趙紫煙，安雪青，史麗，童國相

（1.天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450；2.長沙醫(yī)學院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410219）

血清前白蛋白/總膽紅素比值對肝衰竭患者預后的預測價值

趙紫煙1，安雪青1，史麗1，童國相2

（1.天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450；2.長沙醫(yī)學院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410219）

目的探討血清前白蛋白/總膽紅素比值對肝衰竭患者預后的預測價值。方法回顧性分析2008年1月-2015年12月該院收治的肝衰竭患者152例相關臨床數(shù)據(jù)。Log-Rank檢驗與生存有關的變量進行單因素分析，Cox回歸行多因素分析。結果單因素分析顯示，總膽紅素（P=0.045）、前白蛋白/總膽紅素比值（P=0.000）和肝性腦?。≒=0.026）為肝衰竭患者預后的影響因素。多因素Cox回歸分析提示肝性腦病[HR=1.218，（95%CI：1.021，1.434）P=0.041]和前白蛋白 / 總膽紅素比值[HR=0.712，（95%CI：0.609，0.853）P=0.000]是肝衰竭患者的獨立預后因素。前白蛋白/總膽紅素比值＞17.2的患者預后好于前白蛋白/總膽紅素比值≤17.2的患者（P=0.000）。結論血清前白蛋白/總膽紅素比值是肝衰竭患者的獨立預后因素，對肝衰竭患者的預后預測具有良好的臨床判斷價值，值得臨床進一步推廣應用。

肝衰竭；前白蛋白；總膽紅素；預后因素

Abstract:ObjectiveTo explore the prognostic value of prealbumin/total bilirubin ratio in patients with liver failure.MethodsThe clinical data of 152 patients with liver failure in our hospital from January 2008 to December 2015 were retrospectively analyzed.Log-Rank test was used for calculating survival related variable and univariate analysis,and Cox regression was used for calculating HR and multivariate analysis.ResultsResults of univariate analysis showed that total bilirubin (P=0.045),prealbumin/total bilirubin ratio(P=0.000)and hepatic encephalopathy (P=0.026)were prognostic factors for patients with liver failure.Results of multivariate Cox regression analysis demonstrated that hepatic encephalopathy(HR=1.218;95%CI:1.021,1.434;P=0.041)and the prealbumin/total bilirubin ratio (HR=0.712;95%CI:0.609,0.853;P=0.000)were independent prognostic factors in patients with liver failure.The prognosis of patients with prealbumin/total bilirubin ratio＞17.2 was significantly better than that of prealbumin/total bilirubin≤17.2 (P=0.000).ConclusionsThe serum prealbumin/total bilirubin ratio is an independent prognostic factor for patients with liver failure and it is valuable in prediction of prognosis in patients with liver failure,which is worth further clinical application.

Keywords: liver failure;prealbumin;total bilirubin;prognostic factor

肝衰竭是多種因素引起的肝臟嚴重損害，從而 導致肝功能失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血機制障礙、代謝紊亂和腹腔積液，甚至肝性腦病等臨床表現(xiàn)的一組臨床癥候群。肝炎病毒感染、酒精性肝炎及藥物中毒性肝炎等原因均可引起肝衰竭[1]。在我國以乙型肝炎病毒（hepatitis B，HBV）引起的肝衰竭最為常見。肝衰竭患者病死率較高，可達90%[2]。因此，早期準確的預測肝衰竭患者的預后對臨床個體化治療有重要的指導意義。前白蛋白是一種生物半衰期較短的血漿蛋白，主要是由肝臟合成[3]。既往多項研究發(fā)現(xiàn)，前白蛋白水平與重型肝炎/肝衰竭患者預后密切相關[4-5]。JOHNSON等[6]最新提出白蛋白-膽紅素（albumin bilirubin，ALBI）分期模型可以準確的預測肝癌患者預后，并且ALBI模型可以作為肝功能評價指標單獨應用于慢性肝病患者。本研究通過血清前白蛋白與膽紅素的比值，評估其對肝衰竭患者預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2008年1月-2015年12月本院收治的152例肝衰竭患者的臨床數(shù)據(jù)資料。出院后定期隨訪記錄患者生存時間及生存狀態(tài)。末次隨訪時間為2016年6月。肝衰竭診斷標準參照2006年中華醫(yī)學會感染病學分會修訂的《肝衰竭診療指南》[7]。排除標準：①合并嚴重的心肺功能不全；②合并嚴重的其它器官疾病及營養(yǎng)不良；③合并妊娠；④合并肝癌、消化道原發(fā)腫瘤或睪丸癌等惡性腫瘤；⑤隨訪期間死于其他非肝病因素者。本研究所有納入的肝衰竭患者均予護肝、降酶、退黃和促進肝細胞再生等對癥處理，并密切觀察防治相關并發(fā)癥，必要時進行人工肝支持治療。HBV-DNA陽性患者給予相應抗乙肝病毒治療。

1.2 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗。生存分析采用Kaplan-Miere法。Log-rank檢驗與生存有關的變量進行單因素分析。Cox回歸多因素分析（α入=0.05，α出=0.10），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本研究肝衰竭患者152例納入分析。其中，男性115例（75.7%），女性37例（24.3%）；中位年齡為49歲；按病程可分為急性肝衰竭8例（5.3%）、亞急性肝衰竭14例（9.2%）、慢加急性肝衰竭62例（40.8%）和慢性肝衰竭68例（44.7%）；按病因分為乙型病毒性肝炎121例（121/152，79.6%），酒精性肝炎11例（11/152，7.2%），藥物肝炎3例（3/152，2.0%），其他原因引起肝衰竭17例（17/152，11.2%）。常見并發(fā)癥主要為電解質紊亂（112/152，73.4%）、腹腔積液（91/152，59.8%）和肝性腦?。?3/152，38.8%）。所有患者中位血清前白蛋白水平為217 mg/L，中位血清前白蛋白/總膽紅素比值為17.2。

2.2 肝衰竭患者總體生存情況

經(jīng)保肝及對癥支持治療后，隨訪期間共112例患者死亡。其中，急性肝衰竭死亡3例，亞急性肝衰竭死亡8例，慢加急性肝衰竭死亡48例，慢性肝衰竭死亡53例。12周總生存率為50.8%，24周總生存率為27.3%。肝衰竭患者的總體生存情況。見圖1。

2.3 肝衰竭預后影響因素的單因素分析

將性別、年齡、病因、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、總膽紅素、白蛋白、前白蛋白、前白蛋白/總膽紅素比值和有無相關并發(fā)癥等因素納入生存分析。單因素分析結果顯示，總膽紅素（P=0.045）、前白蛋白/總膽紅素比值（P＜0.01）和肝性腦病（P=0.026）為肝衰竭患者預后的影響因素。見表1。

2.4 肝衰竭預后影響因素的多因素分析

將單因素分析結果中可能影響預后的總膽紅素、前白蛋白/總膽紅素比值和肝性腦病進行Cox回歸多因素分析。肝性腦病 [HR=1.218，（95%CI：1.021，1.434）,P=0.041]和前白蛋白/總膽紅素比值[HR=0.712，（95%CI：0.609，0.853）P=0.000]是肝衰竭患者的獨立預后因素（見表2）。生存曲線提示前白蛋白/總膽紅素比值＞17.2的患者預后好于前白蛋白/總膽紅素比值≤17.2的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。見圖 2。

圖1 152例肝衰竭患者的生存曲線圖

表2 多因素Cox回歸分析參數(shù)

圖2 不同前白蛋白/總膽紅素比值的生存曲線

3 討論

肝衰竭的發(fā)生機制十分復雜，可由多種因素引起，且病情危重，病死率高。其發(fā)生發(fā)展機制包括免疫損傷、缺血缺氧性損傷和內毒素血癥等[8-9]。肝衰竭是多因素（自體免疫、環(huán)境因素和病毒感染）、多步驟和多基因（病毒基因及宿主遺傳基因）相互作用的過程，從而使肝細胞凋亡和壞死交織存在、肝臟微環(huán)境紊亂、肝臟失去正常功能[10-11]。

肝衰竭患者的預后判斷對治療方案的選擇非常重要。目前，與肝衰竭預后相關的臨床因素迄今已有諸多報道，如年齡、病因、血清前白蛋白和總膽紅素等被認為是肝衰竭患者重要的預后指標[12]。血清前白蛋白又名維生素A轉運蛋白，是主要由肝臟合成的相對低分子量蛋白質，其半衰期較短[13]。前白蛋白可以敏感、快速地反映肝臟功能，此外還可以反映肝臟的儲備功能，對重型肝炎預后具有一定的預測價值[14-15]。炎癥、組織損傷時前白蛋白水平變化波動非常敏感，且與炎癥、組織損傷的程度、性質相關[16]。肝衰竭患者血清前蛋白水平下降，主要有以下原因：①肝衰竭導致肝實質和肝臟相關功能降低，且患者往往合并營養(yǎng)不良，導致前白蛋白合成減少；②肝衰竭導致肝臟解毒功能降低，機體內源性毒素（如血氨、芳香族氨基酸和假性神經(jīng)遞質）增高，從而導致機體代謝紊亂[17]；③血清前白蛋白作為一種非特異性的宿主防御物質，可以清除肝衰竭期間累計于血液循環(huán)中的各種有毒代謝物質，并被快速消耗掉，使血清前白蛋白含量降低[18]；④肝衰竭患者的基礎代謝率比正常人高出20%～30%，需要更多的基礎能量支持，亦導致血清前白蛋白含量下降[19]。因此，血清前白蛋白水平的降低可以反映肝臟損傷程度，并且比白蛋白更敏感。肝衰竭時，由于肝細胞嚴重變性甚至大量肝細胞壞死，肝小葉結構重建，膽小管阻塞而導致膽紅素排泄不暢，從而使總膽紅素升高。肝衰竭患者血清總膽紅素越高，提示肝細胞破壞程度越重，其預后越差[20]。本研究結果顯示，血清前白蛋白/總膽紅素比值是肝衰竭患者獨立預后因素。

肝衰竭可由不同病因引起，但不同病因引起的肝衰竭即使病情嚴重程度相似，預后及病程也可以完全不同。本研究中，病因并不是肝衰竭患者的獨立預后因素，這可能是由于國內肝衰竭患者主要由乙型肝炎病毒引起，乙型肝炎病毒引起的肝衰竭占到總樣本的79.6%。其他病因（如酒精性肝炎、藥物相關性肝損傷的患者數(shù)太少），這可能是導致肝衰竭病因在生存分析中無統(tǒng)計學意義的原因之一。

綜上所述，血清前白蛋白/總膽紅素比值是肝衰竭患者的獨立預后因素，對肝衰竭患者的預后預測具有較好的臨床判斷價值。在治療前對肝衰竭患者進行生存預后評估，為患者制定最佳的個體化治療策略提供指導，從而改善患者生活質量并延長患者生存時間。值得臨床進一步推廣應用。不足之處在于，首先，本研究是單中心回顧性分析，患者隨訪時間相對較短，不可避免地會有偏倚；其次，本研究未監(jiān)測相關指標的動態(tài)變化對肝衰竭的病程轉歸及預后的影響，需要進一步地前瞻性臨床研究證實。

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Prognostic value of serum prealbumin/total bilirubin ratio in patients with liver failure

Zi-yan Zhao1,Xue-qing An1,Li Shi1,Guo-xiang Tong2
(1.Tianjin Fifth Central Hospital,Tianjin 300450,China;2.The Affiliated Hospital of Changsha Medical University,Changsha,Hunan 410219,China)

R575.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.21.014

1005-8982（2017）21-0075-04

2017-02-28