龐新利 董少紅 陳瑞綿 李江華 羅林杰 陳科奇 劉華東 李軍 林峰

深圳市25家公立醫(yī)院急性ST段抬高型心肌梗死救治基線調查

龐新利 董少紅 陳瑞綿 李江華 羅林杰 陳科奇 劉華東 李軍 林峰

目的 初步了解深圳市公立醫(yī)院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的救治現(xiàn)狀。方法 在深圳市公立醫(yī)院管理中心行政指令下，由深圳市人民醫(yī)院胸痛救治質量管理與控制中心（以下簡稱“深圳市胸痛質控中心”）牽頭，選取深圳市25家公立醫(yī)院［包括15家具備經皮冠狀動脈介入治療（PCI）醫(yī)院和10家非PCI醫(yī)院］，進行胸痛救治醫(yī)院綜合條件和2015年10-12月STEMI患者救治情況的基線調查。結果 總計納入深圳市25家公立醫(yī)院2015年10-12月383 例STEMI 患者，其中15家PCI醫(yī)院組324 例，10家非PCI醫(yī)院組 59 例。PCI醫(yī)院根據(jù)心內科開放床位數(shù)均配備了相應數(shù)量心內科?？漆t(yī)師并設立有冠心病重癥監(jiān)護室（CCU）。PCI醫(yī)院組工作≥3年心內科?？漆t(yī)師人數(shù)［（18±6）人比（6±2）人,P＜0.001］，心內科床位數(shù)［（62±8）張比（25±3）張，P＜0.001］，CCU/心臟重癥專用床位數(shù)［（6±4） 張比（3±1）張，P=0.008］均顯著高于非PCI醫(yī)院組，差異均有統(tǒng)計學意義。兩組醫(yī)院均具備床旁完成18導聯(lián)心電圖（ECG）能力，首份ECG完成時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.052）。PCI醫(yī)院在快速檢測肌鈣蛋白、D-二聚體（100.0%比30.0%，P=0.001），肌鈣蛋白檢測完成時間［（25.0±4.2）min比（58.0±2.8）min，P=0.002］均明顯優(yōu)越于非PCI醫(yī)院組。而在建立ECG遠程傳輸信息平臺方面，非PCI醫(yī)院組優(yōu)于PCI醫(yī)院組（80.0%比20.0%，P=0.005）。PCI醫(yī)院組建立完善的急性冠狀動脈綜合征（ACS）救治流程圖（100.0%比80.0%，P=0.042），具備安裝臨時起搏器能力醫(yī)院比例（100.0%比10.0%，P=0.002），配備安裝主動脈內球囊反搏（IABP）能力的醫(yī)院比例（80.0%比0，P=0.001）均優(yōu)于非PCI醫(yī)院組，差異均有統(tǒng)計學意義。PCI醫(yī)院組STEMI患者到達醫(yī)院至球囊開通最短時間為25 min，最長時間為720 min，平均時長為320.3 min；首次醫(yī)療接觸至球囊開通最短時間為25 min，最長時間為856 min，平均時長為380.2 min；到達醫(yī)院至溶栓開始（D-to-N）最短時間為70 min，最長時間為756 min。而非PCI醫(yī)院組D-to-N最短時間20 min，最長350 min。因溶栓總病例數(shù)僅有8例，數(shù)量過少，未進行統(tǒng)計學分析。結論 非PCI醫(yī)院在醫(yī)院綜合條件和胸痛救治水平較PCI醫(yī)院差距大。

心肌梗死；基線調查；經皮冠狀動脈介入治療

深圳作為一座著名的移民城市，在作為改革開放前沿陣地的30年后，人口數(shù)量不斷增加，人口結構亦發(fā)生變化，其中，老齡人口比例呈遞增態(tài)勢。從深圳市近5年統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，深圳市每年發(fā)生包括急性心肌梗死（AMI）在內的心血管急癥患者共3萬余例，其中僅有不足10%患者能夠得到及時救治[1]。本研究通過了解深圳市公立醫(yī)院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的救治現(xiàn)狀，擬進一步規(guī)范深圳市胸痛救治流程，為改進深圳市經皮冠狀動脈介入治療（PCI）醫(yī)院、非PCI醫(yī)院分級標準及STEMI救治質控標準提供有意義的證據(jù)，提高深圳市胸痛救治整體水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入深圳市衛(wèi)計委和深圳市醫(yī)管中心登記備案的25家公立醫(yī)院，其中包括15家具備PCI醫(yī)院和10家非PCI醫(yī)院。2015年10～12月在25家公立醫(yī)院診治的STEMI患者為研究對象。

1.2 研究方法

在深圳市公立醫(yī)院管理中心行政指令下，由深圳市人民醫(yī)院胸痛救治質量管理與控制中心（以下簡稱“深圳市胸痛質控中心”）牽頭，制訂 “深圳市公立醫(yī)院胸痛救治綜合條件評估表”“2015年10～12月深圳市PCI醫(yī)院、非PCI醫(yī)院STEMI救治時間登記表”。25家公立醫(yī)院由院長和（或）心內科主任安排專人填報上述基線調查表?；€調查主要包括四大要素：（1）人員資料及專科救治條件；（2）胸痛診斷及鑒別診斷的基本條件；（3）對STEMI患者能在黃金救治時間點實施救治能力的評估；（4）主要時間節(jié)點數(shù)據(jù)填報能力的評估。所有數(shù)據(jù)上傳深圳市胸痛質控中心匯總。

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組醫(yī)院患者基線資料情況比較

15家PCI醫(yī)院組324 例，其中男288例，年齡32.0～92.0（63.0±6.8）歲；10 家非 PCI醫(yī)院組 59 例，其中男50例，年齡28.0～86.0（61.2±7.7）歲。兩組醫(yī)院患者性別、年齡、發(fā)病至就診時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 醫(yī)院綜合條件評估情況

2.2.1 人員資質及專科救治條件比較 PCI醫(yī)院根據(jù)心內科開放床位數(shù)均配備了相應數(shù)量心內科?？漆t(yī)師并設立冠心病重癥監(jiān)護室（CCU）。PCI醫(yī)院組工作≥3年心內科?？漆t(yī)師人數(shù) ［（18±6）人比（6±2）人,P＜0.001］，心內科床位數(shù)［（62±8）張比（25±3）張，P＜0.001］，CCU/心臟重癥專用床位數(shù)［（6±4）張比（3±1）張，P=0.008］均顯著高于非PCI醫(yī)院組，差異均有統(tǒng)計學意義（表2）。

2.2.2 胸痛診斷及鑒別診斷的基本支持條件比較 兩組醫(yī)院均具備床旁完成18導聯(lián)心電圖（ECG）的能力，首份ECG完成時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.052）。PCI醫(yī)院組快速檢測肌鈣蛋白、D-二聚體檢查條件（100.0%比30.0%，P=0.001）、肌鈣蛋白檢測完成時間［（25.0±4.2）min比（58.0±2.8）min，P=0.002］均明顯優(yōu)越于非PCI醫(yī)院組。而在建立ECG遠程傳輸信息平臺方面，非PCI醫(yī)院組優(yōu)于PCI醫(yī)院組（80.0%比20.0%，P=0.005，表3）。

2.2.3 對STEMI患者能在黃金救治時間實施救治能力的評估 PCI醫(yī)院組建立完善的急性冠狀動脈綜合征（ACS）救治流程圖的比例（100.0%比80.0%，P=0.042），具備安裝臨時起搏器能力醫(yī)院比例（100.0%比10.0%，P=0.002）、配備安裝主動脈內球囊反搏（IABP）能力醫(yī)院比例（80.0%比0，P=0.001）均優(yōu)于非PCI醫(yī)院，差異均有統(tǒng)計學意義（表4）。

文獻[15]提出了換向流反應器一維數(shù)學模型的一種理論解析方法與2種不同的數(shù)值計算方法，并將這3種不同求解方法與試驗數(shù)據(jù)進行了對比，認為解析法在處理實際問題過程中更容易，更具有優(yōu)勢。

2.3 PCI醫(yī)院組救治STEMI患者關鍵時間分析

PCI醫(yī)院組STEMI患者到達醫(yī)院至球囊開通（D-to-B）最短時間為25 min，最長時間為720 min，平均時長為320.3 min；首次醫(yī)療接觸至球囊開通（F-to-B）最短時間為25 min，最長時間為856 min，平均時長為380.2 min；到達醫(yī)院大門至溶栓開始（D-to-N）最短時間為70 min，最長時間為756 min。而非PCI醫(yī)院組D-to-N最短時間20 min，最長350 min，因溶栓總病例數(shù)僅有8例，數(shù)量過少，未進行統(tǒng)計學分析。

表1 兩組醫(yī)院患者基線資料情況比較

表2 兩組醫(yī)院人員資質及?？凭戎螚l件比較（±s）

表2 兩組醫(yī)院人員資質及?？凭戎螚l件比較（±s）

注：PCI，經皮冠狀動脈介入治療；CCU，冠心病重癥監(jiān)護室

項目 PCI醫(yī)院組（15家） 非PCI醫(yī)院組（10家） P值工作≥3年心內科專科醫(yī)師人數(shù)（人） 18±6 6±2 ＜0.001心內科床位數(shù)（張） 62±8 25±3 ＜0.001 CCU/心臟重癥專用床位數(shù)（張） 6±4 3±1 0.008

表3 兩組醫(yī)院胸痛診斷及鑒別診斷的基本支持條件比較

表4 兩組醫(yī)院對STEMI患者能在黃金救治時間點實施救治能力比較［家（%）］

3 討論

3.1 中國及深圳市AMI救治現(xiàn)狀

2015年CHINA-PEACE研究[2]結果顯示，從2001年至2011年，我國AMI患者的住院人數(shù)和再住院患者中的相對比例呈持續(xù)快速上升趨勢，但AMI患者住院病死率一直維持在10%以上且10年未發(fā)生顯著變化，遠遠高于同期西方發(fā)達國家5%～6%的平均水平。說明我國AMI救治水平與發(fā)達國家的差距仍然很大，且在這10年并未取得顯著的進步。

深圳作為中國改革開放的前沿陣地，經歷30年的社會建設，城市發(fā)展日新月異。市區(qū)現(xiàn)分羅湖、福田、南山、鹽田、寶安、龍崗、光明新區(qū)、龍華新區(qū)8大區(qū)域，地域結構清晰。但從深圳市近5年統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，深圳市每年發(fā)生包括AMI在內的心血管急癥患者共3萬余例，其中僅有不到10%患者能夠得到及時救治[1]。

3. 2 深圳市胸痛救治質量管理與控制體系初始方案

在中國胸痛中心建設推動和深圳市醫(yī)療行政主管部門大力支持之下，深圳市胸痛質控中心于2015年9月制訂出以STEMI救治為核心流程，按PCI醫(yī)院和非PCI醫(yī)院分組、PCI醫(yī)院分級、全面量化評估深圳市胸痛救治質量管理與控制體系。在這套體系中，深圳市首創(chuàng)胸痛質控制中心，以常務委員會、咨詢委員會、執(zhí)行秘書組、辦公室為基本架構，同步創(chuàng)建深圳市第一批胸痛質控中心專家?guī)臁Ｖ行墓芾磙k公室設置在深圳市人民醫(yī)院胸痛中心。質控體系初始方案包括下列四方面核心內容。

（1）針對PCI醫(yī)院：將深圳市內15家PCI醫(yī)院分成四級：一級為已經通過國家胸痛中心認證的3家醫(yī)院；二級為建立長期胸痛急救綠色通道的2家市屬醫(yī)院；三級為已經建立胸痛急救綠色通道的5家區(qū)屬醫(yī)院及市中醫(yī)藥醫(yī)院；四級為具有PCI能力但起步較晚，技術力量相對薄弱的5家醫(yī)院。分級主要參考國家衛(wèi)生計生委《關于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函［2015］189號）中《急性ST段抬高型心肌梗死患者醫(yī)療救治技術方案》，同時結合深圳地區(qū)近20年來各家醫(yī)院實際能力水平。

（2）針對非PCI醫(yī)院：非PCI醫(yī)院能在患者發(fā)病后最短時間內實施有效診療行為是對非PCI醫(yī)院胸痛救治的最重要評估，具體評估指標包括：第一時間完成基本檢查和信息交流的能力，第一時間作出可能性診斷的能力，對STEMI患者能在黃金救治時間實施溶栓治療比例，保障患者安全轉運的能力。同時，非PCI醫(yī)院應作為低?；颊叩陌踩蟊緺I，是患者二級預防、追蹤隨訪的依靠單位?？紤]到深圳市非PCI醫(yī)院基礎運行狀況欠清的因素，初始方案中未制訂非PCI醫(yī)院分級質控標準。

（3）將STEMI患者從起病到完成救治的規(guī)范化流程分為6組進行質控，這6組分別為：深圳市胸痛院前急救質控組、非PCI醫(yī)院協(xié)同轉運質控組、PCI醫(yī)院介入技術質控組、深圳市胸痛數(shù)據(jù)信息管理質控組、深圳市胸痛培訓質控組、深圳市胸痛急救信息終端匯總組。各組由相應負責人和專家組成員構成，確立各組質控目標，制定各組質控核心環(huán)節(jié)，根據(jù)各組量化評分進行質控評估，最后根據(jù)質控匯總結果不斷改進各個流程。全市所有醫(yī)院在胸痛救治過程中統(tǒng)一使用深圳市胸痛救治質量管理及控制一站式登記表，以便統(tǒng)一管理和量化評估。

（4）建立胸痛救治質量管理與控制檢查制度。胸痛質控中心專家組將定期對上述6大質控組的工作進行檢查，依據(jù)量化評分表給予綜合評分。評分結果將納入深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)年終考核，作為醫(yī)院年終評比的一項重要指標，同時，考核結果將作為未來醫(yī)院、醫(yī)護人員分級的重要參考。

3.3 深圳地區(qū)25家公立醫(yī)院STEMI救治基線調查結果分析

本次基線調查以國家胸痛中心建設規(guī)范為指引[3]，集合了深圳地區(qū)近90%PCI醫(yī)院和非PCI醫(yī)院基線資料。從醫(yī)院人員資質及專科救治條件來看，PCI醫(yī)院根據(jù)心內科開放床位數(shù)均配備了相應心內科?？漆t(yī)師人數(shù)，且設立CCU以加強高危胸痛患者救治；而非PCI醫(yī)院中，50%以上為心內科?？漆t(yī)師和全科醫(yī)師共同承擔STEMI患者救治，專科醫(yī)師和救治條件不足，部分二甲醫(yī)院甚至沒有心內科?？漆t(yī)師和CCU。

從胸痛診斷及鑒別診斷的基本支持條件來看，所有醫(yī)院均具備床旁完成18導聯(lián)ECG的能力，首份ECG完成時間兩組醫(yī)院比較，差異無統(tǒng)計學意義。與PCI醫(yī)院組比較，非PCI醫(yī)院組在快速檢測肌鈣蛋白、D-二聚體檢查方面條件薄弱，與PCI醫(yī)院組存在顯著差異。值得慶賀的是在過去兩年深圳市胸痛中心建設過程中，相當一部分非PCI醫(yī)院加入了胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡，通過遠程傳輸、微信群等形式與中心醫(yī)院之間實現(xiàn)胸痛救治全程信息共享，大大提高了AMI患者救治效率。

對STEMI患者的救治能力和黃金救治時間是核心指標，本次基線調查采集STEMI患者從首次醫(yī)療接觸到血管開通的時間數(shù)據(jù)，PCI醫(yī)院組D-to-B平均時間為320.3 min，F(xiàn)-to-B平均時間為380.2 min。

3.4 根據(jù)基線調查結果對深圳市胸痛救治現(xiàn)行體系的體會

總體而言，基線調查結果表現(xiàn)為以下四個特點：（1）根據(jù)2015年深圳市胸痛質控中心發(fā)布的《深圳市STEMI救治質控評估標準》，PCI醫(yī)院院內救治效率基本與其相匹配，醫(yī)院在綜合條件評估方面尚存在差距。（2）非PCI醫(yī)院在醫(yī)院綜合條件和胸痛救治水平評估方面較PCI醫(yī)院差距大。（3）在過去的1年中，以胸痛中心為核心的區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡發(fā)展迅速，區(qū)域內PCI醫(yī)院和非PCI醫(yī)院積極執(zhí)行急性胸痛的快速診療通道，建立良好的信息共享和雙向轉診機制，通過定期的培訓、交流學習：胸痛救治水平均明顯提高。（4）所有醫(yī)院均期望在心血管病救治方面能獲得適應其自身的長足發(fā)展，并愿意付諸努力。

根據(jù)本研究結果，筆者有如下體會：（1）政府主管部門的正確理念和長期支持是深圳市胸痛救治整體水平不斷提高的重要保障；（2）加大深圳本地醫(yī)護人員胸痛救治理念和能力培養(yǎng)投入，改善各級醫(yī)院人員、設備配置，創(chuàng)建有效的激勵機制促進了深圳市胸痛救治整體效率的提高；（3）改進“120”胸痛急救模式，創(chuàng)建深圳市STEMI救治地圖，逐步實現(xiàn)了胸痛質控中心即時指導下的“120”統(tǒng)籌調配救治模式，徹底解決單純根據(jù)距離上的就近原則導致STEMI患者救治延誤的問題；（4）應改進非醫(yī)療保險重病救治的費用模式，建議由市醫(yī)療行政主管部門與市政府、市財委協(xié)商，建立胸痛急救專項救助基金，對高危胸痛擬行急診PCI術的貧困患者給予救助，這些患者簽署還款承諾書，待未來經濟狀況改善后努力還款，所還款項納入基金；（5）通過實行胸痛區(qū)域協(xié)同救治全民培訓計劃，進一步加強公眾認識，提高公眾發(fā)病呼救率和自我救治能力。

深圳市25家公立醫(yī)院STEMI救治基線調查數(shù)據(jù)為回顧性數(shù)據(jù)，存在部分患者救治信息不全、脫漏現(xiàn)象，且因為25家醫(yī)院數(shù)據(jù)填報能力懸殊，使得基線調查匯總數(shù)據(jù)準確性下降，僅能為深圳市胸痛救治現(xiàn)狀提供參考。但是，深圳市公立醫(yī)院作為一個整體聯(lián)合制訂統(tǒng)一質控標準，并在體系內推行，這是深圳地區(qū)針對自身特點進行胸痛區(qū)域協(xié)同救治的新嘗試。在此基礎上，自2016年起，深圳市已全面開展公立醫(yī)院STEMI救治的前瞻性觀察，所有數(shù)據(jù)資料盡快實現(xiàn)質控中心專項管理，后續(xù)結果將陸續(xù)發(fā)布。相信在這種統(tǒng)一的規(guī)范化救治模式推進下，深圳市胸痛救治整體水平將會不斷提高，使更多患者獲益。

［1］謝榮迪，陳林莉，趙偉.深圳市急性心肌梗死的流行病學調查.中國醫(yī)藥導報，2013，10（19）：141-143.

［2］Li J，Li X，Wang Q，et al.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 （the China PEACERetrospective Acute Myocardial Infarction Study）：a retrospective analysis of hospital data.Lancet，2015，385（9966）：441-451.

［3］中國胸痛中心認證工作委員會.中國胸痛中心認證標準（2015年11月修訂）.中國介入心臟病學雜志，2016，24（3）：121-130.

Treatment conditions of ST-elevation myocardial infarction in 25 public hospitals in Shenzhen

PANG Xin-li，DONG Shao-hong，CHEN Rui-mian，LI Jiang-hua，LUO Lin-jie，CHEN Ke-qi，LIU Hua-dong，LI Jun，LIN Feng .Department of Cardiology，Shenzhen People’s Hospital，Shenzhen 518026，China Corresponding author：DONG Shao-hong，Email：dsh0904z@126.comCollaborating parties：25 public hospitals in Shenzhen

Objective To understand the treatment circumstance of ST-elevation myocardial Infarction (STEMI) patients at public hospitals in Shenzhen.Methods Directed by Public HospitalAdministration at Shenzhen Municipality (PHASM) and led by Chest Pain Treatment Quality Control Center at Shenzhen People’s Hospital (CPTQCC-SZ)，25 public hospitals in Shenzhen, including 15 PCI-capable hospitals and 10 non-PCI-capable hospitals，we investigated on the overall treatment conditions and the STEMI patient treatment situations from October to December 2015 in these hospitals. A regression analysis was performed between a few factors and the success rate of STEMI treatment was reviewed.Results 383 STEMI cases twere registered between October to December 2015 in the 25 public hospitals in Shenzhen，with 324 case treated in PCI-capable hospitals and 59 cases in non-PCI-capable hospitals.There were statistical differences between the PCI-capable hospitals and non-PCI-capable hospital in fi elds of total number of senior cardiologists (work year≥ 3 year)，total number of beds in general cardiology beds and number of beds in cccu(allP＜0.01). There was no difference in the time of obtaining the fi rst ECG at patient arrival between hospitals(P=0.052).Time for laboratory results availability for troporin was signif i cantly shorter in PCI-capable hospital[(25.0±4.2)min vs.(58.0±2.8)min,P=0.002] .Among the PCI-capable hospitals，the mean D-to-B time was 320 minutes, and mean F-to-B time was 380 minutes. In non-PCI-capable hospitals，D-to-N time ranged from 20 to 350 minutes and F-to-N time ranged from 25 to 380 minutes. Conclusions There are gaps among the overall conditions of the public hospitals in Shenzhen.The overall conditions and chest pain treatment conditions of non-PCI-capable hospitals had bigger gaps with PCI-capable hospitals.

Myocandial infarction；Baseline Surveys；Percutaneous coronary intervention

R542.22

2017-02-27）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 09. 007

518026 廣東深圳，深圳市人民醫(yī)院心內科

董少紅，Email：dsh0904z@126.com

協(xié)作部門：深圳市25家公立醫(yī)院