康彬 盧飛 安琴燕 羅云

β-受體阻滯劑治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并心力衰竭的療效分析

康彬 盧飛 安琴燕 羅云

作者單位：上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 201601

目的通過(guò)觀察β-受體阻滯劑治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）合并心力衰竭（CHF）患者的療效，探討β-受體阻滯劑在COPD合并CHF中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法將AECOPD合并CHF患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用富馬酸比索洛爾，治療開(kāi)始前和治療后第11天采血檢測(cè)BNP和血?dú)夥治?。結(jié)果觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；與治療前相比，治療后兩組患者的BNP均明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），觀察組BNP下降更明顯，與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；兩組治療后PaO2和PaCO2均得到改善，與治療前對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），但兩組治療后改善幅度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論對(duì)AECOPD合并CHF患者應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑增加氣道痙攣的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于獲益。

β-受體阻滯劑；慢性阻塞性肺疾??；心力衰竭；療效觀察

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及死亡率的疾病，COPD發(fā)病率在中國(guó)40歲以上人群中高達(dá)8.2%[1]。對(duì)65歲及以上人群的多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者伴慢性心力衰竭（CHF）的風(fēng)險(xiǎn)提高，26%的COPD患者合并CHF[2]。因此，對(duì)COPD合并CHF患者盡早明確診斷，并及時(shí)給予有效干預(yù)，是降低死亡率的關(guān)鍵。β-受體阻滯劑在CHF治療中應(yīng)用廣泛[3]，但在合并COPD的患者中使用仍有爭(zhēng)議，研究顯示在COPD合并CHF患者中僅有19.4%的患者使用了β受體阻滯劑，而且劑量明顯不足[4]。本研究主要通過(guò)觀察并分析比索洛爾治療COPD合并CHF的療效，旨在為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2014年10月我院內(nèi)科住院治療的75例AECOPD合并CHF患者作為研究對(duì)象。其中，男性45例、女性30例，年齡50～89歲，平均年齡為（70±10）歲。其診斷符合2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的COPD診治指南和2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的CHF診治指南，全部患者處于急性加重期，并根據(jù)NYHA心功能分級(jí)規(guī)范診斷CHF。剔除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間死亡原因是兩種疾病以外的疾病患者。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組。觀察組38例中，男24例、女14例；對(duì)照組37例中，男21例、女16例。兩組年齡、性別、心功能分級(jí)、BNP濃度及血?dú)夥治龅纫话阗Y料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 檢驗(yàn)方法 全部患者均于入院時(shí)和住院10天采血檢測(cè)BNP和血?dú)夥治?。檢測(cè)BNP需抽取靜脈血3 ml，室溫條件下離心10分鐘，分離血清置于超低溫冰箱待檢，正常參考值＜100 pg/ml。同時(shí)抽取動(dòng)脈血查血?dú)夥治觥?/p>

1.2.2 治療方法 兩組治療常規(guī)治療相同，即抗感染、氧療、改善肺通氣、利尿及對(duì)癥治療。觀察組在上述治療方案的基礎(chǔ)上，再加用富馬酸比索洛爾口服，起始劑量1.25 mg/d，2天后加量到2.5 mg/d，最大劑量不超過(guò)5 mg/d；如果患者心率超過(guò)100次/分，起始劑量直接用2.5 mg/d。而對(duì)照組不用β受體阻滯劑。

1.3 療效評(píng)估

顯效：治療后心功能改善達(dá)Ⅱ級(jí)及以上，即安靜狀態(tài)下咳嗽、咳痰、呼吸困難及發(fā)紺消失或明顯減輕，肝臟回縮，肺部啰音消失或明顯減少，腹水消失，下肢浮腫消退，心率降至100次/分以下，尿量每天較治療前增加600 ml以上，體質(zhì)量減輕4%，末梢循環(huán)改善；有效：心功能改善Ⅰ級(jí)，上述癥狀及體征減輕或部分減輕；無(wú)效：治療后心功能和病情無(wú)明顯改善，或病情加重。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的療效比較

觀察組總有效率為86.84%；對(duì)照組總有效率為67.57%。觀察組的顯效率和總有效率均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者BNP濃度比較

與治療前比較，觀察組和對(duì)照組治療后BNP均明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；且觀察組下降更明顯，與對(duì)照組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血?dú)夥治霰容^

與治療前對(duì)比，兩組患者治療后PaO2和PaCO2均得到改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但兩組治療后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

COPD是肺部的慢性炎癥性疾病，吸煙不僅是COPD最常見(jiàn)的病因，而且也是使COPD患者患慢性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加50%的原因[5]。因此，應(yīng)當(dāng)為因吸煙所致的COPD和COPD合并CHF提供早診斷、早治療措施。

腦鈉肽（BNP）是一種心臟神經(jīng)激素，主要來(lái)源于心臟，在血容量增加和壓力超負(fù)荷的情況下反應(yīng)性地從心室分泌。目前普遍認(rèn)為BNP和NT-proBNP與心力衰竭密切相關(guān)，且有研究提示[6]BNP在一定程度上反映了AECOPD合并CHF患者心肌損傷程度，對(duì)疾病早診斷和療效監(jiān)測(cè)有一定意義。

根據(jù)β受體阻滯劑對(duì)不同β受體的作用可將其分為3類：第1類，非選擇性阻滯劑，同時(shí)阻斷β1和β2受體，主要影響是使心率減慢/減慢傳導(dǎo)/降低心肌收縮力，同時(shí)，也導(dǎo)致氣道平滑肌收縮。如索他洛爾/普萘洛爾等。第2類，選擇性β1阻滯劑，對(duì)β2受體影響甚微，低劑量下阻滯β1受體，高劑量下可阻滯β2受體。在治療劑量下引起氣道平滑肌收縮的作用很小。如美托洛爾/比索洛爾等。第3類，兼有β1、β2受體和α1阻滯劑的作用。如卡維地洛/阿羅洛爾等。因此，應(yīng)用β受體阻滯劑治療AECOPD合并CHF具有相當(dāng)挑戰(zhàn)性。因?yàn)镃HF的發(fā)生不僅與血流動(dòng)力紊亂有關(guān)，而且還受到神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂的影響，從而導(dǎo)致心肌重構(gòu)發(fā)生。臨床上有時(shí)需要用一些β受體阻滯劑來(lái)降低心肌耗氧、改善心肌重構(gòu)、減慢心肌傳導(dǎo)，因此，β受體阻滯劑是公認(rèn)的CHF基礎(chǔ)治療用藥。而β受體阻滯劑又會(huì)引起COPD患者氣道痙攣，增加氣道阻力加重二氧化碳滯留。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)及美國(guó)心臟病學(xué)院（ACCF/AHA）指南推薦[7]：對(duì)于合并有癥狀的反應(yīng)性氣道疾病的CHF患者應(yīng)“相當(dāng)謹(jǐn)慎”應(yīng)用β受體阻滯劑，但指南又指出大部分合并COPD患者使用β受體阻滯劑是合理的。

本文通過(guò)隨機(jī)將AECOPD合并慢性心力衰竭（CHF）患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組應(yīng)用選擇性β受體阻滯劑（比索洛爾）治療，先從小劑量開(kāi)始，而對(duì)照組不加用β受體阻滯劑，觀察BNP和血?dú)夥治龅淖兓?。通過(guò)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)COPD合并CHF患者在應(yīng)用β受體阻滯劑治療后顯效率和總有效率均高于對(duì)照組，說(shuō)明慢阻肺合并心衰患者從加用β受體阻滯劑中獲益。治療后兩組BNP均顯著降低，但觀察組BNP降低更明顯，表明BNP可作為一種臨床生物標(biāo)記物應(yīng)用于AECOPD合并CHF的診治中療效觀察。

本研究和國(guó)內(nèi)外關(guān)于β受體阻滯劑在COPD中應(yīng)用及COPD合并CHF中應(yīng)用的研究結(jié)果一致。LIN[8]等研究結(jié)果提示，短期使用β受體阻滯劑可能會(huì)使氣道反應(yīng)性增高，引起支氣管痙攣，而長(zhǎng)期使用可能會(huì)通過(guò)上調(diào)β受體從而改善患者的氣道反應(yīng)性，使COPD患者獲益。本研究組未觀察到使用β受體阻滯劑后所致的支氣管痙攣加重、心率明顯減慢等副作用，由于觀察病例數(shù)較少、觀察時(shí)間較短，對(duì)于在慢阻肺合并心衰患者使用β受體阻滯劑的確切副作用需要進(jìn)一步觀察。

綜上所述，對(duì)AECOPD合并CHF患者應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑可以獲得良好治療效果，是值得推廣的治療措施，其臨床風(fēng)險(xiǎn)可控，從臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道看其治療劑量應(yīng)從低劑量開(kāi)始直至達(dá)到治療劑量。

表1 兩組患者療效比較（n，%）

表2 兩組患者BNP濃度的比較（±s）

表2 兩組患者BNP濃度的比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前BNP（pg/ml） 治療后BNP（pg/ml）t值P值觀察組 38 786±356 150±65 10.83 ＜0.01對(duì)照組 37 765±360 261±90 26.34 ＜0.01t值 0.25 6.11 - -P值 ＞0.05 ＜0.01 - -

表3 兩組患者血?dú)夥治龅谋容^（±s）

表3 兩組患者血?dú)夥治龅谋容^（±s）

PaO2（mmHg）t值P值 PaCO2（mmHg）t值P值治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 53±16 71±11 5.71 ＜0.01 65±15 51±13 4.35 ＜0.01對(duì)照組 54±12 70±14 5.28 ＜0.01 63±17 50±15 3.49 ＜0.01t值 0.31 0.34 0.54 0.31P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別

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Efficacy of β-blocker in the Treatment of Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated With Heart Failure

KANG Bin LU Fei AN Qinyan LUO Yun Department of Respiratory Medicine, Sijing Hospital of Songjiang District, Shanghai 201601, China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of β-blocker therapy in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD)complicated with heart failure (CHF). To investigate the clinical value of beta blocker in COPD combined with CHF, and to provide evidence for rational use of drugs in clinic.MethodsAECOPD patients with CHF were randomly divided into two groups: the control group and the observation group. The control group received conventional treatment, the observation group in the conventional treatment plus bisoprolol fumarate, blood samples were collected before treatment and eleventh days after treatment to detect BNP and blood gas analysis.ResultsThe total effective rate of the observation group was higher than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Compared with before treatment, the two groups of patients with BNP decreased significantly, the difference was statistically significant (P< 0.01).The decrease of BNP in the observation group was more obvious, compared with the control group, the difference was statistically significant (P< 0.01).PaO2and PaCO2were improved in the two groups after treatment, and the difference was statistically significant (P＜ 0.01). But there was no significant difference between the two groups after treatment (P> 0.05).ConclusionThe use of selective β1-blocker increases the risk of airway spasm in patients with AECOPD combined with CHF and is far less favorable.

β-blocker; chronic obstruction pulmonary disease; chronic heart failure; clinical observation

R541

A

1674-9308（2017）21-0175-04

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．21．092