冬蘭，尹秋生，張健

(中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院干一科,北京 100700)

·論著·

老年患者感染假絲酵母菌的耐藥性分析

冬蘭，尹秋生，張健

(中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院干一科,北京 100700)

目的了解老年患者感染假絲酵母菌的菌群分布、耐藥性及交叉耐藥情況。方法對(duì)從老年住院患者分離出的136株假絲酵母菌進(jìn)行藥敏及交叉耐藥分析。結(jié)果感染率居前三位的假絲酵母菌分別為白假絲酵母菌(50.74%)、光滑假絲酵母菌(19.85%)、熱帶假絲酵母菌(18.38%)。假絲酵母菌最常見感染部位為呼吸道，占86.76%。分離率較高的白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌對(duì)兩性霉素B、5-氟胞嘧啶的敏感率均在90%以上；三唑類藥物中伏立康唑的敏感性最高，伊曲康唑的敏感率最低；氟康唑與伊曲康唑之間的交叉耐藥率最高，為100%，氟康唑與伏立康唑之間的交叉耐藥率為38.89%。結(jié)論假絲酵母菌屬對(duì)三唑類藥物的敏感性存在較大差異，三唑類藥物之間存在嚴(yán)重的交叉耐藥現(xiàn)象，臨床治療應(yīng)依據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇藥物。

念珠菌屬；抗藥性,細(xì)菌；三唑類；老年人

近年來，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇激素的廣泛應(yīng)用，器官移植、侵入性診療技術(shù)的不斷應(yīng)用，以及惡性腫瘤患者的增加等因素，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)條件致病菌中假絲酵母菌感染日益增多，并隨著抗真菌藥物的廣泛、長(zhǎng)期應(yīng)用，尤其是氟康唑的大量使用以及三唑類藥物之間的交叉耐藥，致使假絲酵母菌耐藥菌株不斷增加，給臨床治療帶來困難。本文就我院住院老年患者感染假絲酵母菌的構(gòu)成比，抗真菌藥物的耐藥性以及三唑類藥物之間的交叉耐藥情況進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 從我院急診科老年重癥病房住院1周后的老年患者標(biāo)本中分離出的136株假絲酵母菌(剔除同一患者重復(fù)分離的菌株)。依據(jù)臨床癥狀、微生物學(xué)檢查、肺CT等檢查結(jié)果確定分離出的假絲酵母菌為感染病原菌。患者136例，男65例，女71例，年齡52～98歲，平均76.7歲。

1.2 方法 晨起用0.9%氯化鈉反復(fù)漱口，用力深咳嗽，棄去第一口痰，留第二口痰于無菌器皿中或吸出下呼吸道痰液進(jìn)行涂片、培養(yǎng)，涂片鏡檢白細(xì)胞>25 /低倍視野，上皮細(xì)胞<10 /低倍視野為合格標(biāo)本；尿標(biāo)本留取中段尿送檢；血培養(yǎng)按無菌操作進(jìn)行。

1.3 菌株的鑒定與藥敏試驗(yàn) 假絲酵母菌的分離培養(yǎng)基為法國(guó)科瑪嘉公司產(chǎn)品(CHROMagar Candida)；菌株鑒定用API 20C AUX，藥敏試驗(yàn)用ATB-Fungus板條，儀器為VITEK-32全自動(dòng)微生物分析儀，均為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品。

2 結(jié)果

2.1 假絲酵母菌感染分布 老年患者以呼吸道感染假絲酵母菌為最多，占86.76%，其次分別為尿液和糞便。見表1。

表1 136株假絲酵母菌在臨床標(biāo)本中的分布(%)

2.2 假絲酵母菌構(gòu)成比 在分離出的136株假絲酵母菌中，白假絲酵母菌占50.74%，明顯高于其他酵母菌，其次分別為光滑假絲酵母菌19.85%，熱帶假絲酵母菌18.38%。見表2。

表2 136例假絲酵母菌構(gòu)成比(%)

2.3 假絲酵母菌藥敏結(jié)果 白假絲酵母菌對(duì)5-氟胞嘧啶(5-FC)、兩性霉素B(ABM)、氟康唑(FLU)和伏立康唑(VOR)的敏感性高，均在90%以上，對(duì)伊曲康唑(ITR)的敏感性最低，僅為69.57%。光滑假絲酵母菌對(duì)5-FC、ABM的敏感性為100%，但對(duì)唑類的敏感性較差，尤其是ITR敏感率僅3.7%；熱帶假絲酵母菌對(duì)ITR的敏感性也較差，只有48.00%;克柔假絲酵母菌對(duì)FLU天然耐藥，而且對(duì)ITR也100%耐藥，但對(duì)VOR 100%敏感。見表3。

表3 假絲酵母菌對(duì)5種抗真菌藥物的敏感性(%)

2.4 三唑類抗真菌藥物交叉耐藥情況 FLU耐藥菌株中，ITR也100%耐藥，伏立康唑38.89%耐藥，F(xiàn)LU與ITR的交叉耐藥性最強(qiáng)。見表4。

表4 氟康唑與伊曲康唑、伏立康唑交叉耐藥情況[例(%)]

3 討論

老年人由于基礎(chǔ)疾病多，免疫功能低下，住院時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，尤其是碳青霉烯類、三代頭孢的長(zhǎng)期使用，以及留置靜脈導(dǎo)管等介入性操作治療等原因致使老年患者成為真菌感染的高危人群[1-2]。而且，隨著抗真菌藥物應(yīng)用的日益廣泛，特別是兩性霉素B與氟康唑的大量應(yīng)用，使深部真菌感染的致病菌也逐漸發(fā)生了變化，由白假絲酵母菌向非白假絲酵母菌變遷。徐鳴皋等[3]報(bào)道，血流感染的假絲酵母菌以近平滑假絲酵母菌為主。本文結(jié)果顯示，老年人最常見的感染性真菌仍為白假絲酵母菌(50.74%)，光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌所占比率分別為19.85%和18.38%，列第2、3位，而且非白假絲酵母菌所占比率與白假絲酵母菌基本持平，與既往多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]的結(jié)果基本一致，并且感染部位以呼吸道為主(86.78%)，再次驗(yàn)證了真菌感染由白假絲酵母菌向非白假絲酵母菌變遷的觀點(diǎn)。

本文分離率較高的白假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌對(duì)兩性霉素B的敏感性最高，敏感率均為100%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[6]的結(jié)果基本一致，但由于其副作用較大，尤其是腎毒性嚴(yán)重限制了其臨床應(yīng)用。白假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌對(duì)5-氟胞嘧啶的敏感性僅次于兩性霉素B，敏感率也均在90%以上。但該藥單獨(dú)使用易產(chǎn)生耐藥性，常與兩性霉素B合用。三唑類抗真菌藥具有抗菌譜廣、毒性低的特點(diǎn)，因此已成為臨床深部真菌感染及預(yù)防的首選藥物，尤其是氟康唑的大量應(yīng)用，導(dǎo)致耐藥率逐漸上升[7]。本文白假絲酵母菌對(duì)氟康唑和伏立康唑的敏感性均在90%以上，但伊曲康唑的敏感率只有69.57%；光滑假絲酵母菌對(duì)三唑類藥物的敏感性最差，尤其是伊曲康唑的敏感率只有3.7%，這與光滑假絲酵母菌對(duì)三唑類藥物呈劑量依賴性有關(guān)，表明常規(guī)劑量已不能有效抑制光滑假絲酵母菌的生長(zhǎng)，應(yīng)加大劑量；熱帶假絲酵母菌對(duì)氟康唑與伏立康唑的敏感率在80%以上，但對(duì)伊曲康唑的敏感率較低；克柔假絲酵母菌對(duì)氟康唑、伊曲康唑的耐藥率為100%，其原因?yàn)榭巳峒俳z酵母菌對(duì)氟康唑天然耐藥，對(duì)伊曲康唑呈劑量依賴性，但伏立康唑100%敏感。本文藥敏結(jié)果提示，非白假絲酵母菌對(duì)5種抗真菌藥物的敏感性存在較大差異，尤其是對(duì)三唑類藥物的耐藥性更高。因此，對(duì)臨床分離出的真菌菌株應(yīng)鑒定到種，并依據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗真菌藥物，以免造成臨床治療失敗。

國(guó)外研究[8]證實(shí)，三唑類藥物之間存在較高的交叉耐藥，對(duì)氟康唑耐藥的菌株中有93.3%也對(duì)伊曲康唑交叉耐藥。本文假絲酵母菌藥敏結(jié)果分析顯示，在氟康唑耐藥菌株中，伊曲康唑100%的耐藥，伏立康唑38.89%的耐藥。驗(yàn)證了三唑類藥物之間存在交叉耐藥的現(xiàn)象，尤其是氟康唑與伊曲康唑之間交叉耐藥嚴(yán)重。因此，在病原菌藥敏結(jié)果報(bào)告之前，臨床醫(yī)生在經(jīng)驗(yàn)性使用抗真菌藥物治療時(shí)應(yīng)特別的注意，如患者有三唑類藥物暴露史應(yīng)盡量選用其他類的抗真菌藥物，在得到藥敏結(jié)果后再依據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的藥物。

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Drugresistanceanalysisofcandidaalbicansintheelderlypatients

DongLan,YinQiusheng，ZhangJian

(DepartmentofGeriatricCardiology,ArmyGeneralHospitalofPLA,Beijing100700,China)

ObjectiveTo understand the distribution,drug sensitivity and across resistance of candida in the elderly patients.MethodsThe sensitivity and across resistance of 136 candida isolated from elderly patients.ResultsThe top third of the candida isolated from elderly patients were candida albicans (50.74%),candida glabrata (19.85%) and candida tropicalis (18.38%).The most common area of candida infection(86.76%) was respiratory tract.The sensitivity rates of candida albicans,candida glabrata,and candida tropicalis to amphotericin and flucytosine were from 90% to 100%.The sensitivity rate of voriconazole was the highest,and itraconazole was the lowest among the triazole.The rate of across resistance between fluconazole and itraconazole was 100%,but only 38.89% between fluconazole and voriconazol.ConclusionThere were greater differences among triazole sensitivity of candida,and there was commonly across resistance between fluconazole and itraconazole.Selection antifungal drug according to sensitivity test result is very important to clinical treatment.

Candida；Drug resistance,bacterial；Triazoles；Aged

R379.4

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.015

2016-09-12)

冬蘭，主任醫(yī)師，Email:donglanwork @126.com