文／金春林 何 達

4類獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的系列文件發(fā)布之后，在業(yè)內(nèi)引發(fā)了很大反響，不同的利益相關(guān)方都從各自的角度提出了不同的看法。

總體上看，本次出臺的系列文件有如下特點。第一，4類獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)是獨立的法人單位，獨立承擔(dān)法律責(zé)任?？梢?，這些機構(gòu)不僅可以直接與醫(yī)療機構(gòu)對接，也可以直接與個體客戶、保險機構(gòu)對接。第二，文件對這些機構(gòu)的診療科目、科室設(shè)置、人員、房屋、設(shè)施、分區(qū)布局、設(shè)備、規(guī)章制度等“硬件”提出了最低要求，也對醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)流程等管理“軟件”提出了詳細(xì)規(guī)定。其目的是在確保服務(wù)質(zhì)量的前提下，鼓勵機構(gòu)向集團化、連鎖化方向發(fā)展。第三，強調(diào)社會資本的作用，鼓勵通過引入社會力量增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源數(shù)量。

政策影響涉及各方

政策涉及醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者等多個利益相關(guān)方，其中醫(yī)療機構(gòu)又包括各級公立醫(yī)療機構(gòu)、私立醫(yī)療機構(gòu)以及康復(fù)、養(yǎng)老、護理等專科機構(gòu)。對各利益相關(guān)方而言，政策的執(zhí)行會帶來哪些現(xiàn)實影響呢？

第一，對醫(yī)院的影響

公立醫(yī)療機構(gòu)：在醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像、血液凈化和病理診斷4個領(lǐng)域，政策明確鼓勵引入社會辦醫(yī)，對于公立醫(yī)院而言直接影響到其對應(yīng)的4個科室。這4個科室并不是公立醫(yī)院的“包袱”科室，而是穩(wěn)定的盈利科室，在藥品零差率的基礎(chǔ)上對這些科室的剝離將會較大幅度地影響醫(yī)院收入，讓醫(yī)院主動或自愿剝離這些科室的前提是剝離后比自行經(jīng)營有更好的效益。除了收益外，還涉及已有醫(yī)務(wù)人員的重新安置、已有設(shè)備和建筑的處理、第三方醫(yī)療機構(gòu)的選擇、分工協(xié)作機制的建立等相關(guān)事項。現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的安排將是最大的難點，因為涉及工作單位的調(diào)整和編制的處理，如處理不當(dāng)將影響醫(yī)務(wù)人員的工作情緒，進而影響醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

公立基層醫(yī)療機構(gòu)及康復(fù)、養(yǎng)老、長期護理等專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)：這些是此次政策調(diào)整的重要目標(biāo)對象之一，政策提出要提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療資源數(shù)量和服務(wù)能力。這些醫(yī)療機構(gòu)的檢驗、影像等業(yè)務(wù)量相對較少，業(yè)務(wù)層次相對簡單，由獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)除三大常規(guī)等門急診項目以外的所有醫(yī)學(xué)檢驗、病理診斷、血液透析、影像診斷等服務(wù)，對原機構(gòu)的影響較小，因此更加可行。但對于公立機構(gòu)來說，同樣會涉及收入、人員安置問題。

私立醫(yī)療機構(gòu)：包括中外合資醫(yī)院、外資醫(yī)院、私人診所等。基于成本核算和技術(shù)等原因，預(yù)計這類機構(gòu)將普遍接受相關(guān)科室的整體委托管理。

第二，對醫(yī)務(wù)人員的影響

政策出臺后，反響最快也最劇烈的是公立醫(yī)院相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員。一旦4類科室被剝離，這些醫(yī)生、技師和護士將從公立醫(yī)院的有編制人員，轉(zhuǎn)變?yōu)楠毩⑨t(yī)療機構(gòu)的“自由人”或者“社會人”，他們面臨的不僅是工作單位、工作地點、工作環(huán)境的變化，更主要的是將失去體制給他們帶來的職稱評定、學(xué)術(shù)環(huán)境、人脈資源等方面的隱性利益。

第三，對患者的影響

總體而言，獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)將使患者受益。更加注重流程管理、規(guī)?；?、連鎖經(jīng)營的獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)將緩解患者在公立大醫(yī)院就醫(yī)的排隊情況。設(shè)置在縣域的獨立血液凈化機構(gòu)，提供便捷診療服務(wù)的同時，可減輕患者的交通、食宿等其他經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。對于影像診斷等服務(wù)，雖然需要患者在醫(yī)院和診斷中心之間奔走，但總體上仍能通過改善機構(gòu)布局、標(biāo)準(zhǔn)化流程管理等方法，提高患者對就醫(yī)過程的滿意度。獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)與不同級別、類型的醫(yī)療機構(gòu)建立起合作關(guān)系后，將實現(xiàn)檢查檢驗結(jié)果的互認(rèn)，減少患者在轉(zhuǎn)診過程中不必要的重復(fù)檢查，減輕其在健康、時間和經(jīng)濟方面的負(fù)擔(dān)。

第四，對第三方檢驗機構(gòu)的影響

可以預(yù)見，今后4類業(yè)務(wù)的市場整體容量將會擴大，認(rèn)清并跟從政策鼓勵的發(fā)展方向?qū)τ诘谌綑z驗機構(gòu)至關(guān)重要。政策提出獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向連鎖化、集團化方向發(fā)展，因此，地方性的小規(guī)模機構(gòu)必需思考出路，否則將面臨淘汰。在當(dāng)前一段時間內(nèi)，相關(guān)從業(yè)人員會有較大流動，第三方機構(gòu)應(yīng)通過建立完善的人才培養(yǎng)和銜接體系，保持穩(wěn)定優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量。此外，隨著行業(yè)體系認(rèn)證的逐步普及和推廣，第三方機構(gòu)應(yīng)努力獲得相應(yīng)認(rèn)證，提高在項目招投標(biāo)中的競爭力。

業(yè)務(wù)剝離形式多樣

根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平以及醫(yī)院規(guī)模的差異，獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)院相關(guān)科室的合作形式可分為整體外包、項目外包、科室托管等。

在欠發(fā)達地區(qū)，政府可能會更多考慮投入不足的問題，采取以區(qū)域為單位的整體購買外包服務(wù)。

對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，可考慮以部分區(qū)域（例如鄰近的街道或區(qū)縣）為單位，由獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)所有檢驗外包服務(wù)。目的是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)水平，規(guī)范質(zhì)量體系，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

對于區(qū)域中心醫(yī)院或二級醫(yī)院，可考慮部分特殊項目及病理項目的外包。目的是彌補公立醫(yī)院的技術(shù)薄弱環(huán)節(jié)，提升服務(wù)品質(zhì)。

對于三級醫(yī)院，其對檢驗科等相關(guān)科室的技術(shù)要求較高，再結(jié)合當(dāng)前人滿為患的服務(wù)體量，只有技術(shù)先進、規(guī)模較大、運轉(zhuǎn)成熟的獨立第三方醫(yī)療機構(gòu)才能夠承接其現(xiàn)有的相關(guān)科室工作。因此在當(dāng)前一段時間內(nèi)，可以考慮將臨床需求量較少的個別項目外包，這也符合醫(yī)院的成本核算要求。

對于醫(yī)療機構(gòu)剝離相關(guān)服務(wù)后損失的那部分收入，建議由獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)從集約化、規(guī)?；l(fā)展獲得的成本降低空間中拿出一部分，通過價格折扣的方式返給醫(yī)院，以均衡各方利益。

政府要挑起這些重?fù)?dān)

第一，注重觀念開發(fā)

雖然國家層面鼓勵和放開民營資本設(shè)立相關(guān)機構(gòu)，但是各地政府的放開程度卻不一樣，審批和監(jiān)督政策的松緊也不相同。因此要重視地方政府相關(guān)負(fù)責(zé)人的觀念開發(fā)，進一步促進政策落地。

第二，堅持“三醫(yī)聯(lián)動”

4類業(yè)務(wù)的剝離必然會帶來醫(yī)療機構(gòu)收入的下降，而這減少的收入要依靠“三醫(yī)聯(lián)動”的改革來彌補，其中包括制定合理的薪酬制度、醫(yī)療服務(wù)和藥品收費標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保付費政策等。

第三，疏導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員

對于從公立醫(yī)院過渡到獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員而言，將面臨從“體制內(nèi)”到“體制外”的身份轉(zhuǎn)變。這部分醫(yī)務(wù)人員的思想建設(shè)和能力培養(yǎng)，對過渡期內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的穩(wěn)定發(fā)展至關(guān)重要。應(yīng)吸取2017年年初浙江省桐廬縣3家醫(yī)療機構(gòu)檢驗科與第三方機構(gòu)，在人員思想準(zhǔn)備不充分的情況下合并導(dǎo)致罷工事件的教訓(xùn)。在推進改革的過程中，要充分尊重和重視醫(yī)務(wù)人員的意愿，提前做好疏導(dǎo)和安置工作。

第四，合理布局引導(dǎo)

基于我國現(xiàn)有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足且主要集中在大城市大醫(yī)院的現(xiàn)狀，在布局獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)時，要向中小城市、中西部城市的醫(yī)療資源緊缺地區(qū)傾斜。為鼓勵獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)向連鎖化、集團化方向發(fā)展，各地衛(wèi)生計生行政部門在審批過程中，對已形成規(guī)模的機構(gòu)可優(yōu)先設(shè)置審批。

第五，提高監(jiān)管人員的專業(yè)水平

對獨立設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)，國際上存在一些通用的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（如獨立實驗室的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為ISO15189）以及專業(yè)協(xié)會認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（如美國病理學(xué)家CAP認(rèn)證），這些認(rèn)證可以規(guī)范服務(wù)、提高同質(zhì)化水平。但是，這些國際認(rèn)證往往不是行業(yè)準(zhǔn)入的必須要求，相關(guān)行政部門在審批時可以優(yōu)先考慮具有這些認(rèn)證的機構(gòu)提出的申請。相應(yīng)地要求審批人員全面知曉這些國際標(biāo)準(zhǔn)，對其專業(yè)水平提出更高要求。

獨立設(shè)置的第三方醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)專業(yè)化分工的產(chǎn)物，運轉(zhuǎn)良好可以降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減少重復(fù)檢查，助力分級診療制度。我國醫(yī)學(xué)檢驗等市場的第三方參與度還很低，相較于一些發(fā)達國家的水平還有很大的發(fā)展空間。同時，如何確保此4類獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)所提供的服務(wù)質(zhì)量與安全仍然是一個巨大的挑戰(zhàn)。