策劃／中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任 王虎峰

整理／本刊記者 劉也良

日前，在中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主辦的醫(yī)改論壇暨“十三五”規(guī)劃座談會上，與會學(xué)者對國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》進(jìn)行了分析和解讀，并對未來醫(yī)改怎么走提出了自己的觀點(diǎn)。

醫(yī)改 落實三大轉(zhuǎn)變

國家衛(wèi)生計生委體改司衛(wèi)生計生監(jiān)察專員姚建紅：

“十三五”醫(yī)改規(guī)劃有3個轉(zhuǎn)變：第一從打好基礎(chǔ)向提升質(zhì)量轉(zhuǎn)變。第二從形成框架向制度建設(shè)轉(zhuǎn)變。第三從單項突破向系統(tǒng)集成、綜合推進(jìn)轉(zhuǎn)變。

“十三五”醫(yī)改的主要目標(biāo)是：到2017年，要建成較為系統(tǒng)的基本醫(yī)療制度政策框架；到2020年，要普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系和綜合監(jiān)管體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行體制。

“十三五”期間的重點(diǎn)工作概括起來就是“5+1”：一是建立科學(xué)合理的分級診療制度。二是建立科學(xué)有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。三是建立高效運(yùn)行的全民醫(yī)療保障制度。四是建立規(guī)范有序的藥品供應(yīng)保障制度。五是建立嚴(yán)格規(guī)范的綜合監(jiān)管制度。同時，統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革。

中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰:

“十三五”醫(yī)改規(guī)劃方案有很多重大變化和轉(zhuǎn)折，目前，衛(wèi)生領(lǐng)域不管是發(fā)展還是改革，都需要全系統(tǒng)、全方位、協(xié)同性的規(guī)劃來推動和落實，衛(wèi)生規(guī)劃的重要性日益凸顯，改革成為主旋律。

“十三五”醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)的變化體現(xiàn)在：第一，“十二五”的重點(diǎn)是建立全民醫(yī)保制度，而“十三五”的主要任務(wù)和主要矛盾已經(jīng)變化。第二，公立醫(yī)院改革從“十二五”期間的積極探索變成了“十三五”期間的全面推開。第三，從“十二五”期間推進(jìn)基本藥物制度建設(shè)到“十三五”期間要建立規(guī)范有序的藥品供應(yīng)保障制度，使藥品領(lǐng)域從生產(chǎn)、流通到使用形成系統(tǒng)改革，并形成上下綜合治理格局。

由此，“十二五”的主要任務(wù)是形成新框架，以打牢基礎(chǔ)、增強(qiáng)改革為主，建立新機(jī)制，以從無到有、單項突破為主，解決“能看病”問題。而“十三五”的特點(diǎn)是以管理改革為主，全面制度建設(shè)，提升質(zhì)量效率，以存量改革為主，精細(xì)化管理，從有到優(yōu)，強(qiáng)調(diào)綜合性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性，解決“如何看病”的問題，這意味著改革已經(jīng)全面升級，改革性質(zhì)從體制性改革向以管理型為主的混合改革演進(jìn)。

如何響應(yīng)“十三五”醫(yī)改規(guī)劃？要采取公共治理和社會治理的思路，進(jìn)一步研究政府力量、社會力量和市場機(jī)制如何對接。

適應(yīng)管理性改革的要求，培養(yǎng)一批懂改革、善改革、能改革的人才。重視醫(yī)改政策工具的研究和開發(fā)，對于難度較大的，不但要給政策，還要教方法、授工具，這樣才能知道怎么去做，怎么去落實。

同時，將健康中國建設(shè)和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展看作是醫(yī)改的增量，通盤布局，以增量帶動和撬動存量改革，順勢推動相關(guān)領(lǐng)域的改革。

強(qiáng)化規(guī)劃約束，以改革規(guī)劃為準(zhǔn)繩來評價各地醫(yī)改工作，將醫(yī)改規(guī)劃的內(nèi)容作為檢查、考核各地醫(yī)改工作的重要指標(biāo)，樹立規(guī)劃的標(biāo)桿地位，而未來5年的工作要圍繞規(guī)劃來開展。

適應(yīng)全面改革的要求，應(yīng)該由過去的重點(diǎn)研究、制定政策，轉(zhuǎn)向評估工作落實和政策實施效果，重點(diǎn)抓落地環(huán)節(jié)。

醫(yī)保 發(fā)力精準(zhǔn)保障

南開大學(xué)金融學(xué)院教授朱銘來：

“十三五”醫(yī)改規(guī)劃提出，要建立重特大疾病保障機(jī)制，要做好這項工作，關(guān)鍵是對困難人群實行精準(zhǔn)保障。

重特大疾病保障機(jī)制并不是單純針對城鄉(xiāng)居民，實際上，全社會所有人群都會面臨重特大疾病風(fēng)險。對于職工或中等收入家庭來說，一場大病會產(chǎn)生嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)危機(jī)。

因此，在研究大病保障過程中，要從重點(diǎn)分析困難人群逐漸往外擴(kuò)延，針對每個不同的收入階層家庭財務(wù)的脆弱性，對因病致貧問題做進(jìn)一步細(xì)化。從這個角度來說，大病保障應(yīng)該是針對全民的完整體系。

為此，需要在做好低保人群、特困人群的基礎(chǔ)之上，將低收入人群、老年人、未成年人等作為救助對象。此外，還應(yīng)將因病致貧家庭、重病患者納入保障范圍，發(fā)揮托底保障功能。

重特大疾病保障的對象是貧困人群，尤其是因病致貧人口。除了農(nóng)村常住人口，城市低收入人群，農(nóng)村進(jìn)城低收入務(wù)工人員等的配套政策需要進(jìn)一步完善。尤其是流動人口，數(shù)量多，醫(yī)療平均自付費(fèi)用高，也需要重點(diǎn)關(guān)注。

保障方式上，需要通過基本醫(yī)療保險、大病保險、救助以及各種補(bǔ)充性質(zhì)保險，構(gòu)建醫(yī)療保障的整體扶貧體系。

考慮到城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬恼w收支情況，如果采取“撒胡椒粉”的方式，對所有人群全部提高保障水平，資金壓力很大，很難維持下去。而且，對制度的公平性提出了挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)改涉及支付方式改革等一系列問題，既要開源，又要節(jié)流，需要建立完整的可持續(xù)性的保障制度，跟醫(yī)療救助協(xié)調(diào)、分工和合作。

貧困人口的底線保障，救助應(yīng)該進(jìn)一步發(fā)揮核心職能。如果目標(biāo)定得更明確、更精準(zhǔn)，新增的開支并不大，就能夠把最有需要的人兜起來，保障效率就會提高。

同時，在制度建設(shè)方面，醫(yī)保補(bǔ)償順序應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整。針對貧困人口，應(yīng)當(dāng)允許救助直接對接基本醫(yī)保，降低基本醫(yī)保的起付線，提升報銷比例額度?；蛘邔⒇毨丝诘拇蟛∑鸶毒€、自付部分直接通過救助的方式進(jìn)行減免。

國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障制度研究室副主任顧雪非：

“十三五”期間，醫(yī)保繳費(fèi)中要厘清政府、單位、個人的繳費(fèi)責(zé)任，逐步建立穩(wěn)定可持續(xù)的多渠道籌資機(jī)制。在加大財政投入的同時，強(qiáng)化個人參保意識，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)增加要跟經(jīng)濟(jì)發(fā)展、個人收入和政府財政補(bǔ)貼相關(guān)聯(lián)，逐步探討建立籌資“雙掛鉤”機(jī)制。

姚建紅

王虎峰

朱銘來

建立醫(yī)?；鹫{(diào)劑平衡機(jī)制。新農(nóng)合以縣為單位籌資，籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇一樣，看起來很公平，但基金平衡面臨挑戰(zhàn)，因為每個人生病的風(fēng)險不一樣，不同的縣之間的老齡化程度、地方病、醫(yī)療服務(wù)供給能力也都不同，在同樣的籌資水平下，就會出現(xiàn)資金相對過?；蛸Y金不足，因此需要建立省一級的風(fēng)險調(diào)整機(jī)制，實現(xiàn)互助共濟(jì)。

在深化醫(yī)保支付方式改革方面，建立結(jié)余留用和超支分擔(dān)的激勵約束機(jī)制非常重要，避免支付方式改革變成單純的控費(fèi)措施，從而鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少不必要的服務(wù)，在新機(jī)制下，藥品、檢查和服務(wù)從收入來源轉(zhuǎn)換為成本。

總額預(yù)算的方式要改變。應(yīng)該實行點(diǎn)數(shù)法預(yù)算管理，基于區(qū)域設(shè)定總額，并不分配到每一個具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院如果過度提供服務(wù)，就會發(fā)現(xiàn)服務(wù)貶值，就會在過度提供服務(wù)和推諉患者時顧忌到自己的額度是否到了競爭對手那里。

對于醫(yī)療服務(wù)利用的公平問題，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保水平相對職工醫(yī)保較低，是否去看病取決于自付水平，這對高收入人群更有利，出現(xiàn)了農(nóng)村居民逆向補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民的情況，制度設(shè)計上要去克服這樣的問題。

從保障范圍上看，我國現(xiàn)在以醫(yī)療為主，而預(yù)防性費(fèi)用占整個衛(wèi)生支出的比例是非常低的。在推進(jìn)健康中國的背景下，探討健康險問題是非常有意義的。

醫(yī)院 建立現(xiàn)代管理制度

北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波：

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是深化醫(yī)改的重要任務(wù)，“十三五”規(guī)劃對建立科學(xué)有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作出了部署。

顧雪非

鐘東波

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度涉及4個方面：第一是管理體制，指不同政府部門在舉辦和管理公立醫(yī)院方面職權(quán)的相互關(guān)系；第二是治理機(jī)制，政府和醫(yī)院的關(guān)系；第三是運(yùn)行機(jī)制，醫(yī)院內(nèi)部組織領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)會計、人事薪酬等；第四是管理服務(wù)。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度有5個特征：權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力。這5個特征可歸為兩個層面，一是政府如何治理公立醫(yī)院，另一個是公立醫(yī)院院長如何管理公立醫(yī)院，前一個是治理有效，后一個是管理科學(xué)。

分清兩個維度非常關(guān)鍵。如院長薪酬是治理問題，醫(yī)務(wù)人員工資是內(nèi)部管理問題，不把性質(zhì)定清楚，不利于明晰主體、強(qiáng)化責(zé)任、推進(jìn)改革。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的治理維度核心是4個內(nèi)容：第一是治理主體構(gòu)建；第二是職責(zé)配置；第三是代理人選擇；第四是代理人的激勵約束機(jī)制。

治理主體的構(gòu)建主要應(yīng)解決兩個問題。一是政府辦醫(yī)職能和社會管理職能不分。另一個是辦醫(yī)職能高度分散、權(quán)責(zé)不一致。解決辦法是要構(gòu)造一個統(tǒng)一的治理者，即明確辦醫(yī)主體，逐步建立一個統(tǒng)一、高效、權(quán)威的管人、管事、管資產(chǎn)、管績效的公立醫(yī)院舉辦機(jī)構(gòu)。這個機(jī)構(gòu)性質(zhì)可以是事業(yè)單位、法定機(jī)構(gòu)或行政部門，其設(shè)置可以是在衛(wèi)生部門內(nèi)部或外部。

職權(quán)配置要解決放權(quán)不足與放權(quán)過度的問題。解決的辦法是權(quán)力歸隊，要考慮公立醫(yī)院所處制度環(huán)境、功能任務(wù)、目標(biāo)等因素，合理確定放權(quán)的范圍和程度，在提高效率和控制代理成本之間取得均衡。同時，在不影響公益性的前提下，應(yīng)該盡可能多地放權(quán)，使公立醫(yī)院能夠靈活回應(yīng)社會需求、合理調(diào)配資源、提高運(yùn)行效率。

針對代理人非專業(yè)、非職業(yè)化的問題，一是要通過培養(yǎng)和選拔機(jī)制，使專業(yè)化院長能夠大量產(chǎn)生并脫穎而出。二是通過建立激勵機(jī)制和維護(hù)機(jī)制，讓其愿意終生從事醫(yī)院管理工作。

目前主要問題是激勵不足和約束不足并存。為此，應(yīng)實行年薪制，參考同類管理崗位的市場薪酬水平，合理確定醫(yī)院院長的薪酬待遇。同時健全約束機(jī)制，包括事前、事中、事后3種約束機(jī)制。

中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南：

我國改革開放是從農(nóng)村改革開始的，其成功之處是解放了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)者的勞動生產(chǎn)力，極大地調(diào)動了其積極性。我國醫(yī)改也應(yīng)借鑒農(nóng)業(yè)改革，釋放核心醫(yī)療資源——醫(yī)生的生產(chǎn)力。

蔡江南

傅鴻鵬

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，存在兩大問題：一是醫(yī)生人才的短缺和醫(yī)生資源浪費(fèi)的矛盾長時間存在；二是醫(yī)療資源和服務(wù)的倒金字塔狀況。

2016年，國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國有251萬名職業(yè)醫(yī)生，本科和研究生以上學(xué)歷只占56%。合乎質(zhì)量的醫(yī)生和高質(zhì)量醫(yī)生短缺情況嚴(yán)重。而這些醫(yī)生又大多集中在公立大醫(yī)院。

在我國，醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、檢查資源牢牢捆綁在一起，很難做到優(yōu)化組合和分配，醫(yī)院服務(wù)虧本，醫(yī)生服務(wù)虧本，就要通過藥品和檢查來養(yǎng)醫(yī)。

改變這種情況需要7個政策工具：市場準(zhǔn)入規(guī)則、衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院對醫(yī)生的評級、編制、科研經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保覆蓋、定價。這7個政策工具已經(jīng)開始發(fā)生變化了，但已經(jīng)出臺的政策如何落地執(zhí)行是關(guān)鍵。

解決出路有三條：解放醫(yī)生勞動生產(chǎn)力、公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革、公立醫(yī)院所有制改革，這三條路一條比一條艱難。

政府要提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但并不是基本服務(wù)就應(yīng)該由政府包辦。全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)以自由職業(yè)為主，因為?？漆t(yī)生需要依靠設(shè)備、大型技術(shù)，更依賴大型醫(yī)院，而全科醫(yī)生則不是，其工作性質(zhì)和特點(diǎn)決定了他們是可以自由的。從激勵方式來說，全科醫(yī)生也需要更強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)激勵。因此，我國現(xiàn)在要強(qiáng)基層，應(yīng)該鼓勵多元化辦醫(yī)，通過政府購買服務(wù)，讓民營診所在基層醫(yī)療中發(fā)揮較大作用。

藥品 加強(qiáng)制度建設(shè)

國家衛(wèi)生計生委發(fā)展研究中心醫(yī)藥政策室主任傅鴻鵬：

“十三五”醫(yī)改規(guī)劃對藥品供應(yīng)保障體系做了進(jìn)一步探索，從原來強(qiáng)調(diào)政策轉(zhuǎn)向繼續(xù)規(guī)劃組織體系。藥品供應(yīng)保障是一個復(fù)雜系統(tǒng)，除了政策外，還應(yīng)該有組織體系和人的因素，這些在“十三五”醫(yī)改規(guī)劃里面都進(jìn)行了闡述。

針對改革政策進(jìn)展和存在問題：一要改革行政管理體制，二是捋順價格問題，三是基本藥物制度鞏固完善；四是藥品質(zhì)量監(jiān)管；五是集中采購政策；六是生產(chǎn)流通體系建設(shè)。

“十三五”醫(yī)改規(guī)劃對這幾方面都有全面部署，尤其提出了從生產(chǎn)、流通、需求三方面來共同理順利益協(xié)調(diào)機(jī)制，即延續(xù)了健康中國從供給側(cè)和需求側(cè)同時發(fā)力改革的要求，在更高層面上對藥品改革進(jìn)行了部署。

除了改革的具體政策外，從學(xué)術(shù)研究以及政策儲備上有3點(diǎn)需要重視：一是國家藥物政策的頂層設(shè)計；二是完善藥品領(lǐng)域的治理體系；三是藥物政策學(xué)科本身的發(fā)展建設(shè)。

國家藥物政策是世界衛(wèi)生組織提出的概念，強(qiáng)調(diào)一個國家級的藥品行動綱領(lǐng)，協(xié)調(diào)各部門的政策框架，讓各部門在此范圍內(nèi)運(yùn)行。因為藥品領(lǐng)域存在大量的競爭性利益，既要保障好藥品的供應(yīng)使用，也必須協(xié)調(diào)好各方利益，國家頂層設(shè)計的政策框架能促使各政府部門協(xié)調(diào)起來圍繞一個目標(biāo)發(fā)力。中國正在建設(shè)現(xiàn)代化國家治理體系，理應(yīng)有所安排。

在治理體系方面，我國政府干預(yù)的不是太多，而是太少。主導(dǎo)藥品的有幾大主體：第一是政府，第二是社會專業(yè)團(tuán)體，比如各種協(xié)會，第三是患者組織。在我國，由于政府和患者群體都不太活躍，而企業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會很活躍，使得中國的藥品領(lǐng)域是一個以市場為主導(dǎo)的治理體系，政府干預(yù)的事太少了。國際上管理藥品，有市場格局構(gòu)建、直接價格管理、間接價格管理、行業(yè)規(guī)?？刂啤⒋龠M(jìn)市場發(fā)揮作用，比我們現(xiàn)在采取的方法多得多。

藥品政策學(xué)科體系迫切需要發(fā)展。比如，藥價是一個寬泛的概念，文獻(xiàn)上可查到的價格概念有三四十種類型，在澳大利亞，藥價指的是藥品本身的價格，最終支付價不叫藥價，而叫處方價。相比之下，我國的藥價等于國外的藥價加上批發(fā)加成，加上藥師費(fèi)還有醫(yī)生服務(wù)費(fèi)，構(gòu)成要素繁多。因此，應(yīng)建立一個中外對比的標(biāo)準(zhǔn)概念體系，引導(dǎo)學(xué)科發(fā)展。