謝希

[摘 要] 隨著醫(yī)療體制改革的深入，國家已明確醫(yī)務(wù)人員的收入不允許與經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤，同時公立醫(yī)院的公益性質(zhì)越來越多，很多無法收費(fèi)的項目無法體現(xiàn)其勞動價值，不能充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動量、技術(shù)含量和風(fēng)險，已明顯不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的管理需求。因而再用收入減支出乘以提成比例的方案已經(jīng)不合適。特別是醫(yī)務(wù)人員的績效工資改革、養(yǎng)老保險、職業(yè)年金等五險二金大幅度提高，科室用人成本大幅度增加，收入減支出，結(jié)余很少，有的科室甚至出現(xiàn)負(fù)數(shù)，即使提高提成比例也無法測算獎金。老的獎金分配方案是實行多年的收入減支出乘以提成比例，是原來各家醫(yī)院采用的，已經(jīng)過時。目前全國所有的公立醫(yī)院都在尋找既合理又合法的績效考核方案。因此，在新形勢下醫(yī)院扭轉(zhuǎn)以收入為導(dǎo)向的行為，重新回歸公益性為導(dǎo)向，努力提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者滿意率，使醫(yī)院管理走上精細(xì)化管理之路，這也是落實科學(xué)發(fā)展觀的需要。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院績效考核實施力度，建立科學(xué)的激勵約束機(jī)制，實現(xiàn)全方位的綜合績效評價管理。利用RBRVS評估系統(tǒng)進(jìn)行以工作量為基礎(chǔ)的績效獎金分配改革，借助科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮怂愎ぞ?，將醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難易程度、成本控制等考核指標(biāo)進(jìn)行量化，可取得精細(xì)化管理的效果，在實踐中也積累了一些經(jīng)驗與體會。

[關(guān)鍵詞] RBRVS主觀能動性；績效管理；精細(xì)化管理；工作量

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 15. 081

[中圖分類號] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2017）15- 0181- 03

0 前 言

隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，南京市棲霞區(qū)婦幼保健院（以下簡稱“婦幼院”）從綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)型為?？茓D幼保健院，為解決公立醫(yī)院改革和醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理的需要[1]，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，婦幼院于2016年進(jìn)行了績效獎金分配制度改革，引入工作量為核心的RBRVS評估系統(tǒng)，通過半年多的實踐，建立了以RBRVS評估系統(tǒng)為基礎(chǔ)的新型績效方案，新方案的實施在激發(fā)員工工作積極性、提高工作效率、減少人力資源成本、控制耗材等方面起到了明顯的作用。但其設(shè)計和實施是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要因地制宜、穩(wěn)步推進(jìn)。

1 RBRVS評估系統(tǒng)的介紹

RBRVS評估系統(tǒng)是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，用以支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法。該方法是以美國哈佛大學(xué)肖慶倫為首的課題組經(jīng)過10年的研究，提出的一種醫(yī)師酬金支付系統(tǒng)[2]，主要根據(jù)醫(yī)師為患者提供醫(yī)療服務(wù)時所消耗的資源成本來客觀地測算費(fèi)用。將醫(yī)師的收入與疾病診治相聯(lián)系，與藥品和設(shè)備檢查脫鉤，將醫(yī)務(wù)人員的工作價值以最直觀、簡約的方式體現(xiàn)在具體的診療項目中[3]。其基本思想是通過比較醫(yī)生服務(wù)時投入的資源要素成本的高低，計算每次服務(wù)的相對價值。

2 建立RBRVS評估系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理

通過對醫(yī)院的優(yōu)劣勢、機(jī)會及困境的分析，借助現(xiàn)代信息技術(shù)建立一套以醫(yī)院戰(zhàn)略為導(dǎo)向，符合新醫(yī)改政策的績效管理系統(tǒng)，激發(fā)員工主觀能動性，建立長效激勵及引導(dǎo)機(jī)制，對于醫(yī)院突破改革發(fā)展瓶頸、改變現(xiàn)狀、促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。2016年，婦幼院與上海融達(dá)軟件公司合作，運(yùn)用RBRVS評估系統(tǒng)，以相對價值為尺度，開發(fā)完成了以工作量分層次計量為基礎(chǔ)，以綜合質(zhì)量評價為核心的精細(xì)化績效管理體系，對每一個項目的精確性和項目管理力度上有了較好把握。

3 婦幼院引入RBRVS考核系統(tǒng)的具體做法

3.1 前期基礎(chǔ)工作

3.1.1 考核體系建設(shè)

成立由一把手院長為核心的績效考核與綜合質(zhì)量考核小組，成員分別有財務(wù)科、經(jīng)管辦、信息科、人事科、行風(fēng)辦、醫(yī)教科、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科等部門負(fù)責(zé)人，每周定期召開例會，每次例會內(nèi)容形成會議紀(jì)要，總結(jié)近期完成情況及難點(diǎn)問題處理情況。

3.1.2 整理醫(yī)院各考核單元組織架構(gòu)

新績效獎金分配體系盡量細(xì)化獎金核算單元，依據(jù)崗位分工，分別設(shè)計全院醫(yī)、護(hù)、技績效獎金計算公式。設(shè)計獎金核算單元的原則是只要能單獨(dú)統(tǒng)計工作量和物資成本，并能單獨(dú)進(jìn)行考核，都對其進(jìn)行單獨(dú)績效獎金核算。為了提升績效獎金分配的激勵性，新績效獎金分配體系將能歸屬到個人操作的項目直接計算至個人。

3.1.3 建立月度人員考勤信息表

人員工作量采集根據(jù)實際考勤統(tǒng)計，因此人員考勤的準(zhǔn)確性將直接影響?yīng)劷鸷怂憬Y(jié)果。

3.1.4 收費(fèi)項目庫整理

婦幼院參照RBRVS點(diǎn)數(shù)對每個醫(yī)療收費(fèi)項目設(shè)定申請和執(zhí)行點(diǎn)數(shù)。

3.1.5 指標(biāo)測算

整理各綜合目標(biāo)考核指標(biāo)并測算各考核單元目標(biāo)值及權(quán)重。

3.1.6 物資系統(tǒng)上線使用加強(qiáng)了成本的管控力度

由于不可控材料不扣獎金核算單元的成本，而可控材料全額扣成本，對于可控材料與不可控材料的維護(hù)直接關(guān)系到獎金核算單元獎金計算的準(zhǔn)確性，因此醫(yī)院必須對可控材料與不可控材料進(jìn)行明確界定。并為后期各考核單元百元收入耗材比提供了數(shù)據(jù)支撐。

3.1.7 確費(fèi)軟件上線使用解決各核算單元的執(zhí)行項目的確認(rèn)

由于同一個收費(fèi)項目執(zhí)行的科室可能有很多，一個核算單元執(zhí)行的收費(fèi)項目也較多，往往是一種多對多的關(guān)系。如何界定各個獎金核算單元的收費(fèi)項目就成為精細(xì)化管理的關(guān)鍵。具體到一個病區(qū)，有些醫(yī)療收費(fèi)項目由醫(yī)生、護(hù)士分別完成，有些醫(yī)療收費(fèi)項目由醫(yī)護(hù)合作完成，在設(shè)計體系前期就需要醫(yī)護(hù)分別界定自己執(zhí)行的醫(yī)療收費(fèi)項目，對于合作的項目，由績效小組按一定比例分配給醫(yī)護(hù)雙方。

3.2 數(shù)據(jù)采集階段

基于績效考核軟件，通過與HIS廠家工程師配合，采用接口方式將HIS、LIS、PACS及手術(shù)麻醉等多個業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行抽取、匯總并應(yīng)用，確保工作量統(tǒng)計的實時、準(zhǔn)確。endprint

醫(yī)院進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析是績效管理精細(xì)化的一個重要突破口，由于婦幼院以RBRVS評估系統(tǒng)為指導(dǎo)的績效獎金分配體系不僅在獎金核算單元上細(xì)化，還在獎金核算項目上細(xì)化至單個醫(yī)療收費(fèi)項目。醫(yī)院的信息化水平將直接決定著新體系能否實施、核算工作量大小及核算結(jié)果的真實準(zhǔn)確。各類信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)集成，是進(jìn)行獎金核算及其結(jié)果分析的重要數(shù)據(jù)來源。

3.3 數(shù)據(jù)核對階段

醫(yī)院各考核單元工作量采集與核對是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其準(zhǔn)確性、合理性、公平性在績效考核體系中至關(guān)重要，在工作量核對初期，由于數(shù)據(jù)采集方案設(shè)計的問題，數(shù)據(jù)核對難以與手工實際相符，但隨后醫(yī)院決定抽調(diào)經(jīng)管辦、信息科等多個部門人員組成績效攻關(guān)項目組，項目組堅持分工、合作的原則，經(jīng)過無數(shù)次的數(shù)據(jù)核對及訪談、討論，最終確保了數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率達(dá)到95%以上，其次婦幼院金仕達(dá)衛(wèi)寧HIS系統(tǒng)工程師、上海融達(dá)績效軟件工程師全程介入為績效系統(tǒng)數(shù)據(jù)核對提供了強(qiáng)有力的保障，確保了數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，使評價結(jié)果更加客觀、真實、公正、透明。

3.4 建立績效獎金預(yù)算管理制度

婦幼院年初根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和財務(wù)年度預(yù)算，根據(jù)歷史水平預(yù)測工資總額及績效獎金總額及在業(yè)務(wù)支出所占比例，確定績效總量，制定年度績效單價，科學(xué)有效地利用資源，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

3.5 考核方案溝通、交流、宣傳及軟件培訓(xùn)、試運(yùn)行

新績效方案在婦幼院的成功實踐是各部門合作的成果，需要有醫(yī)院決策層的決心和力度保障方案的整體設(shè)計，工作初期的壓力使工作進(jìn)度一度緩慢，新績效方案的實施需要以穩(wěn)定為前提，找準(zhǔn)契機(jī)，適時推出。通過新醫(yī)改方案、醫(yī)務(wù)人員“九不準(zhǔn)”政策的宣傳，并撰寫婦幼院《新的獎勵性績效考核方案知識解答》宣傳單，使員工在思想上與國家方針政策保持一致，經(jīng)過多輪的績效軟件使用培訓(xùn)到試運(yùn)行，實現(xiàn)了新、舊方案的平穩(wěn)過渡。

3.6 績效考核具體算法

（1）在確定績效總量的基礎(chǔ)上，建立績效類別，按崗位分為醫(yī)師類、護(hù)理類和醫(yī)技類和行政后勤類四大類，各類別又根據(jù)崗位職責(zé)、技術(shù)含量、風(fēng)險程度分為若干小類。

（2）設(shè)立各類別關(guān)鍵考核指標(biāo)KPI，建立相應(yīng)的考評體系

（3）在婦幼院范圍內(nèi)對所有科室的工作人員均實行二級聘任制，績效獎金進(jìn)行二級考核發(fā)放，績效獎金總額原則上由院部統(tǒng)一核算，再由科室科主任、護(hù)士長等按二級考核方案發(fā)放到每位職工。

A.醫(yī)師類績效獎金

醫(yī)師類核算公式：醫(yī)師工作量×績效費(fèi)率×年度績效單價×質(zhì)量考核系數(shù)×滿意度系數(shù)

B.護(hù)理類績效獎金

病區(qū)護(hù)理核算公式：（護(hù)理工作量×績效費(fèi)率+（出院人數(shù)+入院人數(shù)）×3+床日數(shù)+VIP床日數(shù)×3×護(hù)理時數(shù)×年度績效單價）×質(zhì)量考核系數(shù)×滿意度系數(shù)

非病區(qū)護(hù)理類核算公式：護(hù)理工作量×績效費(fèi)率×年度績效單價×質(zhì)量考核系數(shù)×滿意度系數(shù)

C.醫(yī)技類績效獎金

醫(yī)技類核算公式：醫(yī)技工作量×績效費(fèi)率×年度績效單價×質(zhì)量考核系數(shù)×滿意度系數(shù)

D.藥劑類績效獎金

藥劑類核算公式：（門診發(fā)藥條數(shù)+住院發(fā)藥條數(shù)）×績效系數(shù)×質(zhì)量考核系數(shù)×滿意度系數(shù)

E.財務(wù)類績效獎金

財務(wù)類核算公式：（門診收費(fèi)條數(shù)×績效系數(shù)+住院結(jié)帳數(shù)×6×績效系數(shù)）×質(zhì)量考核系數(shù)×滿意度系數(shù)

3.7 問題的反饋與處理

因為產(chǎn)科、產(chǎn)房、兒科護(hù)理人員平時工作較辛苦而收入并沒有相應(yīng)幅度提升，因此成為護(hù)士逃離的重災(zāi)區(qū)，通過后期將非收入工作量統(tǒng)計關(guān)聯(lián)加入（新生兒洗澡、新生兒接種疫苗、VIP病房的床日數(shù)等），較大幅度提升了護(hù)理人員工作量統(tǒng)計數(shù)，提高了護(hù)理人員待遇，穩(wěn)定了護(hù)理隊伍，提高了護(hù)理質(zhì)量。

3.8 績效考核方案交職代會通過

我院為實施新的《績效考核改革方案》召開職工代表大會，大家集思廣益，暢所欲言，為醫(yī)院的改革發(fā)展建言獻(xiàn)策。代表們對新的《績效考核改革方案》的測算細(xì)則提出了一些意見和建議。會議采用舉手表決的方式，全票通過了南京市棲霞區(qū)婦幼保健院《績效考核改革方案》。

4 結(jié) 語

醫(yī)院績效分配方案的設(shè)計和使用是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其有效性、合理性、公平性影響醫(yī)院未來的戰(zhàn)略發(fā)展。婦幼院新績效方案符合國家有關(guān)分配和激勵機(jī)制的改革要求，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員勞動量和質(zhì)的價值，將以往“粗放式”管理向“精細(xì)化、科學(xué)化”轉(zhuǎn)換，整體提升了醫(yī)院管理水平。但以RBRVS為基礎(chǔ)的新績效方案也存在一定的局限性[4]。單純考慮同一項目同一RBRVS點(diǎn)數(shù)，往往忽略了不同醫(yī)師在處置相同醫(yī)療服務(wù)上的能力差異；無法對患者病情的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度進(jìn)行差異化計算等，這些都有待于進(jìn)一步完善。

主要參考文獻(xiàn)

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