■ 于曉初 吳世政 韓 偉 卜靜宜 張 旭 楊 瑩 張占杰 薛 芳

創(chuàng)新信息化建設(shè)提升醫(yī)院患者安全系統(tǒng)管理能力

■ 于曉初①北京協(xié)和醫(yī)院，100730 北京市東城區(qū)帥府園1號吳世政②青海省人民醫(yī)院，810007 青海省西寧市城東區(qū)共和路2號韓 偉③中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，100730 北京市東城區(qū)東單三條5號卜靜宜①張 旭④中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，110001 沈陽市和平區(qū)南京北街155號楊 瑩⑤中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，410008 湖南省長沙市湘雅路87號張占杰①薛 芳③

手術(shù)麻醉 患者安全管理 信息系統(tǒng) 圍術(shù)期

現(xiàn)代管理能力的提升，離不開信息化的支撐和覆蓋。由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭，聯(lián)合國內(nèi)4所大型三甲醫(yī)院和統(tǒng)計專業(yè)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行了為期3年的圍術(shù)期患者安全管理體系建設(shè)研究。其創(chuàng)新性的研究成果開發(fā)并轉(zhuǎn)化為信息系統(tǒng)建設(shè)，應(yīng)用于日常臨床實(shí)踐，使之成為臨床識別和干預(yù)患者安全風(fēng)險、管理可監(jiān)控反饋評估、集臨床和管理為一體的提升醫(yī)院患者安全系統(tǒng)管理水平的有效工具，從而推動現(xiàn)代手術(shù)麻醉安全管理體系建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展。

Author's address：Peking Union Medical College Hospital, No.1, Shuaifuyuan, Dongcheng District, Beijing, 100730, PRC

現(xiàn)代管理能力的提升，離不開信息化的支撐和覆蓋。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科亞專業(yè)不斷細(xì)化，患者安全管理面臨著多學(xué)科臨床業(yè)務(wù)交叉、多層次醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作、多環(huán)節(jié)工作流程重疊銜接的復(fù)雜工作局面。如何在這樣錯綜復(fù)雜的臨床工作系統(tǒng)中，提高患者安全的保障能力，保證基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，避免臨床重大失誤的發(fā)生，是醫(yī)療管理領(lǐng)域的重要課題。

2014年，由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭，聯(lián)合中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、青海省人民醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所統(tǒng)計教研室，開展了基于數(shù)據(jù)實(shí)證的現(xiàn)代手術(shù)麻醉安全管理體系建設(shè)項(xiàng)目。其主要任務(wù)是圍術(shù)期患者手術(shù)風(fēng)險評估和分級干預(yù)管理、術(shù)中手術(shù)安全核對表的修訂和再落地、改進(jìn)醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)，以及承載這些成果的系統(tǒng)管理信息系統(tǒng)開發(fā)。

在整個項(xiàng)目的執(zhí)行過程中，信息系統(tǒng)建設(shè)決定著項(xiàng)目各子課題能否順利進(jìn)行和課題成果的可持續(xù)發(fā)展，是不可或缺的重要任務(wù)。本研究的設(shè)計原則是，創(chuàng)新信息系統(tǒng)的工作平臺，建立臨床和管理的整合系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理無縫鏈接。在臨床一線實(shí)現(xiàn)方便臨床操作、規(guī)范醫(yī)療行為、保證干預(yù)執(zhí)行力的目標(biāo)；在管理上能夠監(jiān)測反饋，數(shù)據(jù)分析，自我學(xué)習(xí)，從而不斷改進(jìn)。

1 具體設(shè)計與實(shí)踐結(jié)果

1.1 創(chuàng)新視角，提供執(zhí)行工具

手術(shù)安全核對表由WHO于2008年作為手術(shù)患者安全管理的工具向全球推行[1]。2009年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了在8個國家的8所醫(yī)學(xué)中心使用該核對表的結(jié)果，數(shù)據(jù)證明其可以有效降低手術(shù)患者的并發(fā)癥和死亡率[2]。2011年，全球范圍共有122個國家實(shí)施該核對表，覆蓋90%的全球人口[3-4]。我國于2009年由北京協(xié)和醫(yī)院率先實(shí)施該核對表，2010年我國原國家衛(wèi)生部發(fā)出通知，要求全國各醫(yī)院實(shí)施該核對表。但是，與國外一樣，一直以來該核對表在臨床的執(zhí)行狀況不盡人意[5]。通過調(diào)查，本研究針對性地進(jìn)行了3個方面突出問題的改進(jìn)，即簡化手術(shù)安全核對表、細(xì)化核對責(zé)任分工、提供核對表執(zhí)行與管理的信息化工具。

在信息化工具的設(shè)計上，本研究開創(chuàng)性地將手術(shù)安全核對表植入手術(shù)麻醉監(jiān)測信息平臺，以電腦核對取代手工核對，不僅明確了麻醉醫(yī)生作為手術(shù)團(tuán)隊(duì)執(zhí)行核對表的協(xié)調(diào)員責(zé)任，而且信息系統(tǒng)在記錄每臺手術(shù)麻醉全過程的同時，也真實(shí)地記錄了麻醉實(shí)施前、切開皮膚前和患者離室前3個手術(shù)安全核查時段的實(shí)際核對時間和各個核對項(xiàng)目的完成情況，并且統(tǒng)計其完成率，反饋執(zhí)行情況，使之具備規(guī)范操作流程、執(zhí)行與管理融合的工具功能。

手術(shù)安全核對管理軟件的上線應(yīng)用，解決了以往手術(shù)室因封閉操作導(dǎo)致執(zhí)行情況無法監(jiān)測的管理難點(diǎn)，打破了WHO推薦的由手術(shù)室巡回護(hù)士作為手術(shù)安全核對表引領(lǐng)落實(shí)的常規(guī)，開創(chuàng)了符合中國臨床工作實(shí)際的執(zhí)行路徑，使手術(shù)安全核對表在中國的執(zhí)行和管理水平得到進(jìn)一步提升[6]。

1.2 整合管理，服務(wù)臨床

改進(jìn)醫(yī)療不良事件報告信息系統(tǒng)是體現(xiàn)整合管理、服務(wù)臨床這一設(shè)計思想的范例。目的是方便臨床填報，深入根因分析，反饋改進(jìn)措施，分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提升患者安全水平。

總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床和管理的需要，在這一報告系統(tǒng)的改進(jìn)設(shè)計上，采取的方案是整合系統(tǒng)、單一入口、智能填報，規(guī)范事件的分級分類，建立集臨床和管理為一體的綜合報告系統(tǒng)。

以往，醫(yī)療、護(hù)理、器械、藥品、輸血、行政后勤等部門各有報告途徑和各自不同表格。改版的報告系統(tǒng)將所有報告入徑統(tǒng)一整合為醫(yī)務(wù)部單一的報告系統(tǒng)，之后，系統(tǒng)將事件分送到多個相關(guān)領(lǐng)域。首先，需填報的患者信息和臨床單元與醫(yī)院病歷系統(tǒng)對接，只要填寫患者的病歷號，患者的個人醫(yī)療信息和填報部門則自動輸入表單；接著，按表單上列舉的各個分類事項(xiàng)勾選，信息系統(tǒng)自動展現(xiàn)相應(yīng)類別的表單。填表內(nèi)容大部分項(xiàng)目通過勾選即可完成，減少了填報人員的文字輸入壓力和錯填發(fā)生幾率，提高了臨床人員填報的依從性。填報完成后，由醫(yī)務(wù)處專門人員轉(zhuǎn)發(fā)至相關(guān)部門協(xié)調(diào)督辦，并及時向臨床一線反饋意見，做出臨床和管理兩方面的工作改進(jìn)。

在規(guī)范事件分級分類方面，根據(jù)國際國內(nèi)頒布的不良事件分級分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，總結(jié)以往報告的不良事件并征求臨床一線醫(yī)護(hù)人員的意見，改版的報告事項(xiàng)增加了事件6個方面的分類和嚴(yán)重程度的4個分級，以及差錯主要原因等選項(xiàng)，由臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行勾選。比如，藥物差錯方面，將過去2年的相關(guān)研究成果，即5個方面39項(xiàng)問題列入事件原因備選，既方便臨床填報，利于統(tǒng)計分析，又建立起臨床藥物不良事件發(fā)生的預(yù)警平臺，從醫(yī)院全局和局部，能夠及時采取措施，避免類似事件的再發(fā)生[8]。

該系統(tǒng)還建立了多維度的管理統(tǒng)計功能?？梢詮尼t(yī)院、科室、年月、分類、分級、已辦、未辦理等多角度，進(jìn)行不良事件報告的分析反饋、追蹤查詢、統(tǒng)計管理，形成臨床科室自我學(xué)習(xí)和醫(yī)政部門管理相結(jié)合的可持續(xù)改進(jìn)的安全管理模式，成為預(yù)警和防范醫(yī)療不良事件發(fā)生、降低醫(yī)療風(fēng)險、提升患者安全水平的科學(xué)管理工具。

1.3 圍術(shù)期安全管理流程無縫鏈接

這一項(xiàng)目最重要的任務(wù)是圍術(shù)期患者手術(shù)風(fēng)險評估和分級干預(yù)管理，并通過信息化實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期患者手術(shù)安全的全程管理且無縫鏈接，包括創(chuàng)新性的2個手術(shù)風(fēng)險管理方案和手術(shù)并發(fā)癥指標(biāo)監(jiān)測系統(tǒng)。2個管理方案：一是患者術(shù)前的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險評估分級管理方案；二是根據(jù)這一管理方案，圍術(shù)期全程針對性干預(yù)的醫(yī)護(hù)協(xié)作的執(zhí)行方案。它們產(chǎn)生于4所醫(yī)院10個類別的手術(shù)科室共8萬余例手術(shù)患者的數(shù)據(jù)。圍繞患者手術(shù)高發(fā)并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)過統(tǒng)計分析，列出具有統(tǒng)計學(xué)意義的若干項(xiàng)手術(shù)風(fēng)險影響因素。據(jù)此，將手術(shù)風(fēng)險分為高危、中危、低危3級，形成針對性的普遍干預(yù)手術(shù)感染，專項(xiàng)干預(yù)血栓、泌尿系感染、產(chǎn)后大出血，重點(diǎn)干預(yù)手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的全圍術(shù)期預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的干預(yù)方案。干預(yù)措施包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后醫(yī)生護(hù)士各自不同且密切協(xié)作的全圍術(shù)期干預(yù)措施[9]。經(jīng)過半年時間、4萬例手術(shù)患者的臨床驗(yàn)證，該干預(yù)方案可以有效降低住院患者手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。

信息系統(tǒng)承擔(dān)著將科研成果轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用的重要任務(wù)。在其應(yīng)用于臨床的設(shè)計上，整個管理方案以核對表的形式出現(xiàn)，體現(xiàn)簡便、省時、易操作的特點(diǎn)；植入醫(yī)院醫(yī)護(hù)各自的HIS系統(tǒng)，通過信息化手段在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后分時段自動展現(xiàn)患者手術(shù)風(fēng)險評估等級和應(yīng)干預(yù)的事項(xiàng)，提醒醫(yī)生護(hù)士核對且不要遺漏干預(yù)環(huán)節(jié)；通過信息攔截手段、表格不可事后補(bǔ)填等，保障規(guī)范執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)了臨床實(shí)施該系統(tǒng)方案的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

管理上，通過信息系統(tǒng)，創(chuàng)新性地形成5個層面的監(jiān)測銜接（圖1），實(shí)現(xiàn)逐級反饋、自我學(xué)習(xí)和可持續(xù)發(fā)展。

責(zé)任醫(yī)生/護(hù)士-主刀醫(yī)生-科主任/護(hù)士長-醫(yī)務(wù)處-主管院長，5環(huán)相扣，無縫鏈接，在信息平臺上構(gòu)成醫(yī)護(hù)管理一體化的工作團(tuán)隊(duì)，推動圍術(shù)期患者安全的可持續(xù)發(fā)展。

這一管理監(jiān)測系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)上可以統(tǒng)計臨床一線醫(yī)護(hù)人員圍術(shù)期患者手術(shù)風(fēng)險評估及干預(yù)措施的執(zhí)行情況，包括主刀醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)干預(yù)患者數(shù)、干預(yù)數(shù)、未干預(yù)數(shù)、干預(yù)率和手術(shù)并發(fā)癥；科主任、醫(yī)務(wù)處長、主管院領(lǐng)導(dǎo)可實(shí)時監(jiān)測本科室或全院的上述手術(shù)安全情況；產(chǎn)出手術(shù)安全情況的月報（程序設(shè)定各個科室具有相對獨(dú)立性）、季報和年報（醫(yī)院）。每個科室和主刀醫(yī)生都可以隨時查看自己的患者安全管理數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析結(jié)果，形成干預(yù)管理和自我學(xué)習(xí)及改進(jìn)的良性循環(huán)。

圖1 手術(shù)安全運(yùn)行機(jī)制的“5環(huán)鏈接”管理模式

通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)手術(shù)安全管理的全程監(jiān)控，使之成為手術(shù)安全不斷改進(jìn)的依據(jù)，有效地提升了臨床醫(yī)護(hù)人員和管理部門不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和安全管理水平的能力，降低手術(shù)并發(fā)癥，保障患者手術(shù)安全。

2 體會和討論

信息系統(tǒng)建設(shè)可以使管理的研究成果轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用，從而發(fā)揮保障患者安全的重要作用。然而，必須看到，工具并不是萬能的。管理方案要得到真實(shí)執(zhí)行和最終落實(shí)的決定因素是人，是管理人員和臨床人員在認(rèn)識上是否達(dá)成共識，以及達(dá)成共識的程度。

2.1 臨床要認(rèn)同

提高臨床人員對管理方案的認(rèn)識和執(zhí)行意愿是首先要解決的問題。因此，管理科研的全程，必須要有臨床一線人員的意見征詢和廣泛參與，使得管理研究成果對于臨床醫(yī)生護(hù)士而言，既是該成果的執(zhí)行者也是其擁有者。再者，要全員培訓(xùn)，不留空白。在項(xiàng)目的信息系統(tǒng)執(zhí)行前，每個科室無論是科主任、護(hù)士長、住院醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、主刀醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生，還是醫(yī)務(wù)管理部門的全體成員和主管院領(lǐng)導(dǎo)，全部需要參加培訓(xùn)。培訓(xùn)采取專項(xiàng)多次、分層分級、階段加強(qiáng)的方法。在執(zhí)行過程中，根據(jù)出現(xiàn)的問題，不定期地組織相關(guān)人員進(jìn)行反饋培訓(xùn)和針對性講評，不斷強(qiáng)化手術(shù)安全風(fēng)險干預(yù)管理方案的執(zhí)行意識，保證執(zhí)行力的穩(wěn)定，提升安全文化水平。

北京協(xié)和醫(yī)院曾就手術(shù)安全管理“逐級知曉”信息系統(tǒng)的執(zhí)行意愿進(jìn)行11個手術(shù)科室以及參加培訓(xùn)的152位主刀醫(yī)生的問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，主刀醫(yī)生中，就是否應(yīng)該通過信息系統(tǒng)于術(shù)前知曉患者安全措施的落實(shí)情況，66.4%認(rèn)為非常必要，27.0%認(rèn)為有必要，累計93.4%；科室主任每月知曉本科室手術(shù)安全干預(yù)執(zhí)行和并發(fā)癥匯總信息方面，認(rèn)為非常必要的占60.5%，認(rèn)為有必要的占34.9%，累計95.4%；醫(yī)務(wù)處是否應(yīng)按月反饋匯總信息方面，認(rèn)為非常必要的占58.6%，認(rèn)為有必要的占34.2%，累計94.7%；對于主管院長是否應(yīng)按季度知曉匯總信息，認(rèn)為非常必要的占57.2%，認(rèn)為有必要的占37.5%，累計94.7%。上述結(jié)果表明，在平時的工作實(shí)踐中，醫(yī)生已經(jīng)意識到手術(shù)安全管理的重要性。

2.2 領(lǐng)導(dǎo)是關(guān)鍵

在管理的落實(shí)上，領(lǐng)導(dǎo)是關(guān)鍵。沒有各級領(lǐng)導(dǎo)的引領(lǐng)和推動，任何管理措施不可能落實(shí)和可持續(xù)發(fā)展。這項(xiàng)管理科研成果，不僅需要臨床醫(yī)生護(hù)士的認(rèn)可和執(zhí)行，更是離不開醫(yī)院、科室、病房的領(lǐng)導(dǎo)和管理者的支持和推動。因?yàn)檫@項(xiàng)任務(wù)畢竟是常規(guī)臨床工作之外“要求”完成的科研任務(wù)，其涉及面覆蓋大部分手術(shù)科室，參與人員為全體住院醫(yī)師和護(hù)士，內(nèi)容為圍術(shù)期全程干預(yù)，組織難度大，沒有領(lǐng)導(dǎo)層面的決心和堅(jiān)持，完成此項(xiàng)目不可想象。

因此，在后續(xù)的日常管理上，同樣要依賴領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注和檢查反饋，應(yīng)納入常規(guī)醫(yī)療安全的考核議程，以實(shí)現(xiàn)患者安全保障和醫(yī)院安全文化的不斷提升。

2.3 管理要激勵

激勵臨床執(zhí)行的措施尤其不能忽視。管理的激勵措施，不僅是定期反饋干預(yù)方案的執(zhí)行情況，還要有獎勵和表揚(yáng)，使改進(jìn)得到認(rèn)可，鼓勵個人，調(diào)動群體積極性。管理人員深入臨床，聽取意見，是尊重醫(yī)護(hù)人員的創(chuàng)造、提高他們的參與熱情和改進(jìn)管理工作的必要方法。

成功在于堅(jiān)持。信息系統(tǒng)的創(chuàng)新給予醫(yī)院提升患者安全管理的能力和工具，真正落實(shí)依靠領(lǐng)導(dǎo)推動和臨床意愿。《Patient Safety 2030》中提到，“愿我們可以共同制定出更加明確的、可獲得的減少患者傷害的工具，以及一些真正支持促進(jìn)和維持全球患者安全運(yùn)動的原理。當(dāng)我們把注意力轉(zhuǎn)移到下一個15年的患者安全事業(yè)時，讓我們始終謹(jǐn)記我們的責(zé)任所在”。在患者安全管理的系統(tǒng)建設(shè)上需要我們腳踏實(shí)地和持之以恒的努力。

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Innovating information construction to improve patient safety management capabilities /

YU Xiaochu, WU Shizheng, HAN Wei, BU Jingyi, ZHANG Xu, YANG Ying, ZHANG Zhanjie, XUE Fang// Chinese Hospitals. -2017,21(10):40-42

surgery anesthesia, patients safety management, information system, perioperative period

The support of informatization and its coverage is indispensable for the improvement of modern management ability. A research program, which regarding to the construction of perioperative patients’ safety management system and lasted for three years, was initiated by Peking Union Medical College Hospital and other four domestic large-scale hospitals as well as professional statistics team were also involved. The innovative results of this research program was further developed and transformed to guide the construction of the information system, which was applied in clinical practice in the program hospitals. The information system, which combines clinical practice and patients’ safety management as a whole, is characterized by its integrated functions of management, monitoring and feedback and the implementation of this information system has brought tremendous convenience in daily management of patients’ safety in clinical practice. All of these aspects promote the sustainable development of construction of modern anesthesia surgery safety management system.

2017-08-14](責(zé)任編輯 鮑文琦)

國家公益性行業(yè)科研專項(xiàng)“現(xiàn)代手術(shù)麻醉安全管理體系建設(shè)與推廣”（201402017）

于曉初：北京協(xié)和醫(yī)院原副院長、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、教授

E-mail：yuxch@pumch.cn