杜 躍

(遼寧省沈陽市中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科， 遼寧 沈陽 110004)

臨床護理

經(jīng)橈動脈急診PCI治療急性心肌梗死患者的綜合性護理

杜 躍

(遼寧省沈陽市中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科， 遼寧 沈陽110004)

目的研究經(jīng)橈動脈急診PCI(Transradial emergency-percutaneous coronary intervention，TE-PCI)治療急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)患者的臨床方法和效果。方法選擇2014年1月至2016年12月行TE-PCI的AMI患者82例，行TE-PCI后給予綜合護理。觀察所有患者治療前及治療后 7d心絞痛生存質(zhì)量、焦慮、抑郁狀況，圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果治療后，所有患者心絞痛生存質(zhì)量得分高于治療前，焦慮、抑郁得分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為13.61%，二次梗塞發(fā)生率為0%。結(jié)論綜合性護理應(yīng)用于TE-PCI治療AMI患者可有效提高患者生存質(zhì)量，且圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床應(yīng)用。

經(jīng)橈動脈急診PCI； 急性心肌梗死； 綜合性護理

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是冠脈病變患者冠脈血供快速降低或中斷，導(dǎo)致相應(yīng)心肌因持久嚴(yán)重性缺血引發(fā)的缺血性壞死。AMI發(fā)病急，進展快，若不能及早開通罪犯血管糾正心肌缺血狀態(tài)，患者常易在短時間內(nèi)死亡。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention)可快速開通罪犯血管，改善心肌血供，挽救患者生命，目前已成為臨床救治AMI患者是首選方法[1]。經(jīng)橈動脈急診PCI(Transradial emergency-PCI，TE-PCI)具有創(chuàng)傷小、不影響抗凝治療、血管并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，目前已逐漸應(yīng)用于AMI的臨床治療[2]。盡管TE-PCI治療AMI療效顯著，若不能獲得有效的護理配合也難以獲得滿意的療效。我院于2014年1月至2016年12月展開TE-PCI治療AMI的臨床護理研究，效果滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2014年1月至2016年12月于我院行TE-PCI的AMI患者82例，男51例(62.20%)，女31例(37.80%)；年齡42～81歲，平均(66.41±6.47)歲；梗死部位：下壁52例(63.41%)，前壁23例(28.05%)，前壁+高側(cè)壁5例(6.10%)，前壁+下壁2例(2.44%)；合并癥：高血壓38例(46.34%)，糖尿病32例(39.02%)；高脂血癥14例(17.07%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；大量血栓影患者；相關(guān)梗死動脈次全閉塞或全部閉塞患者；知情同意患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死病史患者；心源性休克患者；冠脈搭橋史患者；凝血功能障礙患者；出血性疾病患者；肝腎功能不全患者；依從性差患者。

1.2方 法

1.2.1手術(shù)方法:術(shù)前所有患者均給予阿托伐他汀80mg、氯吡格雷300～600mg、拜阿司匹林300mg口服。行Allen試驗確認(rèn)患者尺動脈、橈動脈血流無異常，側(cè)支循環(huán)正常。將患者橈動脈搏動相對較強一側(cè)手臂放置在臂托上，墊起腕部，局麻，以Seldinger法于搏動最強最直位行橈動脈穿刺，將6F鞘管置入，常規(guī)造影，按照病變情況行PCI。

1.2.2護理方法:①心理護理：強烈的頻死感常使AMI患者充滿煩躁、焦慮以及恐懼等不良情緒，從而引發(fā)交感神經(jīng)興奮，促進釋放去甲腎上腺素，導(dǎo)致橈動脈出現(xiàn)痙攣收縮現(xiàn)象，影響正常穿刺。不良情緒還會增加心肌耗氧量，加重病情。為緩解患者不良情緒，護理人員要向患者詳細(xì)講解AMI的相關(guān)知識以及TE-PCI的安全性、必要性，以既往成功病例安慰患者，緩解或消除其不良情緒，取得患者的配合。若患者情緒難以安撫需遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑；②加強心電監(jiān)護：AMI后不穩(wěn)定的血流動力學(xué)常導(dǎo)致類型不同的惡性心律失常、低血壓與心源性休克等并發(fā)癥。特別是罪犯血管復(fù)流時，心肌再灌注反應(yīng)不但可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率、血壓驟降、惡心嘔吐，還會導(dǎo)致心房顫動、心室撲動及室性心動過速。在這種情況下，護理人員必須加強心電監(jiān)護，并準(zhǔn)備好搶救藥物和搶救器械，一旦發(fā)現(xiàn)患者心電異常，必須及時采取相關(guān)措施進行搶救；③監(jiān)測冠脈內(nèi)壓力：冠脈造影時，若冠脈開口病變，指引導(dǎo)管或冠脈造影導(dǎo)管常易導(dǎo)致嵌頓或壓力降低，部分患者甚至因此發(fā)生心臟驟停。在球囊導(dǎo)管擴張罪犯血管時也可導(dǎo)致冠脈內(nèi)壓力降低，如果壓力顯著降低或下降曲線異常，極易導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常。為此，護理人員必須加強冠脈內(nèi)壓力監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)問題必須立即報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑處理；④并發(fā)癥護理：圍術(shù)期較易發(fā)生的并發(fā)癥主要有造影劑過敏、心包填塞、前臂血腫、出血及造影劑腎病等。造影劑過敏主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、呼吸困難及過敏性休克等癥狀。心包填塞主要表現(xiàn)為心率加快、血壓降低、造影劑外滲、心音遙遠(yuǎn)等癥狀。在圍術(shù)期內(nèi)，護理人員必須密切關(guān)注患者表現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)造影劑過敏或心包填塞癥狀，必須立即向醫(yī)生報告，并遵醫(yī)囑處理。血管反復(fù)穿刺引發(fā)血管多部位損傷，導(dǎo)絲送入途中導(dǎo)致橈動脈損傷，TE-PCI后壓迫位置偏離穿刺點，都會引發(fā)前臂血腫。為此，操作時必須認(rèn)真小心，盡量降低穿刺次數(shù)，避免損傷橈動脈，TE-PCI后要壓迫穿刺點，避免引發(fā)前臂血腫。術(shù)中大量使用肝素常易導(dǎo)致患者出血，故需密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)出血征象。為避免發(fā)生造影劑腎病，必須加強腎功能基礎(chǔ)性損傷監(jiān)測，若患者出現(xiàn)腎功能基礎(chǔ)性損傷征象，則必須及時規(guī)范行水化治療，控制并治療造影劑腎病，避免給患者帶來更大的傷害；⑤抗凝及抗血小板治療護理：抗凝及抗血小板藥物常易導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，護理人員要加強胃腸道護理，若患者出現(xiàn)嘔吐癥狀，護理人員除給予預(yù)防嘔吐的藥物外，還要及時補充抗凝及抗血小板藥物，避免發(fā)生急性支架內(nèi)血栓。術(shù)后囑患者常規(guī)服用抗凝及抗血小板藥物，并動態(tài)監(jiān)測是否發(fā)生出血現(xiàn)象，如果發(fā)現(xiàn)異常，需迅速聯(lián)系醫(yī)生并及時處理。

1.3觀察指標(biāo):觀察所有患者心絞痛生存質(zhì)量；焦慮、抑郁狀況；圍術(shù)期并發(fā)癥及二次梗塞發(fā)生情況。心絞痛生存質(zhì)量以西雅圖心絞痛生存質(zhì)量量表評價，量表共包括5個大項，19個小項，其中9項評價患者因心絞痛導(dǎo)致軀體活動受限情況，4項評價治療護理方法的滿意度，3項評價患者對心絞痛的主觀感受，2項評價心絞痛發(fā)作情況，1項評價心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)；焦慮、抑郁狀況以焦慮、抑郁量表評價。焦慮、抑郁量表各包括20個小項，每個小項分為4個等級。

2 結(jié) 果

2.1TE-PCI前、后患者心絞痛生存質(zhì)量比較:TE-PCI后患者軀體活動受限、心絞痛穩(wěn)定、心絞痛發(fā)作、治療滿意、疾病認(rèn)知等各項心絞痛生存質(zhì)量得分均高于TE-PCI前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 TE-PCI前、后患者心絞痛生存質(zhì)量比較

2.2TE-PCI前、后患者焦慮、抑郁情況比較:TE-PCI后患者患者焦慮、抑郁得分均低于TE-PCI前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3圍術(shù)期的并發(fā)癥及二次梗塞發(fā)生情況:圍術(shù)期發(fā)生造影劑過敏2例(2.44%)，心包填塞4例(4.88%)，前臂血腫4例(4.88%)，出血2例(2.44)，未見造影劑腎病患者，并發(fā)癥發(fā)生率為13.61%。圍術(shù)期未見二次梗塞發(fā)生，二次梗塞發(fā)生率為0%。

表2 TE-PCI前、后患者焦慮、抑郁情況比較(分

3 討 論

AMI患者多病情危急，PCI圍術(shù)期易發(fā)生不良心血管事件及并發(fā)癥，若護理不當(dāng)，常會給患者帶來較大影響，甚至導(dǎo)致患者死亡。研究證明，加強PCI圍術(shù)期的護理能夠提高手術(shù)成功率，降低不良心血管事件及并發(fā)癥發(fā)生率，對于已出現(xiàn)并發(fā)癥癥狀的患者，可縮短康復(fù)時間[3]。資料顯示，多方面、多環(huán)節(jié)綜合護理可穩(wěn)定患者病情，縮短手術(shù)時間，提高治療效率[4]。

劇烈的心理波動是AMI患者的重要心理特點。由于冠心病病程較長，常合并多種慢性疾病，且AMI發(fā)生后患者的頻死感、急診手術(shù)、圍術(shù)期的藥物治療以及治療費用等，都會給患者帶來較大的心理壓力，使患者出現(xiàn)急躁、焦慮、抑郁等諸多不良情緒，這些不良情緒常易引發(fā)患者劇烈的心理波動，從而加重患者病情[5]。針對患者的恐懼心理采取有效的心理護理不但能夠改善患者不良情緒，提高其治療的依從性，還有利于穩(wěn)定其病情，便于手術(shù)操作。血流動力學(xué)不穩(wěn)定及冠脈內(nèi)壓力變化是導(dǎo)致不良心血管事件及并發(fā)癥的關(guān)鍵[6]。為此必須加強心電監(jiān)護及冠脈內(nèi)壓力監(jiān)測，密切關(guān)注患者血壓、心率、心律及冠脈內(nèi)壓力的變化，并準(zhǔn)備好除顫器、臨時起搏器、中心靜脈穿刺導(dǎo)管及多巴胺、阿托品等藥物，做好搶救準(zhǔn)備，一旦患者出現(xiàn)病情異常，要及時經(jīng)靜脈給藥，并進行其他相關(guān)處理，避免發(fā)生風(fēng)險。由于AMI患者多病情危重，且治療過程較為復(fù)雜，故圍術(shù)期常易發(fā)生造影劑過敏、心包填塞、前臂血腫、出血及造影劑腎病等多種并發(fā)癥，且各種并發(fā)癥的發(fā)病原因及對患者的影響程度各不相同，輕者可導(dǎo)致患者局部損傷，重者甚至可危及患者的生命[7]。為此，在護理過程中，必須認(rèn)真分析并發(fā)癥發(fā)生的原因及其對患者產(chǎn)生的影響，并進行針對性護理，在預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的同時，降低護理風(fēng)險。在圍術(shù)期內(nèi)，不但要給予患者抗凝、抗血小板治療，同時還需給予其他治療藥物，這些藥物常易給患者帶來各種刺激，甚至加重患者的病情。其中，最為常見的不良刺激是對患者胃腸道的刺激，特別是伴有消化性潰瘍、慢性胃炎等疾病的患者，若短期內(nèi)給予大量抗凝、抗血小板藥物，常易過度刺激患者胃腸道，引發(fā)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)[8]。為此，護理人員必須準(zhǔn)確掌握患者伴發(fā)疾病，有的放矢，制定相關(guān)應(yīng)對策略，一旦出現(xiàn)問題，要迅速進行處理，并及時聯(lián)系醫(yī)生。

在本研究中，所有患者TE-PCI后心絞痛生存質(zhì)量、焦慮、抑郁得分程度均較TE-PCI前顯著改善，圍術(shù)期并發(fā)癥及二次梗塞發(fā)生率均相對較低，提示在TE-PCI治療AMI患者的臨床護理過程中，綜合護理更具優(yōu)勢。

[1] Kochergina AM, Kashtalap VV, Kochergin NA, et al. In-hospital outcomes and complications of percutaneous coronary interventions in acute ST-elevation myocardial infarction in different age groups[J].Kardiologiia, 2016, 56(9):21～26.

[2] Hess CN, Peterson ED, Neely ML, et al. The learning curve for transradial percutaneous coronary intervention among operators in the united states: a study from the national cardiovascular data registry[J].Circulation, 2014, 129(22): 2277～2286.

[3] 李春華.行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)的急性心肌梗死患者的圍術(shù)期護理[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2017,46(2):181～183.

[4] 汪海燕,孔艷,瑞瓊,等.應(yīng)用綜合護理干預(yù)對冠心病介入治療患者的臨床效果觀察[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(10):2011～2012.

[5] 馬靜,王保海,吳平平,等.延續(xù)性心理護理對AMI恢復(fù)期抑郁癥相關(guān)的認(rèn)知及軀體癥狀改變的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(5):716～718.

[6] 張秀敏.臨床護理路徑在冠心病介入治療中的護理效果探討[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(36):180～181.

[7] 向世蘭,石愛軍,石虹.循證護理對冠心病介入治療術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(10):3～5.

[8] 薛雅瑜.優(yōu)化急診護理流程對急性心肌梗死患者救治效果及預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(32):3637～3638.

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ClinicalNursingforPatientswithAcuteMyocardialInfarction(AMI)andTreatedbyTransradialEmergencyPCI(TE-PCI)

DUYue

(TheAffiliatedShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Liaoning,Liaoning,Shenyang110004,China)

Objective: To study the clinical nursing effect for patients with acute myocardial infarction (AMI) and treated by transradial emergency PCI (TE-PCI).MethodsA total of 82 cases of AMI patients treated by TE-PCI in our hospital from January 2014 to December 2016, After TE-PCI, give comprehensive care. Before TE-PCI treatment and 7d after TE-PCI treatment, Quality of life in angina pectoris, anxiety status, depressedand perioperative complications of patients in thewere observed.ResultsAfter TE-PCI treatment, The scores of Quality of life in angina pectoris in all patients were higher than those before treatment, anxiety and depression scores were lower than those before treatment, and the difference was statistically significant (p<0.05). The incidence of perioperative complications was 13.61%, the rate of two infarction was 0%.ConclusionComprehensive nursing in combination with TE-PCI in treating patients with AMI can effectively improve the levels of markers of myocardial injury and inflammatory factors, enhance the quality of life of the patients, and the incidence rate of postoperative complications is low, so the therapy is worthy of clinical application.

Transradial emergency PCI; Treatment; acute myocardial infarction; Comprehensive nursing

1006-6233(2017)09-1545-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.042

遼寧省教育廳課題，(編號：2014300)