劉 銳, 任運(yùn)輝

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科， 河北 承德 067000)

兩種方法對(duì)兒童牙科畏懼癥的影響及最小成本分析

劉 銳, 任運(yùn)輝

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科， 河北 承德067000)

目的用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的最小成本分析對(duì)全程心理干預(yù)法和局麻藥物法在兒童牙體缺損后嵌體修復(fù)治療中，預(yù)防牙科畏懼癥的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法對(duì)下頜第一磨牙牙體缺損需要嵌體修復(fù)的患兒120名，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組40例，女56例，男64例。第一組(心理干預(yù))：醫(yī)護(hù)六手操作，巡回護(hù)士在患兒治療的全程實(shí)施心理干預(yù)；第二組(局部麻醉)：醫(yī)護(hù)六手操作，醫(yī)生在治療前為患兒進(jìn)行缺損牙體的局部麻醉；第三組(常規(guī)六手)：醫(yī)護(hù)六手操作，不做針對(duì)DF(兒童牙科畏懼癥)的干預(yù)。3組均接受缺損牙體的嵌體修復(fù)治療。比較各組的DF發(fā)生情況并進(jìn)行最小成本分析。結(jié)果3組間發(fā)生DF的差異顯著(χ2=12.950，P=0.002)，但第一組和第二組間差異不顯著(χ2=0.949，P=0.330)。3組的人均成本投入分別為1573.46元、1630.48元、1712.03元，以第一組最低。結(jié)論在兒童牙病治療中全程心理干預(yù)法預(yù)防牙科畏懼癥比局部麻醉法更經(jīng)濟(jì)。

心理干預(yù)； 六手操作； 局部麻醉； 牙科畏懼癥； 兒 童

兒童牙病是一種影響兒童口腔頜面系統(tǒng)發(fā)展和身體健康的常見病。由于兒童處于發(fā)育階段的特點(diǎn)，對(duì)于此病的治療表現(xiàn)為恐懼和不配合，從而導(dǎo)致治療失敗或延誤治療。因此，在兒童口腔診療中，有效地處理患兒心理問題，已越來越受到臨床醫(yī)務(wù)人員的重視[1]。目前工作中常用兩種應(yīng)對(duì)措施，藥物療法和心理療法。六手操作在兒童牙病科的應(yīng)用，已充分體現(xiàn)了它的優(yōu)越性。本研究將六手巡回護(hù)士的職責(zé)進(jìn)行改良，進(jìn)一步對(duì)患兒實(shí)施全程心理干預(yù)，與治療前由醫(yī)生為患兒進(jìn)行局麻兩種方法，從臨床和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度作出評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1患兒:由護(hù)士隨機(jī)將2012年6月至2015年6月期間，在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科首次就診，牙體缺損需要嵌體修復(fù)的患兒120名，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組40例，女56例，男64例，年齡7～12歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒和家長(zhǎng)知情同意并配合，患兒是下頜第一磨牙缺損，需行嵌體修復(fù)，無其他疾病。

1.1.2醫(yī)務(wù)人員:3名兒童牙病科醫(yī)師熟練掌握嵌體修復(fù)技術(shù)，其中1名兒童牙病科醫(yī)師能夠熟練掌握局麻注射技術(shù)；6名兒童牙病科護(hù)士具有護(hù)師資格，均通過《六手操作工作手冊(cè)》培訓(xùn)，其中1名巡回護(hù)士通過心理干預(yù)方法的培訓(xùn)。

1.1.3分組:第一組：2名護(hù)士配合1名醫(yī)生操作，巡回護(hù)士為患兒實(shí)施全程心理干預(yù)；第二組：2名護(hù)士配合1名醫(yī)生操作，醫(yī)生在治療前為患兒進(jìn)行缺損牙體的局部麻醉；第三組：2名護(hù)士配合1名醫(yī)生常規(guī)操作。各組分別對(duì)本組患兒進(jìn)行嵌體的牙體預(yù)備、試戴、粘接等工作。三組患兒基本條件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。

1.2方 法

1.2.1牙體預(yù)備:通過對(duì)患牙拍X線片，確定缺損程度，需要時(shí)行牙髓治療，后行牙體預(yù)備。嵌體預(yù)備后各軸壁無捯凹，軸壁間向頜面外面2度～5度，厚度在1.0mm以上，寬度在1.5mm以上，并且洞緣制備成90度或者45度斜面。

1.2.2嵌體制作:由同一技工選用同一材料按照嵌體制作流程完成。

1.2.3粘接:將嵌體在口內(nèi)試戴，檢查其適合性、咬合、顏色及形態(tài)后進(jìn)行粘接。

1.2.4心理干預(yù)方法:治療前幫助患兒熟悉環(huán)境、物品及器械。與患兒做模仿治療游戲，認(rèn)真傾聽患兒真實(shí)的想法和感受，使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言和禮物增強(qiáng)其治療的勇氣。告知患兒停止手勢(shì)的使用。取得家屬的理解配合。治療中播放舒緩音樂，利用講-示-做環(huán)節(jié)配合治療。輕握患兒手臂，為其講故事，及時(shí)鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)。允許理解配合的家屬椅旁陪伴。治療后對(duì)患兒進(jìn)行擁抱贊揚(yáng)，并贈(zèng)送小禮物，鼓勵(lì)其更好地完成治療。對(duì)患兒和家屬說明注意事項(xiàng)，復(fù)診時(shí)間及聯(lián)系方式。

1.2.5局部麻醉:由熟練掌握局麻注射技術(shù)的醫(yī)師，將含1:100000腎上腺素的阿替卡因腎上腺素注射液約1.7mL，按解剖要求進(jìn)行局部神經(jīng)阻滯麻醉。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1DF評(píng)價(jià):治療結(jié)束后由不參與實(shí)驗(yàn)的護(hù)士，用Corah's牙科畏懼癥法測(cè)評(píng)患兒的心理狀況。

1.3.2治療時(shí)間:由不參與實(shí)驗(yàn)的護(hù)士，分別記錄3組醫(yī)生治療時(shí)間。

1.3.3疼痛例數(shù):詢問患兒治療后有無疼痛感。

1.3.46個(gè)月嵌體邊緣損壞例數(shù):治療后6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，檢查嵌體邊緣情況。①修復(fù)體周邊保持原有解剖形態(tài)，不卡尖銳探針；②卡探針，但有不能被探入的裂縫；③邊緣明顯裂縫，牙本質(zhì)或粘接劑暴露，修復(fù)體邊緣齲壞。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或確切概率法進(jìn)行，兩兩比較采用卡方分割檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié) 果

2.13組患兒發(fā)生DF情況:通過卡方檢驗(yàn)，3組間差異有顯著性(χ2=12.950，P=0.002)。兩兩比較：第一組：第三組(χ2=10.912，P=0.001)；第二組：第三組(χ2=5.952，P=0.015)；第一組：第二組(χ2=0.949，P=0.330)。兩種方法都能降低DF的發(fā)生，差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 3組患兒發(fā)生DF比較

2.23組患兒各項(xiàng)指標(biāo)變化：3組患者采用不同護(hù)理干預(yù)手段后，在治療時(shí)間、費(fèi)用、疼痛等指標(biāo)方面，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組其他指標(biāo)比較

表3 3組最小成本分析(元)

2.33組患兒人均費(fèi)用的最小成本分析

2.3.1治療的直接成本：治療費(fèi)用和交通費(fèi)用的總和。治療費(fèi)用(第三組的平均值)：每例1400(元)，每組1400×40=56000(元)。交通費(fèi)用：每例2(人)×2(往返)×4(元)=16(元)，每組16×40=640(元)。合計(jì)：每例1400+16=1416(元)，每組56000+640=56640(元)。

2.3.2治療的間接成本：患兒家屬的誤工損失。每例3200(元/月)÷22(工作日)×0.5(d)=72.73(元)，每組72.73×40=2909(元)。

2.3.3預(yù)防DF的藥品投入：以一支阿替卡因腎上腺素的收費(fèi)為準(zhǔn)。第二組為20(元/例)×40=800(元)，第一組和第三組為0。

2.3.4預(yù)防DF的人力投入：第一組巡回護(hù)士每月平均收入為3400元，1h內(nèi)服務(wù)于2名患兒。每月工作7.5(h)×22(d)=165(h),1h的人力價(jià)值為3400(元)÷165(h)=20.6(元)。第一組人力資源的投入：每例20.6×1/2=10.3(元)，全組：10.3×40=412(元)。第二組局麻醫(yī)師每月平均收入5000元，1h內(nèi)服務(wù)于3名患兒。1h的人力價(jià)值為5000(元)÷165(h)=30.3(元)。第二組人力資源的投入：每例30.3×1/3=10.1(元)，全組：10.1×40=404(元)。

2.3.5補(bǔ)救的直接成本：因嵌體邊緣粘接劑損壞復(fù)診重補(bǔ)而投入的成本，3組損壞牙齒數(shù)分別為2、3、6個(gè)(表2)。直接成本：第一組1416×2=2832(元)，第二組1416×3=4248(元)，第三組1416×6=8496(元)。間接成本：第一組72.73×2=145.46(元)，第二組72.73×3=218.19(元)，第三組72.73×6=436.38(元)。

2.3.6最小成本分析結(jié)果表明，第一組的成本投入最小(表3)。

3 討 論

齲病是兒童常見的一種牙病，除了乳牙常發(fā)生齲壞外，其次就是“六齡齒”的齲壞。由于“六齡齒”牙體硬組織薄，礦化度低，溶解度高，滲透性強(qiáng)等特點(diǎn)，所以經(jīng)常在發(fā)現(xiàn)時(shí)就有了很大的牙體缺損?！傲g齒”齲壞后會(huì)對(duì)牙體形態(tài)、咬合關(guān)系、鄰接關(guān)系及建合等產(chǎn)生很大影響[2]。因此必須重視“六齡齒”牙體缺損的修復(fù)方式。目前充填治療不能有效地恢復(fù)牙體形態(tài)、合關(guān)系及鄰接關(guān)系，咀嚼功能及效果也不理想，但嵌體修復(fù)可以很好彌補(bǔ)充填治療的不足。兒童牙科畏懼癥是阻礙患兒順利診治的罪魁禍?zhǔn)?，它不但影響患兒的早期就診和治療質(zhì)量，降低醫(yī)護(hù)工作效率，甚至引起醫(yī)患糾紛。伴隨社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，在患兒就診中家長(zhǎng)不僅要求患兒的牙病可以治愈，還希望患兒得到舒適的治療。目前臨床工作中常用預(yù)防DF的措施，是為患兒進(jìn)行治療前的局部麻醉和實(shí)施心理干預(yù)[3]。局部麻醉是國(guó)內(nèi)兒童牙科最常用的疼痛控制方法，該方法是一種止痛又致痛的操作，除了局部注射對(duì)兒童是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激，注射麻醉藥品時(shí)黏膜和周圍組織產(chǎn)生的張力也會(huì)導(dǎo)致疼痛。研究表明進(jìn)行全程心理干預(yù)可以進(jìn)一步緩解兒童的牙科畏懼感[4]。本文所采取的局部麻醉和全程心理干預(yù)兩種方法都能降低DF的發(fā)生，差異無顯著性。

在口腔臨床工作中，伴隨著人們?nèi)找嫣岣叩目谇槐＝⌒枨螅颊邔?duì)口腔治療質(zhì)量的要求也逐步提升，四手操作表現(xiàn)出了一定的不足，由此六手操作模式應(yīng)運(yùn)而生。六手操作技術(shù)是在四手操作基礎(chǔ)上增加了一名巡回護(hù)士，由兩名護(hù)士一起輔助醫(yī)生診療[5]。它不但提高診療效率和治療質(zhì)量，提升患者滿意度，降低醫(yī)生勞動(dòng)強(qiáng)度，在預(yù)防醫(yī)源性交叉感染中起重要作用[6]。六手操作技術(shù)在口腔科的應(yīng)用范圍正逐步拓寬，充分體現(xiàn)了口腔臨床工作現(xiàn)代化和人性化的服務(wù)理念[7,8]。尤其在兒童牙病的診治過程中，患兒普遍具有理解能力低及自我控制能力差的特點(diǎn)，而更容易受外界因素影響拒絕治療的現(xiàn)象。這種情況下，甚至影響到患兒身心成長(zhǎng)和自我認(rèn)知，以及下一代對(duì)口腔疾病治療的認(rèn)識(shí)，形成一種惡性循環(huán)。本試驗(yàn)采取的局部麻醉和全程心理干預(yù)兩種方法，有利于提高患兒的就診率、診療過程的舒適度及就醫(yī)滿意度，對(duì)臨床幾項(xiàng)指標(biāo)的影響差異無顯著性。

兒童牙病治療中，局部麻醉法和全程心理干預(yù)法在預(yù)防牙科畏懼癥方面，哪個(gè)更具優(yōu)勢(shì)除了觀察臨床療效和可操作性之外，經(jīng)濟(jì)因素也是非常重要的。本研究從最小成本角度分析，全程心理干預(yù)法對(duì)于醫(yī)院而言近期需要投入人力成本，而遠(yuǎn)期會(huì)收獲長(zhǎng)久的經(jīng)濟(jì)效益。對(duì)于患兒而言更能降低其遠(yuǎn)期成本投入。徐秀敏[9]等報(bào)道，兒童牙科畏懼癥常用非藥物治療及藥物治療，而非藥物治療較藥物治療具有操作簡(jiǎn)便，易于接受，治療風(fēng)險(xiǎn)和成本較低等特點(diǎn)。由此可見，在口腔門診兒童牙病治療中，對(duì)患兒實(shí)施全程心理干預(yù)，是一種較經(jīng)濟(jì)的方法。并且使護(hù)理質(zhì)量更高效優(yōu)質(zhì)，同時(shí)對(duì)醫(yī)院良好發(fā)展建設(shè)有積極的意義[10]。

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AnalysisoftheEffectsofTwoMethodsonDentalFearinChildrenandTheirMinimumCosts

LIURui,RENYunhui,YINXuelian,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalUniversity,HebeiChengde067000,China)

Objective: To make an assessment of the effects of the whole-course psychological intervention method and the local anesthetic method in the prevention of dental fear in the treatment of inlay repair after dental defect in children.Method120 children who suffered from dental defect in the first mandibular molar in need of inlay restoration were divided, according to the random number table, into three groups with 40 cases in each group (including 56 female ones and 64 male ones). Group One (treated with psychological intervention): in the six-handed operation, the circuit nurse applied psychological intervention in the whole course of the treatment for the diseased children. Group Two (treated with local anesthesia): in the six-handed operation, the doctor performed local anesthesia on the defective teeth of the diseased children before treatment. Group Three (treated with the regular six-handed operation): in the six-handed operation, no intervention was performed against dental fear. The children in all the three groups received the inlay repair treatment of the defective teeth. A comparison was made in the occurence of dental fear in the three groups and an analysis was conducted of the minimum costs.ResultA great difference was found in the occurence of dental fear in the three groups(χ2=12.950，P=0.002), but the difference between Group One and Group Two was not remarkable(χ2=0.949，P=0.330). The per capita cost inputs in the three groups were ￥1573.46, ￥1630.48 and ￥1712.03 respectively, and that in Group One was the lowest.ConclusionIn children's dental treatment, the whole-course psychological intervention method is more economical than the local anesthetic method in the prevention of dental fear.

Psychological intervention; Six-handed operation; Local anesthesia; Dental fear; Children

1006-6233(2017)09-1587-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.045

承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：20142037)

任運(yùn)輝, 尹雪蓮, 王雪峰, 邱瑛琳