王朝霞

【摘 要】隨著醫(yī)療價格機(jī)制改革地不斷深入，醫(yī)藥分開，緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不斷推進(jìn)，分級診療體系不斷深化的大市場背景下，公立醫(yī)院如何更好地調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，提高工作效率，提升服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)可持續(xù)良性運(yùn)營機(jī)制，制定符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的績效分配方案則顯得至關(guān)重要。可見，公立醫(yī)院績效改革已是時代的要求。

【關(guān)鍵詞】績效分配；工作量；RBRVS；CMI

績效分配是一項系統(tǒng)工程，需要不斷地總結(jié)和完善。公平合理的分配機(jī)制、分配模式和分配辦法是現(xiàn)代管理水平高低的重要體現(xiàn)。

一、舊的績效分配模式及其利弊

1.按收入提成的績效分配模式

在20世紀(jì)90年代，由于政府部門對公立醫(yī)院采取了“給政策不給錢”的治理策略，各公立醫(yī)院充分發(fā)揮主觀能動性，根據(jù)“各科室收入*提獎比例=分配金額”的計算公式進(jìn)行分配。其優(yōu)點(diǎn)是大幅度激勵了醫(yī)務(wù)人員的積極性，體現(xiàn)了多勞多得；缺點(diǎn)是缺乏成本控制，導(dǎo)致醫(yī)院浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，運(yùn)營成本低下，不利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

2.以成本核算的績效分配模式

在這種模式下，醫(yī)院采取以科室為單位，病房醫(yī)護(hù)合并計算，根據(jù)“[收入（扣除藥品收入）-支出]*提獎比例=分配金額”的計算公式進(jìn)行分配，醫(yī)院雖在一定程度上控制了成本，但它無法體現(xiàn)不同醫(yī)療服務(wù)項目之間技術(shù)與風(fēng)險的差異，難以反映實際的工作量與服務(wù)質(zhì)量，容易誤導(dǎo)公立醫(yī)院單純地追求經(jīng)濟(jì)效益。

二、新績效分配模式

在了解新績效分配方案之前，需介紹兩個名詞。

PBRVS，全稱是Resource-based Relative Value Scale，即“以資源為基礎(chǔ)的相對價值體系”， PBRVS主要是通過比較醫(yī)院服務(wù)中投入的各類資源要素、成本的高低來計算每次服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，計算出每項疹療服務(wù)項目的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)。優(yōu)點(diǎn)是它將績效與工作量進(jìn)行勾建，是衡量醫(yī)生們工作量、風(fēng)險程度、技術(shù)難度的天平。

CMI，全稱是Case Mix Index，即“病種組合指數(shù)”，用于評估醫(yī)院收治患者疑難程度的指標(biāo)。在傳統(tǒng)評價指標(biāo)包括平均住院天數(shù)、出院人次、病死率、治愈率、住院費(fèi)用的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院收治患者的病種、病情、年齡、性別等因素也進(jìn)行了量化。由于對病例的科學(xué)分組，使得不同醫(yī)院的CMI值具有可比性，準(zhǔn)確而全面地評價醫(yī)院服務(wù)績效，有利于促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高。

1.設(shè)計理念

鑒于收支結(jié)余式的成本核算績效分配的局限性，再度改革績效方案也就實屬必然。采取醫(yī)、護(hù)、技單元分開核算，參照美國RBRVS醫(yī)師費(fèi)率，把核算單元、核算項目及單元消耗成本進(jìn)行規(guī)范和量化，計算出每項診療服務(wù)項目的臨床工作勞務(wù)費(fèi)作為績效收入，同時細(xì)化區(qū)分科室消耗的固定成本與可控成本分別進(jìn)行核扣，達(dá)到既激勵員工積極性，又為醫(yī)院節(jié)約更多資源、為患者節(jié)約更多費(fèi)用、為社會創(chuàng)造更大價值的目的。

2.工作量核算基本原則

為深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，根據(jù)國務(wù)院近期公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實施方案》的精神，核算工作量的基本原則包括：向臨床傾斜，向責(zé)任重、風(fēng)險大、技術(shù)難的崗位傾斜，同時兼顧院內(nèi)相對平衡 ；以工作量計酬為主，“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬”和“兼顧公平”； 必須為科室親自操作的項目；藥品費(fèi)、材料費(fèi)和血費(fèi)等不納入績效核算；技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險要求高，其分配比率亦高；以判讀、指導(dǎo)輔助為主的項目，其分配比率相對較低；花費(fèi)時間多者，分配比率高；設(shè)備依賴程度高的項目，其分配比例較低。

3.設(shè)計指導(dǎo)圖

4.具體分配方案

（1）臨床醫(yī)師績效

臨床醫(yī)師的績效分配模式用公式表示為：分配金額=醫(yī)師工作量獎-醫(yī)師科室可控成本。其中：醫(yī)師工作量績效獎=科室判讀費(fèi)+科室執(zhí)行費(fèi)+出院病人數(shù)*CMI*40-（病房不計價耗材成本+病房其他成本）*50%-門診分?jǐn)偝杀?平臺科室分?jǐn)偝杀?醫(yī)師人事成本。

（2）護(hù)理單元績效

護(hù)理單元的績效分配模式用公式表示為：分配金額=護(hù)理工作量獎金-護(hù)理病區(qū)可控成本。其中：病區(qū)護(hù)理工作量獎（含直接、間接工作量）=病區(qū)護(hù)理費(fèi)+病區(qū)治療費(fèi)+（病區(qū)月床日總量+病區(qū)月出入院人數(shù)*3）*病區(qū)護(hù)理時數(shù)+（病區(qū)材料收入-病區(qū)計價耗材成本）*5%-（病區(qū)不計價耗材成本+病區(qū)其他成本）*50%-護(hù)理人事成本。

（3）醫(yī)技單元績效

醫(yī)技單位績效分配模式用公式表示為：分配金額=醫(yī)技科室工作量獎金-醫(yī)技科室可控成本。其中：醫(yī)技科室工作量獎=科室執(zhí)行費(fèi)+KPI指標(biāo)激勵-科室不計價耗材成本-科室其他成本-試劑成本*10%-科室人事成本。

總體來說，新績效分配模式，依據(jù)美國PBRVS模式核算，不與收入掛鉤，以工作量為主，CMI為輔，建立起高質(zhì)量、高效益、高報酬和低成本的分配機(jī)制，縮小了醫(yī)院與科室間管與被管矛盾，變被動為主動，充分發(fā)揮績效考核的導(dǎo)向與激勵作用，從而調(diào)動臨床一線醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展。當(dāng)然，新的績效分配模式還在探討，還有待商榷和完善。

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