■ 王 方 方鵬騫 徐慧娟

某三甲醫(yī)院醫(yī)保基金拒付原因分析與對(duì)策

■ 王 方①中國人民解放軍武漢總醫(yī)院，430070 湖北省武漢市武珞路627號(hào)方鵬騫②華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，430030 湖北省武漢市口區(qū)航空路13號(hào)徐慧娟①

醫(yī)保拒付 醫(yī)院管理 智能審核 醫(yī)療保險(xiǎn)

目的：分析醫(yī)保拒付原因，并提出合理化建議，為定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)管理提供參考依據(jù)。方法：分析武漢市某三甲醫(yī)院2015年醫(yī)保拒付情況，進(jìn)行分類匯總，采取前后對(duì)照研究，分析干預(yù)前后醫(yī)保拒付金額的變化。結(jié)果：干預(yù)前，醫(yī)保拒付金額211185元，拒付率1.69%。通過一系列干預(yù)措施，醫(yī)保拒付得到有效控制，并逐步下降，拒付金額最低下降至20637元，拒付率最低下降至0.16%，下降率為90.23%。結(jié)論：醫(yī)保拒付管理是一項(xiàng)連續(xù)性、不間斷的工作，貫徹落實(shí)醫(yī)保政策、嚴(yán)格病案書寫制度可以逐步穩(wěn)定地規(guī)范醫(yī)院管理，降低醫(yī)保拒付，模擬智能審核程序則是一種有效的管理工具，是有效降低醫(yī)保拒付的直接手段。

Author's address：Wuhan General Hospital Of PLA, No.627, Wuluo Road, Wuhan, 430070, Hubei Province, PRC

醫(yī)保拒付是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療信息和費(fèi)用時(shí)，依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的相關(guān)規(guī)定，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各種醫(yī)療違規(guī)收費(fèi)、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，在基金撥付時(shí)不予支付[1]。醫(yī)保拒付不僅給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)上的損失，而且更直接地體現(xiàn)了醫(yī)院管理水平[2]，也給患者正常就醫(yī)帶來了麻煩，有時(shí)甚至成為醫(yī)、患、保三方產(chǎn)生矛盾和糾紛的導(dǎo)火索[3]，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作產(chǎn)生了巨大壓力。

2015年，為了減少醫(yī)療服務(wù)供方和需方產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的可能性，防患于未然[4]，確保醫(yī)?；鸢踩行У氖褂?，武漢市醫(yī)保中心統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，使監(jiān)管透明化，采用智能審核系統(tǒng)替代人工抽查對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理與審核。按照其審核規(guī)則和要求，每位醫(yī)保患者的就醫(yī)信息和收費(fèi)明細(xì)必須時(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保中心，為有效規(guī)避醫(yī)保拒付的發(fā)生，醫(yī)院采取一系列措施應(yīng)對(duì)這一形式，使醫(yī)院醫(yī)保管理逐步趨于智能化、精細(xì)化和規(guī)范化。

1 資料與方法

對(duì)武漢市某三甲醫(yī)院2015年1～12月份武漢醫(yī)保拒付項(xiàng)目2965條進(jìn)行分類整理。通過對(duì)醫(yī)保拒付類型、拒付原因進(jìn)行分類匯總，采取自身前后對(duì)照研究，分析通過貫徹落實(shí)醫(yī)保政策、嚴(yán)格病案書寫制度、開發(fā)模擬智能審核程序等一些列干預(yù)措施前后醫(yī)保拒付金額和拒付率的變化。

建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 23進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用描述性分析、χ2檢驗(yàn)對(duì)干預(yù)前后進(jìn)行比較分析。

2 干預(yù)實(shí)施前醫(yī)保拒付情況

2.1 醫(yī)保拒付主要類型

拒付類型主要分為違反項(xiàng)目匹配、違反階梯用藥、超限定用藥、超量用藥、超限定頻次、超限定價(jià)格、重復(fù)收費(fèi)7類。2015年1月份醫(yī)保應(yīng)付金額12496710元，拒付金額211185元，拒付率1.69%。其中超限定用藥拒付金額172560元，拒付占比81.71%，是醫(yī)保拒付率高的絕對(duì)癥因。詳見表1。

2.2 醫(yī)保拒付原因分析

根據(jù)2015年1月份醫(yī)保智能審核拒付明細(xì)表，通過查看涉及病案376份，發(fā)現(xiàn)拒付原因多樣，其中出院診斷填寫不全導(dǎo)致拒付金額最多，為84875元，占比40.19%。其次是不熟悉醫(yī)保政策和智能審核規(guī)則70958元，占比33.6%。用藥依據(jù)記錄不詳19894元，占比9.42%。病情記錄不詳16008元，占比7.58%。檢查化驗(yàn)未歸檔11087元，占比5.25%。計(jì)價(jià)不規(guī)范5913元，占比2.8%。用藥超時(shí)1352元，占比0.64%。系統(tǒng)問題1077元，占比0.51%。詳見圖1。

3 干預(yù)實(shí)施內(nèi)容

2015年2月初，針對(duì)不同拒付原因，分別采取相應(yīng)措施分段進(jìn)行干預(yù)。

3.1 貫徹落實(shí)醫(yī)保政策

針對(duì)不熟悉醫(yī)保政策和智能審核規(guī)則，采取以下措施使醫(yī)保政策得以貫徹落實(shí)。①設(shè)立醫(yī)保專欄。及時(shí)公布并更新醫(yī)保政策法規(guī)，供臨床醫(yī)務(wù)人員查看。②開啟科主任直通車。醫(yī)保部門派專人與臨床科室主任聯(lián)絡(luò)，醫(yī)保政策有重要調(diào)整時(shí)，要及時(shí)與科主任溝通，引起科室重視。③落實(shí)醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度。簽署醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員責(zé)任書，每個(gè)科室分別指定一名醫(yī)生和護(hù)士擔(dān)任各自科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，明確分工，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保政策和相關(guān)問題上傳下達(dá)。醫(yī)保部門定期組織召開醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員會(huì)議，并建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)微信群，督促聯(lián)絡(luò)員務(wù)必將政策法規(guī)及時(shí)傳達(dá)給本科室醫(yī)務(wù)人員，收集科室反饋意見和建議。

3.2 嚴(yán)格病案書寫制度

診斷填寫、用藥依據(jù)、病情記錄及檢查化驗(yàn)報(bào)告歸檔是病案質(zhì)量的重要體現(xiàn)，采取以下措施使病案書寫制度嚴(yán)格執(zhí)行。①加強(qiáng)病案審核。要求醫(yī)務(wù)人員必須按規(guī)定書寫病案，詳細(xì)記錄臨床用藥、檢查、治療及診斷等。出院核算人員必須仔細(xì)核對(duì)費(fèi)用明細(xì)，要保證收費(fèi)記錄與病案醫(yī)囑一致[5]。②建立醫(yī)保違規(guī)病案會(huì)審制度。組織醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、內(nèi)外科醫(yī)療工作人員對(duì)當(dāng)月違規(guī)病案進(jìn)行會(huì)審，分析問題，查找原因，并拿出整改措施，次月作為重點(diǎn)對(duì)象進(jìn)行復(fù)查，對(duì)仍未整改的科室進(jìn)行處罰，同時(shí)定期組織人員對(duì)在院醫(yī)?；颊呔歪t(yī)情況進(jìn)行抽查 。

表1 醫(yī)院2015年1月醫(yī)保拒付類型占比

圖1 醫(yī)保拒付原因魚骨圖

3.3 開發(fā)模擬智能審核程序

新審核模式的上線，意味著醫(yī)院通過傳統(tǒng)的粗放式管理控制手段和人工抽查審核醫(yī)療費(fèi)用方式，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代化醫(yī)院精細(xì)化管理需求[6]。針對(duì)審核新規(guī)，開發(fā)具有醫(yī)院特色的模擬智能審核程序，3月底進(jìn)入試點(diǎn)運(yùn)行，6月份正式上線使用，同時(shí)展開相關(guān)培訓(xùn)。該程序的運(yùn)行模式是將醫(yī)院與醫(yī)保中心對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)藥品編碼目錄、診療服務(wù)編碼目錄、疾病診斷編碼目錄等寫入程序，與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，通過對(duì)上傳給醫(yī)保中心的單據(jù)進(jìn)行預(yù)先審核，實(shí)時(shí)、自動(dòng)地篩查和分揀違規(guī)單據(jù)，實(shí)時(shí)向醫(yī)院提示違規(guī)信息，以及提供與醫(yī)保政策相一致的審核規(guī)則管理，并與其同步更新、持續(xù)完善。即讓醫(yī)務(wù)人員在保存醫(yī)囑和計(jì)價(jià)時(shí)給予相應(yīng)提示。若出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，系統(tǒng)會(huì)以對(duì)話框的形式提示醫(yī)務(wù)人員該項(xiàng)目違反哪一條審核規(guī)則，并提醒返回修改或強(qiáng)制保存，特別是針對(duì)超限定用藥，系統(tǒng)會(huì)提示限定條件，同時(shí)提醒醫(yī)生填寫相應(yīng)出院診斷。對(duì)于強(qiáng)制保存操作，系統(tǒng)會(huì)作出跟蹤記錄，要求填寫強(qiáng)制保存原因，以便醫(yī)保管理人員查看反饋。

4 干預(yù)實(shí)施效果

干預(yù)實(shí)施之前，醫(yī)保拒付率為1.69%，從2月份貫徹落實(shí)醫(yī)保政策和嚴(yán)格病案書寫制度開始實(shí)施之后，醫(yī)保拒付率逐漸下降。6月份模擬智能審核程序正式上線使用后，醫(yī)保拒付率大幅下降，直接下降至0.5%以下，隨后繼續(xù)逐步下降，醫(yī)保拒付率最低下降至0.16%（11月份），拒付金額最低下降至20637元，較1月份下降90.23%。其中超限定用藥拒付情況得到明顯改善，拒付率最低下降至0.11%（10月份），拒付金額最低下降至10848元，較1月份下降93.71%，拒付金額大幅下降，干預(yù)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。

5 討論

醫(yī)保拒付是醫(yī)院醫(yī)保管理中的突出問題，也是醫(yī)保管理水平的重要體現(xiàn)[7]，而醫(yī)保拒付管理是一項(xiàng)連續(xù)性、不間斷的工作，需要多方面措施不斷完善，以減少醫(yī)保拒付，提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平。

表2 醫(yī)院2015年各月份醫(yī)保拒付情況

5.1 落實(shí)醫(yī)保政策是做好醫(yī)院醫(yī)保管理的根本要素

醫(yī)保政策專業(yè)性較強(qiáng)，不同醫(yī)保險(xiǎn)種各不相同，政策的多樣性和操作流程的復(fù)雜性給醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策的了解和掌握造成了一定的困難。另一方面醫(yī)保工作涉及醫(yī)保管理部門、臨床科室、職能科室（物價(jià)、耗材、藥品、材料、信息等）多部門多方面工作，內(nèi)容繁雜，難度較大，只有建立與完善科學(xué)的醫(yī)保管理制度，將較為繁雜的醫(yī)保政策通過設(shè)立醫(yī)保專欄、開啟科主任直通車[8]、落實(shí)醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度等方式層層落實(shí)，深入貫徹到每個(gè)醫(yī)務(wù)人員之中，才能大力提升醫(yī)保管理成效，持續(xù)降低醫(yī)保拒付率。相關(guān)文獻(xiàn)研究中提到護(hù)士長是醫(yī)保管理中的一個(gè)重要因素，不可否認(rèn)，護(hù)理工作是貫穿患者整個(gè)住院期間的樞紐，對(duì)正確執(zhí)行醫(yī)保政策、監(jiān)控醫(yī)保指標(biāo)、規(guī)避醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[9]。然而護(hù)理工作只是醫(yī)保管理工作的一方面，護(hù)士長也不能身兼數(shù)職，本研究直接通過醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度，分別確立1名醫(yī)生和1名護(hù)士協(xié)調(diào)處理各自科室醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，取得了明顯的效果。

5.2 嚴(yán)格病案書寫是規(guī)范醫(yī)療行為的重要舉措

病案作為記錄患者住院期間疾病表現(xiàn)和診療情況的原始檔案，能夠有效地將各種疾病分類，將患者存在的并發(fā)癥進(jìn)行列舉，將患者的各項(xiàng)信息進(jìn)行明確記錄，是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)的重要憑證[10]。病案記錄包括診斷填寫、病情記錄、用藥依據(jù)、檢驗(yàn)報(bào)告歸檔等，貫穿了整個(gè)醫(yī)療行為，直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平,是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分,也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的重要依據(jù)[11]。客觀、真實(shí)、全面、完整及規(guī)范地書寫病案,嚴(yán)格控制病案內(nèi)涵質(zhì)量是減少醫(yī)保拒付、保證患者及醫(yī)院合法權(quán)益的有效途徑[12]。通過嚴(yán)格對(duì)醫(yī)保病案的審核，大大降低了因病案記錄不規(guī)范造成的醫(yī)保拒付，同時(shí)也促進(jìn)了醫(yī)院病案規(guī)范化管理。

5.3 模擬智能審核程序是降低醫(yī)保拒付的直接利器

隨著醫(yī)保政策在醫(yī)院運(yùn)行中所起的作用越來越大，逐漸成為規(guī)范醫(yī)院制度及醫(yī)生診療行為的一個(gè)重要關(guān)卡[3]。醫(yī)保監(jiān)管方式進(jìn)入全口徑審核、全方位監(jiān)管時(shí)代。醫(yī)保信息系統(tǒng)作為醫(yī)院醫(yī)保管理的中樞系統(tǒng)，需高質(zhì)量完成醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)，為醫(yī)院管理者提供科學(xué)的管理依據(jù)。信息化同時(shí)也是醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的必由之路[13]，而模擬智能審核程序正是一種有效的管理工具，通過實(shí)時(shí)監(jiān)管醫(yī)療行為達(dá)到規(guī)范管理的目的，是降低醫(yī)保拒付的直接手段。

降低醫(yī)保拒付的宗旨即將“事后處罰”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆虑肮芾怼?。通過醫(yī)保管理部門、臨床科室、各職能科室通力合作，多項(xiàng)舉措共同實(shí)施開展，才能切實(shí)做好醫(yī)保拒付工作，更好地規(guī)范醫(yī)院管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資金的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，保障醫(yī)療資源的合理充分使用，為醫(yī)院在醫(yī)改形勢(shì)下順利開展醫(yī)療保險(xiǎn)工作、提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力奠定了良好的基礎(chǔ)。

[1] 彭玲,王昌明,陶秀萍,等.醫(yī)院醫(yī)保拒付管理存在的問題及對(duì)策[J].中國醫(yī)院,2013,17(10):64-66.

[2] 郝鑫菊,羅艷,劉京偉,等.醫(yī)院2011-2013年醫(yī)療保險(xiǎn)門診拒付原因分析與對(duì)策[J].中國醫(yī)藥,2015,10(4):577-579.

[3] 段婷,高廣穎.關(guān)于醫(yī)院被拒付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的原因及對(duì)策探討:以北京市某三甲醫(yī)院為研究案例[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32(6):69-72.

[4] 武建康,白繼庚,胡先明,等.醫(yī)療保險(xiǎn)誠信的構(gòu)建策略[J].中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2013,30(1):3-5.

[5] 苑記清,范書南,魏楠,等.降低醫(yī)療保險(xiǎn)拒付率[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(2):77-83.

[6] 程蘇華.智能審核系統(tǒng)在門診費(fèi)用管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇,2016,22(3):19-21.

[7] 高勝霞,童雪君,魏丹丹.揚(yáng)州市某三甲醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用拒付問題淺議[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2016,27(1):122-123.

[8] 李中凱,姚曉葉,潘雯,等.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問題及對(duì)策[J].中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2015,32(2):93-95.

[9] 胡慶華,胡罡.淺析護(hù)士長在醫(yī)保工作中的管理作用[J].醫(yī)療裝備,2014(10):76-77.

[10] 何紅.醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險(xiǎn)工作的關(guān)系研究[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2013,10(7):76-77.

[11] 顧躍靜,郭娜.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)病案監(jiān)控的探討[J].中國病案,2010,11(3):16-17.

[12] 丁雄,吳風(fēng)富,宋瑩,等.品管圈與戴明環(huán)在醫(yī)保病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2015,13(4):72-74.

[13] 辜永紅,馮海歡.成都市某三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目審核扣款分析與管理對(duì)策[J].華西醫(yī)學(xué),2015,30(6):1167-1170.

Causes and countermeasures on medical insurance fund refusing to pay in a toptertiary hospital /

WANG Fang, FANG Pengqian, XU Huijuan// Chinese Hospitals. -2017,21(10):63-65

medical insurance fund refuse to pay, hospital management, medical insurance

Objectives:To analyze the reasons of medical insurance funds refuse to pay and put forward reasonable suggestions and to provide reference for strengthening the management of medical insurance contracted hospital.Methods:Materials of health insurance withhold payment from 2015 were collected in a top tertiary hospital. Dates were classi fi ed and changes before and after intervention were comparatively analyzed. Results:Before the intervention, the amount of health insurance withhold payment is ￥211185, the rejection rate is 1.69%. Through a series of measures, the amount of withhold payment have been gradually decline. The minimum amount of health insurance withhold payment is ￥20637 and the lowest rejection rate is 0.16%, decreased is 90.23%. Conclusions: The management of health insurance withhold payment is a continuous work. Strict implementing medical insurance policy and medical record writing can gradually standardize hospital management and decrease the amount of withhold payment. Simulative computer audit program is a kind of e ff ective tool to direct reduce the health insurance withhold payment.

2017-05-31](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(基于利益均衡和制度整合的我國全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)建和制度安排研究)(71333005)

徐慧娟：中國人民解放軍武漢總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部助理員

E-mail：350289108@qq.com