陳秋蘭，翁紐周，裘品丹

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 惠州 516001）

產(chǎn)前胎兒頸后透明層和頸后皮褶厚度聯(lián)合母體血清學(xué)檢測(cè)篩查胎兒染色體異常的臨床價(jià)值

陳秋蘭，翁紐周，裘品丹

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 惠州 516001）

目的探討產(chǎn)前超聲軟指標(biāo)（USM）頸后透明層（NT）與頸后皮褶厚度（NF）聯(lián)合母體甲胎蛋白（AFP）與絨毛膜促性激素β亞單位（β-HCG）檢測(cè)篩查胎兒染色體異常的臨床價(jià)值。方法選取2013年4月-2015年3月在該院產(chǎn)檢的2 402例孕婦為研究對(duì)象，依據(jù)染色體異常情況，分析孕婦孕期超聲軟指標(biāo)NT、NF及其血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果與胎兒染色體異常的關(guān)系。結(jié)果2 402例孕婦中，單一血清學(xué)篩查為高風(fēng)險(xiǎn)者198例，單一USM高風(fēng)險(xiǎn)者76例，兩者并存高風(fēng)險(xiǎn)43例，共檢出34例染色體異常胎兒。其中若單依據(jù)血清學(xué)篩查，其敏感性80.0%、特異性91.0%；若單依據(jù)USM篩查，其敏感性57.1%、特異性95.8%，若聯(lián)合兩者進(jìn)行篩查，其敏感性97.1%、特異性99.6%。結(jié)論超聲軟指標(biāo)NT、NF與血清學(xué)篩查聯(lián)用有助于提高染色體異常胎兒早期篩查的敏感性及特異性。

產(chǎn)前篩查；超聲軟指標(biāo)；血清學(xué)檢測(cè)；染色體異常

Abstract:ObjectiveTo discuss the clinical value of prenatal ultrasound soft-marker nuchal translucency(NT)and nuchal fold (NF)in combination with maternal alpha fetoprotein (AFP)and human chorionic gonadotropin beta subunit (β-HCG)for screening of fetal chromosomal abnormalities.MethodsA total of 2,402 pregnant women in our hospital for prenatal check-ups from April 2013 to March 2015 were selected.The correlations between NT,NF,serological screening and fetal chromosomal abnormalities were analized.ResultsFrom the 2,402 cases,there were 198 high-risk cases by only serological screening and 76 high-risk cases by only ultrasound soft marker (USM)screening.In 43 high-risk cases,34 cases of chromosomal abnormalities were found by combining serological and USM screening.The sensitivity was 80.0%and the specificity was 91.0%by only serological screening.The sensitivity was 57.1%and the specificity was 95.8%by only USM screening.However,The sensitivity was 97.1%and the specificity was 99.6%by combining serological and USM screening.ConclusionsThe sensitivity and specificity for early screening of fetal chromosomal abnormalities can be increased by combined serological and USM screening.

Keywords:prenatal screening;ultrasound soft marker;serological detection;chromosome abnormality

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，目前我國(guó)每年約5%新生兒中存 在缺陷，即每年有近90萬(wàn)缺陷兒出生，其中又以染色體異常為常見(jiàn)的原因。而隨著醫(yī)療技術(shù)及人們觀念的改變，產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷得以有效推廣實(shí)施，但研究發(fā)現(xiàn)，單一使用血清學(xué)指標(biāo)或超聲影像學(xué)檢查存在較高的假陽(yáng)性率或漏診率[2-3]。因而，越來(lái)越多的臨床報(bào)道將各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，并取得一定成效[4]。而胎兒超聲軟指標(biāo)（ultrasound soft marker，USM）因其檢測(cè)方便、觀察指標(biāo)數(shù)多，可反應(yīng)胎兒染色體異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸形的風(fēng)險(xiǎn)而受到越來(lái)越多醫(yī)務(wù)人員所重視[5]。本文旨在探討USM中頸后透明層（nuchal translucency，NT）、頸后皮褶厚度（nuchal skinfold thick，NF）聯(lián)合母體甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP），絨毛膜促性激素β亞單位（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）對(duì)染色體異常的診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月-2015年3月在本院產(chǎn)前診斷中心就診的2 402例孕婦為研究對(duì)象，所有孕婦均于孕11～13（+6）周進(jìn)行胎兒NT超聲檢查，于孕15～20（+6）周進(jìn)行血清學(xué)三聯(lián)篩查，于孕22～28周進(jìn)行胎兒Ⅲ級(jí)超聲檢查。其中，血清學(xué)指標(biāo)高風(fēng)險(xiǎn)及（或）USM高風(fēng)險(xiǎn)者，經(jīng)孕婦同意進(jìn)行羊水穿刺后染色體核型分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～35歲，自然受孕，末次月經(jīng)時(shí)間明確，單胎妊娠，隨訪可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)篩查血清學(xué)指標(biāo)高風(fēng)險(xiǎn)及（或）超聲軟指標(biāo)高風(fēng)險(xiǎn)但拒絕進(jìn)一步染色體檢測(cè)者；②臨床資料不全；③孕中早期超聲檢查確定為結(jié)構(gòu)畸形者。

1.2 方法

1.2.1 USM檢查采用設(shè)定探頭頻率為4～6 MHz的Voluson E8超聲診斷儀（美國(guó)GE公司），其中，NT檢測(cè)于孕11～13（+6）周，取胎兒正中矢狀面，重復(fù)測(cè)量3次胎兒頭臀長(zhǎng)及NT值，確定孕周，并以最大NT值作為判斷指標(biāo)，其中，NT≥3.0 mm為陽(yáng)性；所有孕婦均預(yù)約孕15～23周時(shí)進(jìn)行NF篩查。NF篩查方法：取胎兒小腦切面，測(cè)量胎兒皮膚外側(cè)緣與中線枕部顱骨外側(cè)緣間的水平距離；孕16～18周，NF厚度≥5 mm或孕19～22周，NF厚度≥6 mm則為陽(yáng)性。

1.2.2 血清學(xué)檢查妊娠16～22周，取孕婦靜脈血2～3 ml，分離血清后，按照酶聯(lián)免疫試劑盒步驟進(jìn)行操作（購(gòu)自上海嵐派生物科技有限公司），測(cè)定血清中AFP及β-HCG表達(dá)水平。利用唐氏綜合征產(chǎn)前篩查分析系統(tǒng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值進(jìn)行評(píng)估，并以21-三體綜合征的風(fēng)險(xiǎn)值1∶270為截?cái)嘀担?8-三體綜合征的風(fēng)險(xiǎn)值1∶350為截?cái)嘀担L(fēng)險(xiǎn)值大于截?cái)嘀档脑袐D為高危孕婦。

1.2.3 羊水穿刺核型分析孕婦簽署知情同意書(shū)后，經(jīng)B超引導(dǎo)，由腹膜穿刺獲得約20 ml羊水，離心，去上清后重懸細(xì)胞，轉(zhuǎn)入培養(yǎng)瓶，培養(yǎng)1周，待顯微鏡下可見(jiàn)大量圓形透亮細(xì)胞時(shí)，秋水仙堿處理，制片，計(jì)數(shù)處于分裂期細(xì)胞＞20個(gè)，G顯帶（＞400條帶），顯微鏡檢核型數(shù)＞5個(gè)。

1.2.4 敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值計(jì)算敏感性=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）；特異性=真陰性/（真陰性+假陰性）；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 USM與血清學(xué)指標(biāo)的關(guān)系

本研究119例患者USM為高風(fēng)險(xiǎn)，其在血清學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)中檢出率17.8%（43/241），在血清低風(fēng)險(xiǎn)中檢出率3.5%（76/2161）。見(jiàn)表1。

表1 USM與血清學(xué)指標(biāo)的關(guān)系 例

2.2 USM與異常染色體情況

119例USM高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中有20例胎兒存在染色體異常問(wèn)題（16.8%）。見(jiàn)表2。

2.3 血清學(xué)篩查與異常染色體情況

241例血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中，共篩查出28例胎兒存在染色體異常（11.6%）。見(jiàn)表3。

2.4 血清學(xué)篩查聯(lián)合USM與染色體異常情況

43例血清學(xué)篩查及USM均高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中，共篩查出34例胎兒存在染色體異常（79.0%）。見(jiàn)表4。

2.5 不同篩查指標(biāo)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值

依據(jù)羊水穿刺后染色體檢查結(jié)果為判斷金標(biāo)準(zhǔn)，將篩查方式分為，單一血清學(xué)篩查、USM篩查和USM聯(lián)合血清學(xué)篩查3組，各組篩查敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2敏感性=16.479，P=0.000；χ2特異性=20.245，P=0.000；χ2陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=10.325，P=0.000；χ2陰性預(yù)測(cè)值=13.027，P=0.001），聯(lián)合檢測(cè)組的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于血清學(xué)篩查及USM組，血清學(xué)篩查及USM組間敏感性及特異性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2敏感性=4.242，P=0.039；χ2特異性=4.593，P=0.000；），但在陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=1.856，P=0.173；χ2陰性預(yù)測(cè)值=2.501，P=0.114）。見(jiàn)表 5。

表2 USM與異常染色體情況

表3 血清學(xué)篩查與異常染色體情況

表4 血清學(xué)篩查聯(lián)合USM與染色體異常情況

表5 各組篩查指標(biāo)分析

3 討論

目前，對(duì)于染色體異常診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是采用羊水穿刺后細(xì)胞檢測(cè)，而該方法雖具有高靈敏性及高特異性的優(yōu)點(diǎn)，但因其對(duì)孕婦產(chǎn)生的創(chuàng)傷及羊水穿刺過(guò)程中可能對(duì)胎兒產(chǎn)生的影響而受到孕婦的排斥[6]。而無(wú)創(chuàng)性的DNA雖具有較高的特異性及敏感性，但因其價(jià)格昂貴，未能在我國(guó)大規(guī)模普及應(yīng)用[7]。因此，具有無(wú)創(chuàng)、方便和價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)的超聲診斷技術(shù)則受到國(guó)內(nèi)醫(yī)患的普遍歡迎。研究證實(shí)，像NT、NF等超聲軟指標(biāo)陽(yáng)性在一定程度可提示胎兒存在高風(fēng)險(xiǎn)的染色體異常情況。如BROMLEY[8]發(fā)現(xiàn)，21-三體綜合征與NT增厚具有一定聯(lián)系。且當(dāng)NT增厚超過(guò)正常值95%以上時(shí)，胎兒出現(xiàn)21-三體綜合征的概率接近80%。此外，HAYAT ROSHANAI等[9]人對(duì)3 241例孕婦研究發(fā)現(xiàn)，在21-三體中綜合征中約48%孕婦可出現(xiàn)NF增厚，而正常胎兒中約0.1%可出現(xiàn)NF增厚。本研究中共119例孕婦存在至少NT、NF之一為高風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)染色體檢查，其中NT陽(yáng)性符合率 22.1%（15/68），NF 陽(yáng)性符合率 15.6%（12/77），略高于以往報(bào)道的陽(yáng)性符合率[10]。筆者猜測(cè)造成偏高的原因之一是本研究納入高風(fēng)險(xiǎn)患者行羊水穿刺，而大部分文獻(xiàn)則僅少部分患者做進(jìn)一步羊水穿刺確認(rèn)。

但是，從本文的結(jié)果可知，單純以USM陽(yáng)性指標(biāo)來(lái)判斷胎兒是否存在染色體異常具有一定局限性，而這正是USM本身特性所決定，由于USM中大多指標(biāo)可能是胎兒成長(zhǎng)周期中微小或一過(guò)性非結(jié)構(gòu)變化，其本身或許并無(wú)意義，從而導(dǎo)致該指標(biāo)敏感性偏低[11]。因而，本文進(jìn)一步對(duì)2 402例孕婦血清中AFP及β-HCG進(jìn)行篩查。結(jié)果顯示，其中僅28例（11.6%）孕婦確有胎兒染色體異?，F(xiàn)象，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值偏低。與此同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)USM高風(fēng)險(xiǎn)在血清學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)中檢出率17.8%（43/241），推測(cè)兩組篩查方法間存在互補(bǔ)關(guān)系。

將兩者聯(lián)合分析，43例陽(yáng)性者中，共34例與染色體異常相符合，其敏感性及特異性高于單一指標(biāo)的敏感性及特異性有差異。正如CUCKLE[12]及KAGAN等[13]人研究表明，當(dāng)采用USM指標(biāo)中NT指標(biāo)并結(jié)合血清學(xué)篩查指標(biāo)，可有效提高胎兒染色體異常的診斷確診率。可見(jiàn)在染色體異常篩查中，多指標(biāo)協(xié)同篩查具有更高的診斷意義。

綜上所述，推廣超聲軟指標(biāo)NT、NF篩查并結(jié)合母體AFP及β-HCG有助于提高產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷的診斷敏感性及特異性。但鑒于本研究中樣本數(shù)較少，尤其是SUM陽(yáng)性及SUM+血清篩查陽(yáng)性且進(jìn)行穿刺診斷孕婦較少，因而為獲得更為可信結(jié)論，還需增大樣本及增加雙盲實(shí)驗(yàn)。

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Clinical value of prenatal ultrasound soft-marker NT and NF combined with maternal serological detection for screening of fetal chromosomal abnormalities

Qiu-lan Chen,Niu-zhou Weng,Pin-dan Qiu
(Department of Ultrasonography,Central Hospital of Huizhou City,Huizhou,Guangdong 516001,China)

R714.53

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.21.024

1005-8982（2017）21-0122-04

2017-01-25

裘品丹，E-mail：qiupindan@163.com；Tel：15816344488