的績效獎勵差異理念體現(xiàn)還不充分。臨床一線科室、輔助二線科室、行政后勤支持三線科室績效管理還沒有拉開適宜檔次，不同科室之間還存在結(jié)構(gòu)性的大鍋飯和平均主義，還沒有充分調(diào)動各方人員的工作熱情和積極性。

3.1.2 績效考核結(jié)果評價使用較為單一。目前醫(yī)院對績效考核精細化管理結(jié)果的使用還較為單一，僅僅局限為獎金發(fā)放、薪酬調(diào)整的依據(jù)。還未充分發(fā)揮出在人事管理、員工學習培訓、執(zhí)業(yè)生涯規(guī)劃中的重要作用。如果僅停留在經(jīng)濟激勵層面，則不可避免地會出現(xiàn)激勵的邊際效應遞減的負面效果。

3.1.3 補償機制落實還未到位[6]。目前醫(yī)藥分開綜合性醫(yī)改已經(jīng)破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，藥品加成收入已經(jīng)取消，但服務費的調(diào)整提高還沒有完全實施到位，政府以前對醫(yī)院投入比例存在投入結(jié)構(gòu)不合理狀況，基本以固定投入為主，人員事業(yè)經(jīng)費投入比例低，對醫(yī)方的經(jīng)濟補償機制不合理。

3.2 實施績效考核精細化管理的幾點改進建議

3.2.1 績效分配要向關鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜。要適當拉開臨床一線科室、輔助二線科室、行政后勤支持三線的分配差距，但原則上要保持各類崗位的絕對基數(shù)要逐步增長。推行崗位管理制度，根據(jù)不同的崗位業(yè)務內(nèi)容、技術水平、風險程度、勞動強度、服務質(zhì)量制定精細化分配細則，充分調(diào)動各方人員的工作熱情和積極性。

3.2.2 增強績效考核精細化管理的邊際效應。績效考核精細化管理結(jié)果的使用應不僅局限于獎金發(fā)放、薪酬調(diào)整，還應充分發(fā)揮在人事管理、員工學習培訓、促進職業(yè)成長等方面發(fā)揮重要作用。職業(yè)生涯規(guī)劃的激勵是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要方向。

3.2.3 期望政府盡快穩(wěn)妥推進醫(yī)院補償機制改革進程。希望政府按照醫(yī)改路徑，穩(wěn)妥推進補償機制改革進程，增加政府對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投入，提高醫(yī)療服務技術價格，提高人員經(jīng)費支出占業(yè)務支出的比例。相信在新醫(yī)改的推動下，政府對醫(yī)院的補償機制能盡快落實到位，在切實提升公立醫(yī)院的公益責任的同時也保障醫(yī)務人員的工作積極性，以構(gòu)建良好的醫(yī)療生態(tài)環(huán)境。

“以患者為中心”是醫(yī)院的核心職責所在，醫(yī)療服務質(zhì)量的好壞是績效考核精細化管理的關鍵問題，也是醫(yī)院生存發(fā)展之根本。北京同仁醫(yī)院自實施醫(yī)藥分開綜合改革政策后，以北京市醫(yī)管局績效考核原則為基礎，構(gòu)建公平公正的績效考核精細化管理考核機制，能夠有效地規(guī)范醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療人員的服務質(zhì)量。此外，通過考核梳理醫(yī)療流程中的問題，醫(yī)院管理者也能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院工作中的“短板”，適時采取有效措施加以完善調(diào)整，提高醫(yī)療效益，改善醫(yī)療生態(tài)環(huán)境，強化醫(yī)院的競爭意識，促進醫(yī)院健康有序發(fā)展。

[1] 謝賽英,陳秀弟,董曉.浙江省公立三甲醫(yī)院績效考核指標體系的構(gòu)建[J].醫(yī)學與社會,2017,30(3):22-25.

[2] 王志剛.醫(yī)院精細化管理是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的必由之路[J].中醫(yī)藥管理雜志,2016,24(15):74-75.

[3] 徐向天,梁金鳳,劉昊.醫(yī)療大數(shù)據(jù)對醫(yī)院精細化績效管理的支持與研究[J]中國醫(yī)院,2015,19(9):22-24.

[4] 王琪.醫(yī)院績效考核的關鍵性指標的探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2016,27(5):26-27.

[5] 朱云湘,熊季霞.基于C N K I文獻的我國公立醫(yī)院績效評價歷程研究[J].醫(yī)學與社會,2015,28(11):23-26.

[6] 嚴妮,沈曉.取消“以藥補醫(yī)”的困境和對策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2014, 332(12):14-18.

Exploration and practice of refine management of performance evaluation in public hospitals under the new policy of healthcare reform /

LIU Wenya, WANG Ningli, NI Ruyang// Chinese Hospitals. -2017,21(10):73-75

public hospital, performance assessment, refine management, respective management of medical care and drug【Abstract】Performance assessment index system were divided into 3 groups named as clinical surgery department with beds, clinical department without beds and medical technology department according to the hospital and departments'situation in Beijing Tongren Hospital. with the analysis of performance assessment process and result application, it shows that the new performance index system has re fl ected the policy goal of healthcare reform, improved sta ff's enthusiasm and medical quality, reduced healthcare cost and patient disease burden. It is conserved that performance allocation needs paying more attention on key person and key post, strengthening the utility of performance oriented refine management. It also shows that government needs to carry out hospital financial mechanism reform as soon as possible.

2017-07-19](責任編輯 張曉輝)

劉文雅：北京同仁醫(yī)院眼科中心綜合辦公室主任，主管技師

E-mail：390534191@qq.com