吳兵，劉曉偉，劉志

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽(yáng) 110001）

氯解磷定不同用藥方案對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒的療效比較

Comparison of Two Different Administration Methods of Pralidoxime Chloride in the Treatment of Acute Organophosphorus Pesticide Poisoning

吳兵，劉曉偉，劉志

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽(yáng) 110001）

篩選急性重度有機(jī)磷中毒患者195例，根據(jù)氯解磷定用藥方案不同分成持續(xù)靜滴治療組和沖擊治療組，比較2組患者治療情況。結(jié)果顯示，與持續(xù)靜滴治療組比較，沖擊治療組死亡率顯著增高；機(jī)械通氣比例和入院4 h后新增機(jī)械通氣比例均顯著升高、機(jī)械通氣時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P ＜ 0.05）；持續(xù)靜滴治療組較沖擊治療組阿托品用量顯著減少（P ＜ 0.05）；而氯解磷定用量及膽堿酯酶活性動(dòng)態(tài)變化2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05）。持續(xù)靜滴治療組療效明顯優(yōu)于沖擊治療組。

急性重度有機(jī)磷中毒； 氯解磷定； 用藥方案； 療效

有機(jī)磷農(nóng)藥在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中廣泛使用，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在廣大農(nóng)村地區(qū)十分常見(jiàn)。急性重度有機(jī)磷中毒病情發(fā)展迅速，常常并發(fā)急性肺水腫及呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭、死亡，死亡率可高達(dá)26.12%［1］。阿托品及肟類復(fù)能劑是治療有機(jī)磷中毒的2類基本藥物，阿托品的使用已被廣泛認(rèn)可，肟類復(fù)能劑的臨床作用和使用方法尚存爭(zhēng)議［2］。本研究比較氯解磷定2種不同用藥方案對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒的療效，以期為臨床工作提供幫助。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院急診科2006年1月至2015年10月收治的重度急性有機(jī)磷中毒患者221例，經(jīng)篩選符合入選標(biāo)準(zhǔn)195例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）中毒后24 h內(nèi)就診；（2）臨床診斷明確，主要依據(jù)明確服毒或接觸毒藥病史、臨床表現(xiàn)及體征；（3）均有不同程度的意識(shí)障礙和呼吸衰竭表現(xiàn)，血膽堿酯酶活性＜30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往患有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、呼吸道疾病、血液系統(tǒng)疾病以及癌癥；（2）同時(shí)服用其他藥物中毒；（3）除口服途徑外的其他途徑導(dǎo)致的中毒；（4）入院后24 h內(nèi)死亡或家屬放棄搶救出院者；（5）血液灌流治療者。

1.2 治療方法及分組

根據(jù)氯解磷定用藥方案的不同分為持續(xù)靜滴治療組和沖擊治療組，入選患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。持續(xù)靜滴組108例，男46例，女62例，年齡15～74歲，平均（40.2±15.2）歲；沖擊治療組87例，男35例，女52例，年齡14～78歲，平均（39.4±16.3）歲。2組年齡、性別構(gòu)成、中毒時(shí)間、洗胃時(shí)間、入院時(shí)膽堿酯酶活性等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2.1 常規(guī)治療：所有患者徹底洗胃，行有效導(dǎo)瀉，給予足量阿托品，補(bǔ)液、利尿、營(yíng)養(yǎng)支持、器官保護(hù)等綜合治療。若出現(xiàn)呼吸衰竭，必要時(shí)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。

1.2.2 氯解磷定治療：（1）持續(xù)靜滴組，首先靜脈注射氯解磷定（2.0 g），之后氯解磷定（2.0 g）加入5% 葡萄糖或生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注［4～8mg/（kg·h）］并逐漸減量。待血漿膽堿酯酶值恢復(fù)至正常值的50%或急性期癥狀完全消失時(shí)停用氯解磷定。（2）沖擊治療組，首先靜脈注射氯解磷定（2.0 g），之后每1 h重復(fù)1.0 g，連續(xù)注射3次，以后改為每2 h重復(fù)1.0 g，連續(xù)注射3次，然后再改為每4 h重復(fù)1.0 g，連續(xù)應(yīng)用2～4 d后逐漸減量，待血漿膽堿酯酶恢復(fù)至正常值的50%或急性期癥狀完全消失時(shí)停用氯解磷定。

表1 持續(xù)靜滴組和沖擊治療組患者基線特征比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x-±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與持續(xù)靜滴組比較，沖擊治療組死亡率、機(jī)械通氣比例、入院24 h后新增機(jī)械通氣比例、機(jī)械通氣時(shí)間、阿托品用量顯著增加（均P ＜ 0.05）；而氯解磷定用量、膽堿酯酶動(dòng)態(tài)變化2組患者比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P ＞ 0.05），見(jiàn)表2、3。

表2 2組患者治療情況比較

表3 2組患者膽堿酯酶動(dòng)態(tài)變化比較

3 討論

近年來(lái)肟復(fù)能劑在急性有機(jī)磷中毒中的作用得到肯定，但不同劑量及不同用藥方法之間療效差異較大，不乏相互矛盾的結(jié)論［3-4］。世界衛(wèi)生組織推薦氯解磷定持續(xù)靜滴法［5］：首劑負(fù)荷劑量30 mg/kg，隨后以8 mg/（kg·h）速度持續(xù)靜滴。但目前仍缺乏隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)持續(xù)靜滴治療法的療效。顧慧珍等［6］研究表明負(fù)荷量后持續(xù)靜脈滴注氯解磷定和反復(fù)注射氯解磷定2種方法在救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)療效無(wú)顯著差異，但均優(yōu)于分次靜滴氯解磷定法。本研究結(jié)果表明沖擊治療組死亡率顯著高于持續(xù)靜滴組，機(jī)械通氣比例、入院24 h新增機(jī)械通氣比例及機(jī)械通氣時(shí)間均顯著增加（均P ＜ 0.05）。氯解磷定半衰期短，為1～1.5 h，推測(cè)沖擊治療給藥方式可能導(dǎo)致氯解磷定的血藥濃度波動(dòng)較大而超出治療窗。有研究［5］表明，世界衛(wèi)生組織推薦的持續(xù)靜脈給藥能維持相對(duì)較穩(wěn)定有效血藥濃度。沖擊治療給藥方式可能導(dǎo)致氯解磷定的相對(duì)不足或相對(duì)過(guò)量。膽堿酯酶復(fù)活劑過(guò)量時(shí)既可抑制正常膽堿脂酶，又具有對(duì)外周神經(jīng)與肌肉接頭的阻斷作用，對(duì)呼吸中樞也具有抑制作用，也有應(yīng)用復(fù)能劑可能導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常和呼吸停止的報(bào)道［7-8］。另外，膽堿酯酶復(fù)活劑相對(duì)不足也可能是沖擊治療療效差的原因［9］。但具體機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究中2組氯解磷定的用量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但阿托品的用量差異顯著，沖擊治療組死亡率增加可能與阿托品用量增加有關(guān)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者［10］統(tǒng)計(jì) 1 403例有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒死亡病例中，10.78%是由于阿托品中毒所致。阿托品中毒與呼吸衰竭發(fā)生率、高死亡率密切相關(guān)［8，11］。藥理學(xué)研究表明，肟類解毒藥能加速磷?；憠A酯酶脫磷酸，恢復(fù)膽堿酯酶活性，肟類解毒藥還能通過(guò)膽堿酯酶的非重活化效應(yīng)及通過(guò)與體內(nèi)游離的或不斷從機(jī)體組織（主要是脂肪組織）中不斷游離出來(lái)的有機(jī)磷酸酯類直接結(jié)合發(fā)揮解毒效應(yīng)。因此，有效應(yīng)用肟復(fù)能劑能從根本上糾正有機(jī)磷中毒引起的各種病理生理變化，從而減少阿托品用量，減少阿托品過(guò)量或中毒等不良反應(yīng)［12］。

本研究中2組患者膽堿酯酶活性動(dòng)態(tài)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05）。肟類解毒藥僅對(duì)剛形成不久的磷?；憠A酯酶有效，對(duì)已老化的膽堿酯酶幾乎無(wú)效，而此過(guò)程可能需要數(shù)周時(shí)間。臨床研究［13］表明急性中毒后早期（2 h內(nèi)）可視為復(fù)能劑應(yīng)用的黃金時(shí)間，而中毒48 h再給復(fù)能劑療效較差或無(wú)明顯重活化作用，此時(shí)復(fù)能劑的解毒作用主要通過(guò)其非重活化效應(yīng)實(shí)現(xiàn)。本研究中，2組患者平均來(lái)診時(shí)間均＞6 h，此時(shí)氯解磷定對(duì)膽堿酯酶復(fù)活效應(yīng)有限，這可能是2組患者膽堿脂酶活性恢復(fù)無(wú)顯著差異的原因之一。

綜上所述，持續(xù)靜滴治療組療效明顯優(yōu)于沖擊治療組。原因可能與持續(xù)靜滴給藥方式更有利于維持穩(wěn)定的有效血藥濃度，減少不良反應(yīng)有關(guān)，具體機(jī)制需要進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

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（編輯 武玉欣）

R459.7

A

0258-4646（2017）10-0949-03

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170927.1457.044.html

10.12007/j.issn.0258‐4646.2017.10.022

吳兵（1980-），男，講師，博士.

劉志，E-mail：Liuzhicmu@163.com

2017-01-24

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2017-09-27 14:57