趙京雷，于新穎，范玲

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院新生兒科，沈陽 110004）

改良心房內心電導聯技術在極低出生體質量兒PICC定位中的應用

Application of Improved Atrial ECG for PICC Positioning in Very Low Birth Weight Infants

趙京雷，于新穎，范玲

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院新生兒科，沈陽 110004）

采用歷史性對照方法比較改良心房內心電導聯技術與傳統(tǒng)心房內心電導聯技術在110例極低出生體質量兒經外周中心靜脈置管（PICC）定位中的置管成功率、敏感度、特異度。改良組心電圖波形穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)組，且改良組患兒皮膚損傷及疼痛的發(fā)生情況少于傳統(tǒng)組，故改良心房內心電導聯技術作為一種貼合緊密、舒適、穩(wěn)定的心電定位方法，尤其適用于新生兒PICC定位，值得臨床推廣使用。

心房內心電導聯定位法； 極低出生體質量兒； 經外周中心靜脈置管

心房內心電導聯定位法（簡稱心電定位法）是 在經外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）導管置管過程中用電極經上腔靜脈探入近心端拾取心房P波，根據P波的特征性變化指導導管尖端定位的一種方法［1］。目前傳統(tǒng)的心電圖儀拾取心房P波時使用的肢導均為夾住四肢腕部的肢導夾子（圖1），對新生兒尤其是極低出生體質量兒，長時間夾住患兒四肢腕部可引起疼痛并導致其哭鬧、煩躁甚至皮膚壓痕或損傷，造成心電圖波形不穩(wěn)定，影響定位效果。為解決此類問題，我院PICC?？谱o士結合臨床實踐經驗，研制出一種新型心房內心電定位導聯線，在原有導線的基礎上將肢導夾子替換為可以連接電極貼的小夾子導線，避免了因患兒哭鬧所致心電圖波形的干擾，同時可以全程在心電圖監(jiān)測下行PICC穿刺，第一時間拾取心房P波，從而確定導管尖端位置，具有貼合緊密、舒適、準確及時拾取波形的優(yōu)點。本研究擬采用歷史性對照研究的方法，對改良心房內心電定位技術與傳統(tǒng)方法的置管成功率、敏感度、特異度及定位效果進行比較，為今后臨床應用PICC心房內心電定位技術提供指導。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇盛京醫(yī)院新生兒病房2016年1月至3月應用改良心房內心電定位技術的53例患兒作為改良組，選取2015年10月至12月應用傳統(tǒng)心房內心電導聯定位技術的57例患兒作為傳統(tǒng)組。納入標準：早產兒，胎齡＜37周；極低出生體質量兒（出生體質量＜1 500 g）；接受PICC穿刺，且使用心房內心電圖定位技術及X線胸片進行導管尖端定位；家屬知情同意。排除標準：在外院接受PICC穿刺帶入我院者；心房內心電圖波形持續(xù)混亂，未得到有效的心電圖信息；X線胸片顯示不清，不能確定PICC導管尖端的準確位置。

1.2 操作方法

1.2.1 物品準備：1.9 Fr PICC穿刺套裝及穿刺輔助包各１個；北京麥迪克斯科技有限公司生產的十二導同步心電分析系統(tǒng)；改良心房內心電圖定位導聯線（包括導線及尖端小夾子，圖1，已申報專利，專利號ZL201620509583.5）。

1.2.2 置管流程：2組的置管人員均為有豐富臨床PICC穿刺經驗的?？谱o士，經過統(tǒng)一心房內心電定位技術的專業(yè)培訓，操作手法相同。于患兒安靜狀態(tài)下，連接標準肢體導聯采集置管前心電圖信息。按常規(guī)于無菌條件下對患兒行PICC穿刺置管，當導管送至預測長度時，再次采集置管后心電圖信息。于PICC術后24 h內拍攝床旁X線胸片，確定導管尖端位置，對比胸片定位與心電圖定位差異。

圖1 改良心房內心電導聯技術應用的導聯夾子

1.2.3 傳統(tǒng)心電導聯的使用方法：置管前連接肢導（圖2），分別夾住患兒的左手腕及雙側腳腕，右上肢導聯暫不連接。常規(guī)消毒及PICC穿刺置管，當導管送至測量長度時，連接肝素帽，5 mL注射器抽吸生理鹽水后與肝素帽連接，針梗外露2/3，持續(xù)而緩慢地推注生理鹽水，將右上肢導聯與外露針梗相接觸，并在接觸處滴注生理鹽水保證良好的傳導性，采集心電圖。

圖2 傳統(tǒng)心房內心電導聯技術應用的導聯夾子

1.2.4 改良型心電導聯的使用方法：在穿刺置管前將3個電極貼片貼在患兒左肩部及雙側大腿內側，將帶有小夾子的導線與心電圖儀器肢導導線相連接，小夾子夾在心電電極貼的金屬扣上，余步驟同傳統(tǒng)方法，當導管送至測量長度時，用右上肢導聯的小夾子夾住外露針梗，采集心電圖信息。

1.3 評價指標

1.3.1 置管成功率判斷標準：本研究置管成功率是指應用心房內心電導聯技術將PICC導管成功置入正確位置的病例占總病例的百分比。X線胸片為目前判斷PICC導管尖端位置的金標準，經X線胸片確認導管尖端位于上腔靜脈（T5～T7）或下腔靜脈（T8～T10）即為置管位置正確，否則即為異位。經心房內心電導聯技術確認導管尖端位置者，當心電圖P波呈高尖位，P波振幅略低于QRS波群振幅時，即為置管正確的標志。

1.3.2 心房內心電圖定位導管的敏感度判斷標準：本研究中，敏感度是指X線胸片定位為上腔靜脈或下腔靜脈，同時心房內心電圖出現特征性P波的概率。敏感度=真陽性人數/（真陽性人數+假陰性人數）×100%。

1.3.3 心房內心電圖定位導管的特異度判斷標準：本研究中，特異度是指X線胸片定位為非上腔靜脈或非下腔靜脈，同時心房內心電圖未出現特征性P波的概率。特異度=真陰性人數/（真陰性人數+假陽性人數）×100%。

1.3.4 心房內心電圖波形的穩(wěn)定性：本研究將連接心房內心電導聯30 s內出現無干擾的心電圖波形并持續(xù)30 s以上，視為心電圖波形穩(wěn)定。

1.3.5 患兒皮膚壓痕或損傷情況：本研究將肢導夾子或電極貼片移除后，皮膚出現10 min以上的壓痕或紅斑伴或不伴水皰、糜爛、撕裂視為出現皮膚壓痕或損傷。

1.3.6 患兒的疼痛情況：本研究將患兒在連接或移除肢導夾子或電極貼片時或連接期間出現的哭鬧均視為患兒疼痛。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 2組患兒的一般情況

傳統(tǒng)組患兒共57例，男36例，女21例；胎齡27～35周，平均（28.64±2.27）周；置管時體質量881～1 432 g，平均（1 321.76±145.01） g；置管時日齡1～8 d，平均（2.45±1.36） d。其中，極低出生體質量兒50例，超低出生體質量兒7例，呼吸困難4例，新生兒窒息2例，食道閉鎖2例。穿刺部位：貴要靜脈35例，貴要靜脈下段13例，頸靜脈2例，顳淺靜脈4例，股靜脈2例，腋靜脈1例。改良組共53例，男33例，女20例；胎齡26～32周，平均（27.62±2.42）周；置管時體質量741～1 470 g，平均（1 272.43±152.61） g；置管時日齡1～9 d，平均（2.67±1.17） d。極低出生體質量兒44例，超低出生體質量兒9例，呼吸困難3例，壞死性小腸結腸炎1例。穿刺部位：貴要靜脈33例，貴要靜脈下段11例，頭靜脈2例，顳淺靜脈3例，股靜脈3例，大隱靜脈1例。2組資料基線性別、置管日齡、胎齡、置管時體質量、診斷、穿刺部位等無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05）。

2.2 2組置管成功率比較

傳統(tǒng)組57例中，導管尖端異位至頸靜脈2例，異位至鎖骨下靜脈1例，異位至對側頭臂干2例，共異位5例，成功率91.22%。改良組53例中，異位至頸靜脈2例，異位至腋靜脈3例，共異位5例，成功率90.57%。2組成功率比較無統(tǒng)計學差異（χ2=0.015，P = 1.000）。

2.3 2組定位的敏感度及特異度比較

傳統(tǒng)組的敏感度為100%，特異度為80%；改良組的敏感度為100%，特異度為80% （表1）。2組的敏感度相同，是1個常量，無法計算統(tǒng)計量，2組特異度比較無統(tǒng)計學差異（χ2＜ 0.001，P = 1.000）。

2.4 2組定位方法的效果比較

改良組的心電圖波形穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)組，且改良組患兒皮膚壓痕/損傷及疼痛的發(fā)生少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05） （表2）。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)心房內心電定位技術的應用及弊端

本研究結果顯示，心房內心電定位技術敏感度與特異度（100%，80%）均較高。在20世紀80年代，該技術主要用于中心靜脈置管術中的導管頭端定位［2］，其工作原理是通過特殊的心電導聯線連接中心靜脈導管導絲和心電監(jiān)護儀，觀察置管過程中腔內心電圖P波的特征性改變，以判斷導管頭端是否進入上腔靜脈及其在上腔靜脈內的位置［3］。2015年我院將該技術應用于新生兒PICC導管尖端定位，認為該技術操作簡單，術中可即時定位，結果判斷直觀，PICC專科護士即可完成［1］，也有研究［4］報道該技術可減少因導管異位而引發(fā)的風險。但在臨床實踐中發(fā)現，傳統(tǒng)心房內心電定位技術應用的肢導夾子對新生兒，尤其極低出生體質量兒，是一種不良刺激，長時間夾住患兒腕部可引起疼痛，導致其哭鬧、煩躁，甚至皮膚壓痕或損傷，造成心電圖波形不穩(wěn)定，從而不易判斷導管尖端位置。

表1 傳統(tǒng)組及改良組心房內心電定位與金標準X線定位結果比較（n）

表2 2組心房內心電定位方法的效果比較（n）

3.2 改良心房內心電定位技術的優(yōu)勢

鑒于傳統(tǒng)心房內心電定位技術連接方法的弊端，我科改進了肢導連接的方法，研制出一種新型心房內心電定位導聯線，在原有導線的基礎上將肢導夾子替換為可以連接電極貼的小夾子導線。研究結果顯示，改良組的敏感度、特異度分別為100%、80%，與傳統(tǒng)組無統(tǒng)計學差異（P ＞ 0.05），但改良組在定位效果方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P ＜ 0.05），獲得的心電圖更穩(wěn)定，而且對患兒造成的皮膚損傷小，疼痛少，是一種貼合緊密、舒適的肢導連接方法。此外，改良組連接PICC的是小夾子，可以夾在外露針梗上，連接牢固，不易脫落，操作者可以邊監(jiān)測邊置管，第一時間拾取心房P波，從而確定導管尖端位置。傳統(tǒng)組連接PICC的是肢導電極，是搭在外露針梗上的，連接不牢固，易脫落，且需要助手協(xié)助，操作者不能獨立完成。

綜上所述，改良心房內心電導聯技術是一種貼合緊密、舒適、穩(wěn)定的心電定位方法，而且操作簡單，尤其適用于新生兒PICC定位，值得臨床推廣使用。

［1］ 劉丹妮，姜紅，劉紅梅，等. PICC定位技術——心房內心電導聯確定新生兒PICC導管尖端位置的應用［J］. 中國小兒急救醫(yī)學，2015，22（12）：869-871. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2015.12.015.

［2］ MCGEE WT，ACKERMAN BL，ROUBEN LR，et al. Accurate placement of central venous catheters：a prospective，randomized，multicenter trial ［J］. Crit Care Med，1993，21（8）：1118-1123.

［3］ PITTIRUTI M，BERTOLLO D，BRIGLIA E，et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters：results of an Italian multicenter study ［J］. J Vasc Access，2012，13（3）：357-365. DOI：10.5301/JVA.2012.9020.

［4］ ROSSETTI F，PITTIRUTI M，LAMPERTI M，et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous access devices in pediatric patients：results of an Italian multicenter study ［J］. J Vasc Access，2015，16（2）：137-143. DOI：10.5301/jva.5000281.

（編輯 王又冬）

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B

0258-4646（2017）10-0954-04

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170927.1457.048.html

10.12007/j.issn.0258‐4646.2017.10.024

趙京雷（1975 -），女，主管護師，大專.

范玲，E-mail：fanl@sj-hospital.org

2017-05-18

網絡出版時間：2017-09-27 14:57