王丹虹， 逯 軍， 孟云婷， 劉勝鵬

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院兒科新生兒病房， 海南 ?？?570208)

海口市人民醫(yī)院新生兒病房院內(nèi)感染現(xiàn)狀及分析

王丹虹， 逯 軍， 孟云婷， 劉勝鵬

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院兒科新生兒病房， 海南 ?？?70208)

目的分析新生兒病房院內(nèi)感染的現(xiàn)狀，為進(jìn)一步減少其發(fā)生提供參考。方法回顧性分析2015年1月至2016年9月期間我院新生兒病房住院病人的臨床資料，分析院內(nèi)感染的相關(guān)因素。結(jié)果我院新生兒病房內(nèi)出生體重越低者院內(nèi)感染發(fā)生率越高，感染部位以下呼吸道感染及菌血癥為主，尚無導(dǎo)管相關(guān)血流感染，感染病原菌以肺炎克雷伯、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌為主。結(jié)論新生兒病房需加強(qiáng)綜合管理，從而減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

新生兒； 院內(nèi)感染； 感染病原菌

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒和危重新生兒的存活率不斷提高，但院內(nèi)感染發(fā)生率亦隨之增高，已經(jīng)成為新生兒病房患兒病情加重，甚至死亡的重要原因之一。本文采用回顧性分析的方法，探討本院的新生兒病房在2015年1月至2016年9月期間院內(nèi)感染發(fā)生的基本情況及分析相關(guān)的高危因素及對策，為基層醫(yī)院預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)生提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：將我院2015年1月至2016年9月住院天數(shù)超過48h的新生兒1009例納入本研究。其中，男543例，女466例，平均出生體重2674g。早產(chǎn)兒465例，體重小于2500g者357例。

1.2院內(nèi)感染定義[1,2]：依據(jù)我國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》及美國疾病控制與預(yù)防中心的資料，將進(jìn)入新生兒病室48h以后發(fā)生的各種感染診斷為院內(nèi)感染，包括肺炎、菌血癥、胃腸道感染，皮膚軟組織感染，尿路感染、中樞感染、結(jié)膜炎、鵝口瘡等，以及部位不明確的新生兒感染。其中部位不明確的新生兒感染是指臨床上存在諸如反應(yīng)差、胃儲留、代謝性酸中毒等非特異性感染表現(xiàn)，輔助檢查提示血象異常或CRP、PCT增高，但血培養(yǎng)陰性，且臨床上無法明確具體的感染部位。

1.3研究方法：回顧分析2015年1月至2016年9月入住本院新生兒病室的患兒病例資料及院感資料，根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室資料判斷是否發(fā)生院內(nèi)感染，統(tǒng)計發(fā)生時間及病原學(xué)檢查的結(jié)果。

1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：數(shù)據(jù)經(jīng)整理后采用雙人錄入法錄入Epidata3.1軟件并導(dǎo)入SPSS22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗法(其中兩兩比較采用分割卡方檢驗法)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1新生兒病室院內(nèi)感染情況：本研究內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染62例患兒，共71例次，其中9名患兒在同一次住院期間發(fā)生了2次院內(nèi)感染。日感染率7.4‰。男性34例，女性28例。49例為早產(chǎn)兒，其中胎齡小于30周者18例，胎齡30～32周者13例。發(fā)生院內(nèi)感染者，剖腹產(chǎn)娩出者40例，經(jīng)陰道分娩者22例。1minApgar評分小于7分者18例。出生體重≤1000g的患兒與1001～1500g的患兒其呼吸機(jī)使用率分別為51.7%和21%。

2.2不同出生體重院內(nèi)感染發(fā)生率情況：將患兒按照出生體重分層統(tǒng)計院內(nèi)感染發(fā)生的情況，數(shù)據(jù)提示發(fā)生院內(nèi)感染的患兒出生體重低于無院內(nèi)感染者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(全組χ2=158.7，P=0.000)。

表1 不同出生體重新生兒發(fā)生院感情況n(%)

注:*與出生體重正常組(≥2500g)比；**參照出生體重正常組(≥2500g)，調(diào)整檢驗水準(zhǔn)為0.05/3=0.017。

2.3新生兒病室院內(nèi)感染類型：院內(nèi)感染發(fā)生的類型最多的是下呼吸道感染，共37例(52%)，其中11例次為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；其次為菌血癥，共19例次(26.80%)，其中2015年菌血癥為14例次，2016年1～9月份為5例次，其中2例次疑似PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染。71例次院內(nèi)感染及構(gòu)成比(見表2)。

表2 71例次院內(nèi)感染部位分布

2.4院內(nèi)感染菌血癥與PICC置管：該時間段內(nèi)，院內(nèi)感染菌血癥19例次，其中2例疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染，即帶有PICC導(dǎo)管患者出現(xiàn)菌血癥，并伴有反應(yīng)低下等感染表現(xiàn)，但未能從導(dǎo)管末端和外周血培養(yǎng)中培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

2.5病原菌檢出情況：所有確定院內(nèi)感染的患兒均行病原學(xué)檢查，主要方法為采取體液標(biāo)本(血液、痰液、尿液等)或氣管導(dǎo)管末端行細(xì)菌培養(yǎng)，71例次的院內(nèi)感染，病原菌培養(yǎng)陽性的為37例次，主要病原菌見表。

表3 37例次院內(nèi)感染患兒培養(yǎng)陽性病原菌構(gòu)成比

3 討 論

隨著新生兒學(xué)科的發(fā)展，新生兒存活率逐年提高，院內(nèi)感染問題愈來愈得到重視。國內(nèi)外數(shù)據(jù)顯示院內(nèi)感染發(fā)生率在不同地區(qū)所報道的發(fā)生率差異較大。美國國家院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)所監(jiān)測的日感染率為22.0‰[3]，國內(nèi)報道的日感染率為7.3‰～19.52‰[4]。本研究數(shù)據(jù)顯示我院新生兒病室的日感染率為7.4‰，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，考慮差異存在可能的原因與入住患兒基礎(chǔ)疾病及危重情況的差異及對院內(nèi)感染診斷的認(rèn)識及把握有關(guān)。

本次數(shù)據(jù)回顧分析時將患兒按照出生體重分層統(tǒng)計院內(nèi)感染發(fā)生的各項指標(biāo)，數(shù)據(jù)提示不同出生體重的患兒，院內(nèi)感染發(fā)生率存在差異。相關(guān)文獻(xiàn)報道，與其發(fā)生密切相關(guān)的因素包括胎齡<32周，出生體重<1500g，住院時間>2周等[5]。本研究發(fā)現(xiàn)在同一次住院期間發(fā)生2次院內(nèi)感染的9例患兒均為體重小于1500g者，考慮與低體重兒多為早產(chǎn)兒，各器官及系統(tǒng)發(fā)育不成熟，病情相對更嚴(yán)重，接受侵入性操作更多以及其自身免疫功能發(fā)育不完善有關(guān)系。該類人群是發(fā)生院內(nèi)感染的高危人群，是預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生的重點防控群體。

我院新生兒病室院內(nèi)感染類型以下呼吸道感染為主，與其它醫(yī)院報道的數(shù)據(jù)相符合。本時間段內(nèi)37例次下呼吸道感染的院內(nèi)感染中32例有機(jī)械通氣病史，其中11例確定為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(29.72%)。出生體重≤1000g的患兒與1001～1500g的患兒其呼吸機(jī)使用率分別為51.7%和21%，危險因素分析提示有創(chuàng)呼吸機(jī)使用率越高，院內(nèi)感染風(fēng)險越大。機(jī)械通氣，特別是氣管插管及氣道內(nèi)吸痰等操作為病原菌提供了入侵的通道并導(dǎo)致呼吸道的黏膜功能下降，不僅導(dǎo)致機(jī)械通氣時間段內(nèi)感染風(fēng)險增加，亦會導(dǎo)致撤機(jī)后再次出現(xiàn)肺部感染的機(jī)率增加。故進(jìn)一步重視及普及無創(chuàng)呼吸支持，嚴(yán)格有創(chuàng)呼吸機(jī)支持指征，盡量減少氣管插管率和有創(chuàng)通氣時間，可進(jìn)一步防治院內(nèi)感染的下呼吸道感染的發(fā)生。

本研究中院內(nèi)感染菌血癥19例，其中2015年14例，2016年1～9月份5例。對于入住新生兒病室的患兒，特別是早產(chǎn)兒、低體重兒，皮膚黏膜嬌嫩，機(jī)體免疫力低下，住院時間長，有創(chuàng)操作及胃腸外營養(yǎng)的開展等均為菌血癥的發(fā)生的高危因素[6]。值得關(guān)注的是我院新生兒科自2016年開始普及PICC置管術(shù)，本研究中僅2例疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染，但血培養(yǎng)及導(dǎo)管末端均未培養(yǎng)出相一致的病原體，提示本研究的院內(nèi)感染菌血癥與PICC置管無相關(guān)性，且隨著我院新生兒病室PICC置管術(shù)的開展，院內(nèi)感染菌血癥有下降的趨勢。近年來隨著新生兒危重?fù)尵燃夹g(shù)的發(fā)展，PICC已經(jīng)逐漸普及，成為早產(chǎn)兒，尤其是低出生體重兒的重要生命通道，導(dǎo)管相關(guān)血源性感染也逐漸成為院內(nèi)感染中常見的感染種類，是PICC術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥[7,8]。但是未行中心靜脈置管術(shù)的患兒由于血管細(xì)小及長時間靜脈營養(yǎng)，需要反復(fù)行外周靜脈穿刺等有創(chuàng)操作，更易導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生。故PICC置管與反復(fù)外周靜脈穿刺相比較，可以減少院內(nèi)感染菌血癥的發(fā)生，但為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染，需加強(qiáng)對此的預(yù)防策略，包括嚴(yán)格的無菌操作置管程序，盡可能減少導(dǎo)管留置時間，使用藥物浸漬處理導(dǎo)管(如低劑量肝素鈉)等，標(biāo)準(zhǔn)化的導(dǎo)管置入和維護(hù)流程有助于減少感染風(fēng)險[9]。

本研究中71例次的院內(nèi)感染的患兒均進(jìn)行了體液或氣管導(dǎo)管末端的培養(yǎng)，37例次得到了病原學(xué)陽性的檢查結(jié)果，病原菌以肺炎克雷伯與鮑曼不動桿菌為主，其次為陰溝腸桿菌與大腸埃希菌，均為革蘭陰性菌，與其它文獻(xiàn)報道相符合[10～12]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明近60%的新生兒感染是由革蘭陰性菌感染引起[13]，故對于病原菌不明確新生兒的抗生素應(yīng)用有一定的指導(dǎo)意義。

隨著廣譜抗生素的使用及侵襲性操作技術(shù)的開展，需要注意高危兒深部真菌感染及血液真菌感染的發(fā)生率會隨之增高。本研究中尚無院內(nèi)真菌感染敗血癥或深部真菌感染的病例，考慮與我院自2015年已開展預(yù)防性應(yīng)用氟康唑有關(guān)。氟康唑能有效預(yù)防早產(chǎn)兒的真菌感染，降低其發(fā)生率及相關(guān)死亡率，并較少出現(xiàn)不良反應(yīng)，但預(yù)防方案爭議較大。我院參照文獻(xiàn)采用的預(yù)防使用氟康唑的指征為：體重小于1500g，使用三代頭孢菌素或使用全身性的廣譜抗生素持續(xù)時間大于10d者，使用劑量為3mg/kg,口服或靜脈，一周2次，連用4～6周。目前預(yù)防效果較理想[14]。

院內(nèi)感染類型中2例為上呼吸道感染，均發(fā)生在2015年上半年，考慮與當(dāng)時病房內(nèi)消毒隔離制度不嚴(yán)格，人員流動性大等有關(guān)。在2015年中對新生兒病室管理進(jìn)行整改，包括加強(qiáng)手衛(wèi)生知識的宣教、安排每個床單位配備速干手消劑、嚴(yán)格探視制度及病室的消毒管理(空氣消毒，空氣流通，增加對空氣消毒劑過濾網(wǎng)及通風(fēng)設(shè)施的清洗)后，2015年下半年至2016年均未再出現(xiàn)院內(nèi)上呼吸道感染的發(fā)生。

本研究中兩例為消化道感染，均發(fā)生于2015年，均為人工喂養(yǎng)。我院自2015年配備母乳儲存冰箱后于當(dāng)年的下半年開始全面實行母乳喂養(yǎng)方案，以初乳開奶，早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，除外符合指南中母乳喂養(yǎng)禁忌癥者[15]或家長不能配合送母乳者，在院患兒均實現(xiàn)了母乳喂養(yǎng)。自實行母乳喂養(yǎng)后尚未出現(xiàn)院內(nèi)消化道感染的病例。文獻(xiàn)表明與配方奶人工喂養(yǎng)相比較，在NICU內(nèi)早期行母乳喂養(yǎng)的患兒并不會增加壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險，但院內(nèi)感染明顯減少，亦可減少新生兒敗血癥的風(fēng)險，考慮與母乳中富含乳鐵蛋白、乳糖、核苷酸等有關(guān)，特別是乳鐵蛋白具有良好的抗菌及抑制炎癥的作用[16]。故在新生兒病房實行母乳喂養(yǎng)對于預(yù)防院內(nèi)感染至關(guān)重要。

綜上所述，基層醫(yī)院新生兒病房院內(nèi)感染的防控需要多方面綜合管理，包括減少有創(chuàng)操作，嚴(yán)格無菌要求，合理使用呼吸機(jī)及PICC，推進(jìn)母乳喂養(yǎng)，完善新生兒病房的消毒隔離制度、探視制度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的院內(nèi)感染觀念，加強(qiáng)手衛(wèi)生，從而減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,81(5):314～320.

[2] Gamer JS,Jarvis WR,Emori TG,et al.CDC definition for nosocomial infection 1988[J].Am Infection Control,1998,16(3):128～140.

[3] Rosenthal VD,Bijie H,Maki DG,et al.International nosocomial infection control consortium(INICC)report,data summary of 36 countries,for 2004-2009[J].Am Infect Control,2012,40(5):396～407.

[4] 蔡小狄,曹云,陳超,等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院內(nèi)感染的調(diào)查[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2010,12(2):81～84.

[5] 張欣,王月怡,王穎,等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒醫(yī)院內(nèi)感染903例臨床分析[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2013,20(5):487～490.

[6] 楊玲蓉,彭珉娟,李燁,等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室患兒院內(nèi)感染病原菌分布及院內(nèi)感染的危險因素分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2013,15(2):112～116.

[7] 孫敏,錢繼紅,朱天聞,等.NICU新生兒院內(nèi)感染情況及危險因素分析[J].國際兒科學(xué)雜志,2015,42(4):457～461.

[8] 閏桂秀,王健,嚴(yán)超英.早產(chǎn)兒醫(yī)院感染危險因素臨床分析[J].中國新生兒科雜志,2013,28(6):388～391.

[9] 董青藝,陳平樣,謝宗德,等.新生兒院內(nèi)感染敗血癥30例回顧性分析[J].臨床兒科雜志,2010,28(6):523～526.

[10] Butler-O'Hara M,D'Angio CT,Hoey H,et al.An evidence-based catheter bundle alters central venous catheter strategy in newborn infants[J].Pediatr,2012,160(6):972～977.

[11] O'Grady NP,Alexander M,Burns LA,et al.Healthcare infection control practices advisory committee.Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated infections[J].Clin Infect Dis,2011,52(9):1097～1099.

[12] 李秋平,馬倩倩,封志純.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染的防控現(xiàn)狀與對策思考[J].臨床兒科雜志,2015,33(9):761～766.

[13] Goff DA,Kullar R,Goldstein EJ,et al.A global call from five countries to collaborate in antibiotic stewardship:united we succeed,divided we might fail[J].Lancet Infect Dis,2016,S1473～3099.

[14] 陳家慧,何振娟.早產(chǎn)兒真菌感染的現(xiàn)狀與臨床特點及防治措施[J].中華兒科雜志,2011,49(12):907～910.

[15] 黃捷婷,李秋平,封志純.早產(chǎn)兒侵襲性真菌感染的現(xiàn)狀及預(yù)防進(jìn)展[J].中華兒科雜志,2011,49(12):911～914.

[16] 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會分會新生兒學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會新生兒外科學(xué)組.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[J].中華小兒外科雜志,2013,34(10):782～787.

1006-6233(2017)09-1570-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.050

?？谑锌茖W(xué)技術(shù)工業(yè)信息化局科技項目，(編號：2014-069)