韋小梅，鄧德茂，梁玲艷，陳文福，孫沛毅

3.0 T高分辨率MRl在肛瘺分型與內(nèi)口定位中的應(yīng)用價值

韋小梅，鄧德茂*，梁玲艷，陳文福，孫沛毅

作者單位：廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，南寧 530023

目的 研究3.0 T高分辨率MRI在肛瘺分型與內(nèi)口定位中的臨床應(yīng)用價值。材料與方法 對156例經(jīng)臨床確診的肛瘺患者采用3.0 T高分辨率MRI檢查，并由2名高年資放射科醫(yī)生閱片，明確瘺管走向，內(nèi)口位置，有無支管，有無膿腫、主要瘺管與肛門括約肌之間的關(guān)系，并與手術(shù)探查結(jié)果對照。結(jié)果根據(jù)Parks分型法分型；內(nèi)口位置描述采取截石位時鐘定位法，MRI內(nèi)口顯示位置與術(shù)中所見位于同一象限內(nèi)認(rèn)為顯示正確。結(jié)果 (1) 156例肛瘺患者的肛瘺主支Parks分型與手術(shù)探查分型符合情況：單純性肛瘺119例，復(fù)雜性肛瘺37例，經(jīng)手術(shù)探查結(jié)果符合率均為100%。MRI診斷及術(shù)后診斷Parks分型結(jié)果分別為：括約肌間型87例/85例；經(jīng)肛管括約肌型52例/54例；括約肌上型10例/11例，括約肌外型7例/6例；結(jié)果符合率分別為97.70%、96.30%、90.90%和85.71%。(2)內(nèi)口定位與手術(shù)探查結(jié)果符合情況：MRI診斷內(nèi)口189個，術(shù)后診斷內(nèi)口205個，診斷符合率92.20%。(3) MRI診斷肛瘺主、支管分別為196支、20支，術(shù)后診斷肛瘺主、支管分別為198支、24支，診斷符合率高于80%。(4) MRI診斷肛周膿腫74例，術(shù)后診斷肛周膿腫74，診斷符合率為100%。結(jié)論 3.0 T高分辨率MRI平掃及多期動態(tài)增強檢查在肛瘺分型與內(nèi)口定位中具有重要臨床應(yīng)用價值。

肛腸疾??；瘺；磁共振成像

肛瘺也稱肛漏，主要包括三大結(jié)構(gòu)，即內(nèi)口、外口以及瘺管。肛瘺治療不徹底導(dǎo)致肛周反復(fù)感染、瘺道復(fù)發(fā)已成為外科最棘手的問題，而肛瘺與內(nèi)外括約肌的關(guān)系是影響外科手術(shù)治療最重要的因素，所以術(shù)前明確肛瘺的分型及其與周圍組織的關(guān)系，有助于外科手術(shù)方法的選擇，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[1-2]。筆者應(yīng)用3.0 T高分辨率磁共振對156例臨床診斷為肛瘺的患者進行平掃及動態(tài)增強掃描，所得磁共振診斷結(jié)果與術(shù)中探查結(jié)果對比，探討3.0 T高分辨率磁共振對術(shù)前肛瘺的分型及內(nèi)口定位的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月到2015年9月經(jīng)我院臨床診斷為肛瘺的156例患者的資料：其中男138例，女18例，年齡6～79歲，平均48歲；其中既往有肛瘺手術(shù)史的為3例，有肛門周圍膿腫手術(shù)史的為4例。所有病例經(jīng)3.0 T高分辨磁共振掃描后均于1周內(nèi)進行外科手術(shù)治療。

1.2 掃描方法

掃描采用Siemens Magnetom Verio 3.0 T磁共振儀進行成像，使用西門子體部線圈。患者事先不需腸道準(zhǔn)備及肛內(nèi)置物，直接取仰臥位，線圈對準(zhǔn)恥骨聯(lián)合上緣，所有患者先行平掃，再進行多期動態(tài)增強掃描。掃描序列及參數(shù)為：矢狀面T2WI TR 4500ms，TE 116 ms，層厚3.5 mm，間隔10%，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm；冠狀面T2WI脂肪抑制TR 4200 ms，TE 68 ms，層厚4 mm，間隔10%，F(xiàn)OV 250 mm×250 mm；軸面T2WI脂肪抑制TR 13910 ms，TE 63 ms，層厚3 mm，間隔10%，F(xiàn)OV 100 mm×100 mm；軸面T2WI TR 5570 ms，TE 97 ms，層厚3 mm，間隔20%，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm；軸面T1WI TR 605 ms，TE 12 ms，層厚3 mm，間隔20%，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm；6期增強軸面T1WI脂肪抑制序列，TR 4.4 ms，TE 1.6 ms，層厚3 mm，間隔20%，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm；增強矢狀面T1WI脂肪抑制序列，TR 594 ms，TE 11 ms，層厚3.5 mm，間隔10%，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm；增強冠狀面T1WI脂肪抑制序列，TR 587 ms，TE 11 ms，層厚4 mm，間隔10%，F(xiàn)OV 250 mm×250 mm。

1.3 圖像處理及評價

所有病例磁共振圖像均由本科室2名高年資醫(yī)師初審和復(fù)審，主要觀察分析原發(fā)瘺管內(nèi)口及外口的位置及數(shù)量、瘺管的數(shù)目及走向、肛周膿腫存在與否，并明確病灶與肛門內(nèi)外括約肌、直腸、肛管等肛周組織的關(guān)系。結(jié)果根據(jù)Parks分型法，即按照瘺管走行與內(nèi)外括約肌的位置關(guān)系，分為括約肌外型、括約肌上型、經(jīng)括約肌型、括約肌間型4型。內(nèi)口位置采用截石位時鐘定位，即在MRI軸面上所示肛管前正中位是12點，左右正中位分別是3點、9點，后正中位是6點。磁共振檢查結(jié)果與術(shù)中診斷結(jié)果進行對比，評價高分辨率磁共振對肛瘺的分型、內(nèi)口、瘺管、肛周膿腫形態(tài)、分布及數(shù)量診斷的準(zhǔn)確性。MRI 對內(nèi)口的定位與手術(shù)下所示在同一象限內(nèi)則認(rèn)為診斷正確。

1.4 統(tǒng)計學(xué)評價方法

采用kappa檢驗，評價MRI診斷肛瘺分型與外科手術(shù)結(jié)果是否具有一致性，若kappa值大于或等于0.75，說明其一致性比較高。采用卡方檢驗，評價MRI對肛瘺的內(nèi)口、瘺管、肛周膿腫數(shù)目的診斷與手術(shù)結(jié)果的準(zhǔn)確性，若P＞0.05，說明診斷結(jié)果沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組156例肛瘺患者磁共振圖像上顯示原發(fā)瘺管及其分支為條索狀異常信號：T2WI及T2WI脂肪抑制序列呈高信號，T1WI呈等或稍低信號(圖1A～C)；6期動態(tài)增強掃描，早期內(nèi)口及瘺管強化不明顯(圖1D)；隨時間延遲，瘺管壁及內(nèi)口延遲強化(圖1E)，增強末期內(nèi)口顯示最清晰(圖1F)，呈點狀明顯高信號(圖1F，圖2)。肛周膿腫則多表現(xiàn)為環(huán)形、馬蹄型或團片狀，在T1WI上通常呈稍低信號，T2WI及T2WI脂肪抑制序列呈高信號，動態(tài)增強掃描膿腫壁呈明顯強化，邊界更清晰，周圍組織通?？梢娖瑺顝娀臐B出灶(圖3A、B)。

圖1 經(jīng)括約肌型肛瘺。A：軸面T2WI序列，瘺管腔呈條片狀稍高信號，瘺管壁呈帶狀低信號(箭)；B：軸面T2WI脂肪抑制序列，瘺管腔呈條片狀更高信號(箭)；C：軸面T1WI序列，瘺管呈條片狀等信號(箭)；D：軸面T1WI增強早期，瘺管壁強化不明顯，內(nèi)口未見顯示(箭)；E：T1WI增強中期，瘺管壁明顯強化，大致形態(tài)、走向可辨(箭)；F：T1WI增強末期，內(nèi)口及瘺管壁明顯強化，內(nèi)口位于6點鐘方向(箭)，瘺管穿透內(nèi)外括約肌 圖2 括約肌間型肛瘺。T1WI增強末期，內(nèi)口呈點狀明顯高信號(箭)圖3 A：肛瘺合并肛周膿腫：軸面T1WI平掃，顯示肛周截石位2～7點鐘方向見團片狀低信號的膿腫灶(箭)；B：增強后膿腫壁明顯強化，膿腔無強化，周圍見少量滲出(箭)Fig. 1 Trans-sphincteric fistula. A: Axial T2-weighted MR image shows slight hyperintense fistula track and hypointensity fistula wall (arrow). B: Axial fat-saturated T2-weighted MR image shows hyperintense fistula track (arrow). C: Axial T1-weighted MR image shows isointense fistula track (arrow).D: Axial early-stage contrast-enhanced T1-weighted image with fat-saturated shows non-obviously enhanced fistula wall and invisible internal opening(arrow). E: Axial middle-stage contrast-enhanced T1-weighted image with fat-saturated shows signi ficant enhanced fistula wall, the shape and orientation can be identi fied roughly (arrow). F: Axial terminal-stage contrast-enhanced T1-weighted image shows signi ficant enhanced fistula wall as well as the internal opening which locates at 6:00 (arrow), and the track crosses the sphincter posterior, all above suggest the trans-sphincteric fistula. Fig. 2 Intersphincteric fistula. The internal opening reveals signi ficant enhanced dot on terminal-stage contrast-enhanced T1-weighted image with fat-saturated (arrow).Fig. 3 Perianal fistula with perianal abscess. Axial T1-weighted image shows hypointensity access at 2—7 o'clock (arrow in A), with significant enhancement of the wall and non enhancement of the vomica, and little exudation can be seen surrounding (arrow in B).

表1 156例肛瘺分型MRI表現(xiàn)與手術(shù)所見比較Tab. 1 Correlation of MR imaging findings with surgical exploration findings for the classi fication of 156 anal fistulas

表2 156例肛瘺內(nèi)口、瘺管、膿腫MRI表現(xiàn)與手術(shù)所見比較Tab. 2 Comparison of the MR imaging with surgical exploration of the internal opening, fistula or abcess in 156 anal fistulas

本組156例患者，其中119例為單純性肛瘺，均為1個內(nèi)、外口及1條瘺道；37例為復(fù)雜性肛瘺，通常出現(xiàn)多個內(nèi)、外口和瘺道。MRI術(shù)前診斷肛瘺分型與術(shù)后診斷結(jié)果對比見表1，kappa=0.935，＞0.75，說明MRI分型與手術(shù)結(jié)果一致性較高。MRI術(shù)前診斷肛瘺內(nèi)口、瘺管、肛周膿腫的數(shù)目與術(shù)后診斷結(jié)果對比見表2，其中P=0.912，＞0.05，說明MRI診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果無顯著差異。本組156例中有1例括約肌上型誤判為括約肌下型，2例經(jīng)括約肌型肛瘺誤判為括約肌間型。其中11例復(fù)雜性肛瘺共16個內(nèi)口漏診，主要因其內(nèi)口及瘺管細(xì)小，在MRI成像中不能夠清晰顯示所致。

3 討論

肛瘺通常無法自行愈合，多數(shù)肛瘺是由肛門或者直腸周圍的膿腫破潰以及切開后傷口不愈合發(fā)展而來[3]，手術(shù)治療是其最主要的治療方式。如果手術(shù)過程中內(nèi)口處置不當(dāng)、瘺管處理不徹底，或者未能及時發(fā)現(xiàn)、處理遠(yuǎn)處的膿腫，則會導(dǎo)致肛瘺的復(fù)發(fā)[4]。所以，術(shù)前明確肛瘺與內(nèi)外括約肌及周圍其他組織的關(guān)系是治愈肛瘺的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)的肛瘺影像學(xué)檢查技術(shù)主要是腔內(nèi)超聲、瘺管造影、螺旋CT掃描等。瘺管造影曾作為肛瘺的常規(guī)檢查方法，但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，該檢查方法與術(shù)中探查的結(jié)果相比較一致率較低，低于20%[5]；瘺管造影可以明確瘺管的分布、數(shù)目及走向，但其無法確定瘺管與肛門內(nèi)外括約肌的關(guān)系、擴散病灶與肛提肌的關(guān)系。三維肛管內(nèi)超聲可以明確顯示肛周膿腫、辨別肛瘺內(nèi)口位置，還可以明確瘺管主支的走行、支管的數(shù)目[6-7]，但是結(jié)果的準(zhǔn)確性受到操作者經(jīng)驗和水平的限制，并且超聲無法顯示深部膿腫，無法區(qū)分炎性病變與纖維組織[8]。CT能較準(zhǔn)確地顯示盆底膿腫，但其具有電離輻射，對鑒別肉芽腫性瘺管和括約肌、盆底肌肉的纖維化有一定的難度。而MRI則能從多平面、多角度顯示病變，能充分顯示瘺管與肛提肌、肛門內(nèi)外括約肌等周圍鄰近組織的關(guān)系，以及能分辨病變與疤痕，是以磁共振成為了術(shù)前診斷肛瘺的重要方法[9-10]。

目前肛瘺磁共振成像最為常見的序列有平掃SE T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制或STIR，T1WI脂肪抑制多期動態(tài)增強掃描的報道比較少。瘺管內(nèi)口、行徑及肛周膿腫在T1WI上呈低信號，T2WI、T2WI脂肪抑制或STIR上呈高信號，因此大部分研究報道都是強調(diào)了T2WI脂肪抑制、STIR等對肛瘺診斷的重要作用[11]。甚至有學(xué)者認(rèn)為，MRI平掃已足夠肛瘺的診斷，增強檢查會增加病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但是，肛瘺的內(nèi)口決定著術(shù)中肛門括約肌切開的范圍和程度，遺漏的內(nèi)口和支管是導(dǎo)致肛瘺反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵，所以內(nèi)口的定位十分重要。然而，MRI平掃對一些內(nèi)口較小、管徑較狹窄的瘺管通常難以顯示，T1WI脂肪抑制序列增強掃描則可使富含血管的內(nèi)口壁及瘺管壁明顯強化，可比T1WI及T2WI脂肪抑制序列發(fā)現(xiàn)更多的瘺管、內(nèi)口、分支和膿腔[12-13]。軸面增強掃描顯示瘺管與括約肌的關(guān)系及內(nèi)口的位置最佳，冠、矢狀面掃描，則能完整地顯示肛提肌，有助于明確瘺管的位置、行程及肛提肌上下方的膿腫。

本研究對156例臨床確診為肛瘺的患者應(yīng)用MRI平掃及T1WI脂肪抑制動態(tài)增強掃描，并通過冠狀面、矢狀面、軸面三個不同方向顯示內(nèi)口和瘺管，得到了比單純MRI平掃更令人滿意的對比結(jié)果。在肛瘺分型上，診斷正確153例，準(zhǔn)確率為98.08%，其中3例病例的瘺管過于狹小以及合并膿腫形成后肛周組織結(jié)構(gòu)紊亂，瘺管的行徑較難分辨，所以被誤診。在內(nèi)口及主管的判斷上準(zhǔn)確率均高于90%，其中有16個內(nèi)口過于細(xì)小或閉合，高分辨MRI從動態(tài)增強第1期到第6期均不能清晰顯示，以致漏診。對于肛周膿腫的診斷，本研究的符合率達100%。有研究表明[14-16]，直腸放置水囊或灌水可提高肛瘺內(nèi)口的顯示率，但這種操作程序復(fù)雜，不但延長了病人的檢查時間及痛苦，而且部分患者在直腸直接注水時常產(chǎn)生提肛反射，導(dǎo)致直腸壁收縮變厚，影響診斷。本組患者無需進行腸道準(zhǔn)備、直腸放置水囊或灌水等，方法程序簡單，但多期動態(tài)增強對肛瘺內(nèi)口的顯示率仍較高，而且對瘺管的走向及分支邊緣顯示更為清晰。

總之，MRI無電離輻射，軟組織分辨率高，能直接三維成像，3.0 T高分辨率磁共振能確切地顯示出瘺管分布、數(shù)目走向，多期動態(tài)增強掃描能準(zhǔn)確地顯示內(nèi)口的位置，并能明確肛瘺與肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌等組織的關(guān)系，有助于檢出潛在性的病變。MRI平掃聯(lián)合軸面及冠、矢狀面T1WI脂肪抑制多期動態(tài)增強掃描，能發(fā)現(xiàn)更多的細(xì)小內(nèi)口及分支，為外科手術(shù)方法的制訂及預(yù)后評估提供了重要的影像資料。

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The value of 3.0 T high-spatial-resolution MRI in the fistula classi fication and internal opening location

WEI Xiao-mei, DENG De-mao*, LIANG Ling-yan, CHEN Wen-fu, SUN Pei-yi

Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530023, China
*Deng DM, E-mail: demaodeng@163.com

Objective: To evaluate the value of 3.0 T high-spatial-resolution MR imaging in the fistula classification and internal opening location. Materials and Methods: One hundred and fifty-six patients with anal fistulas underwent 3.0 T highspatial-resolution MR imaging, and two experienced radiologists analyzed the images separatedly to identify the orientation of the fistula track, the internal opening, whether with ramifications and abscess, and the relationship between the primary track and the anal sphincter, compared with the surgical exploration. All cases were classified according to Parks classi fication, and the internal openings were expressed by lithotomy position of clock location method. MR imaging was correctly revealed if the internal opening was observed in the same quadrant as the surgical exploration. Results: (1) The coincidence rate was 100% of the classi fication according to the primary track on MR imaging, compared with surgical exploration in 156 cases: 119 samples and 37 complex anal fistula. The accuracy rates of classi fication by MR imaging compared with surgical exploration were: inter-sphincteric 97.70% (87/85), trans-sphincteric 96.30% (52/54),supra-sphincteric 90.90% (10/11), extra-sphincteric 85.71% (7/6), respectively. (2) The accuracy rate of internal opening was 92.20% (189/205). (3) 196/198 primary tracks and 20/24 rami fications were identi fied, the accuracy rate was more than 80%. (4) Seventyfour perianal abscess were confirmed by MRI as well as surgical exploration, the accuracy was equal to 100%. Conclusions: 3.0 T high-spatial-resolution MR imaging and dynamic contrast enhancement scanning has an important clincal value in evaluating the fistula classi fication and internal opening location.

Proctorectal diseases; Fistula; Magnetic resonance imaging

Received 17 Oct 2016, Accepted 28 Mar 2017

鄧德茂，E-mail：demaodeng@163.com

2016-10-17

接受日期：2017-03-28

R445.2；R657.16

A

10.12015/issn.1674-8034.2017.05.007

韋小梅, 鄧德茂, 梁玲艷, 等. 3.0 T高分辨率MRI在肛瘺分型與內(nèi)口定位中的應(yīng)用價值. 磁共振成像, 2017, 8(5):354-358.