文／本刊記者 劉也良

近日，國家衛(wèi)生計生委陸續(xù)印發(fā)醫(yī)學影像診斷中心、醫(yī)學檢驗實驗室、血液凈化機構、病理診斷中心4類獨立設置醫(yī)療機構基本標準和管理規(guī)范，系列文件發(fā)布后，在醫(yī)療界引發(fā)了廣泛關注和熱議，有人認可，有人擔憂。怎么看待這類新出現(xiàn)的醫(yī)療機構？獨立設置醫(yī)療機構有哪些好處？它會取代醫(yī)院的檢驗科和病理科嗎？它是否能承載起分級診療的醫(yī)改重任？

被寄予分級診療“落地”厚望

老百姓在家門口就能完成基因、分子診斷等“高端”檢測，既省力，又省錢，基層醫(yī)院不用投入設備和人才，就能開展大醫(yī)院檢測項目，實現(xiàn)服務能力同質化，作為各級醫(yī)療機構的有益補充，獨立診斷檢驗機構的作用越來越被人們所接受。

獨立設置醫(yī)療機構指的是具有獨立法人資格，主要為各級醫(yī)療機構提供醫(yī)學檢驗、病理診斷外包服務，通過資源共享，實現(xiàn)區(qū)域內資源效益提升的各類機構。

過去，受限于設備和專業(yè)人員，某些疾病所需要的檢查一定要到縣級或以上的大醫(yī)院才能做。

比如，臨床上，病理診斷是腫瘤診斷的金標準，而目前我國病理醫(yī)生奇缺，基層尤甚。這就使得大批患者和家屬不得不手握“建議上級醫(yī)院會診”的報告和病理切片，從基層趕到大城市大醫(yī)院。

尤其是慢性腎衰患者，需要常年接受透析服務，基層缺乏血液透析中心的現(xiàn)實，讓他們“苦不堪言”。

因此，獨立的醫(yī)學檢驗、病理診斷等機構應運而生，由于這些獨立機構的業(yè)務范圍能夠延伸至基層，患者在家門口就能開展相關檢查，而且檢查結果在各級醫(yī)院的任何一個醫(yī)生工作站都能查詢到，患者就不用在各醫(yī)院之間疲于奔命。

而隨著樣本量的增加，就可以從單打獨斗轉向規(guī)模效應。過去，醫(yī)療資源碎片化，基層醫(yī)院檢驗科限于病人數(shù)量，很多檢驗項目無法開展，即使比較好的三甲醫(yī)院，能夠開展的檢驗項目也受到限制。隨著規(guī)模較大的獨立機構的崛起，標本來源廣泛，就能降低成本，提高檢測質量，從而開展很多“高新”檢測項目。

對于醫(yī)生來說，這樣的新模式也使他們可以一邊上班一邊進修。比如，獨立機構和大醫(yī)院開展遠程病理合作，通過遠程數(shù)字系統(tǒng)聯(lián)系大醫(yī)院專家在線閱片、出具報告，這樣，基層病理人員的能力就能得到提高。

而這也就是為什么，獨立醫(yī)療機構被寄予分級診療“落地”的厚望。從前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構由于缺乏必要的醫(yī)學影像檢測設備，不得不將患者轉送到上級醫(yī)院；而區(qū)域性“中心”為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉送的患者進行必要檢查后，就可以將不具備住院或治療條件的患者留在基層。

鑒于此，我國出臺了一系列政策為其發(fā)展注入強心劑。無論是《醫(yī)學檢驗所基本標準（試行）》，還是國務院印發(fā)的《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》和國務院辦公廳印發(fā)的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，都在通過優(yōu)先設置審批等，鼓勵這種模式“開花結果”。

由于發(fā)展前景被廣泛認同，我國獨立設置醫(yī)療機構的發(fā)展模式呈現(xiàn)出“群雄割據(jù)、百花齊放”的狀態(tài)，舉辦主體、經(jīng)營模式、發(fā)展現(xiàn)狀不盡相同，主要有醫(yī)學影像診斷中心、醫(yī)學檢驗實驗室、血液凈化機構、病理診斷中心等4類。據(jù)國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計顯示，截至2016年5月底，北京、上海、浙江、江西、河北等省市共設置了4類機構395家，其中社會辦醫(yī)療機構378家。

一樣的“高標準、嚴要求”

但是，由于檢驗報告和病理診斷的準確度對患者來說“性命攸關”，因此，質量與安全成為這種新模式的“命門”。

在我國醫(yī)療市場中，獨立設置醫(yī)療機構無疑還是新興業(yè)態(tài)。以出現(xiàn)較早、發(fā)展較快的獨立醫(yī)學檢驗實驗室為例，目前我國整體醫(yī)學檢驗市場規(guī)模約為2120億元，而獨立檢驗實驗室的總份額僅100億元左右，不到5%；相較之下，日本、美國和歐洲國家的這一比率則分別高達67%、50%和35%，差距較大。

在這種情況下，與很多新生行業(yè)的發(fā)展類似，一些獨立檢驗機構，尤其是第三方機構誤入了無序競爭的歧途。很多實驗室超出核準診療科目開展檢驗項目，利用國產(chǎn)試劑冒充進口試劑，減少質控項目和頻率，以此降低成本，甚至為了爭取“客源”，大打“價格戰(zhàn)”。

因此，對于獨立設置醫(yī)療機構的管理和考核，必須和其他醫(yī)療機構一樣“高標準、嚴要求”。

比如，透析中心要依照自身條件對病人進行篩選，在二級以上醫(yī)院被確定有透析適應證，同時做過血透治療且沒有不良反應的才符合“準入指征”。尤其是透析操作作為一種標準化流程，對醫(yī)護人員的規(guī)范化培訓是重中之重，如果沒有質控及院感管理體系的支撐，后果難料。

再比如，過去在醫(yī)院，標本從采集到檢驗科“咫尺距離”，而如果從基層醫(yī)院到第三方實驗室很可能是“長路漫漫”，因為其特殊屬性，如果沒有專業(yè)的標本冷鏈物流網(wǎng)絡，標本質量難以保證，將是對診斷和治療的一種打擊。

這就是為什么國家衛(wèi)生計生委明確要求，獨立醫(yī)療機構必須統(tǒng)一納入當?shù)蒯t(yī)療質量控制體系，確保醫(yī)療安全。尤其是技術標準，將按照三級綜合醫(yī)院相應?？品漳芰Φ母咭髞碇贫ǎ?，獨立設置醫(yī)療機構要與區(qū)域內二級以上綜合醫(yī)院建立協(xié)作關系，“背靠大樹好乘涼”。

醫(yī)療業(yè)態(tài)將發(fā)生轉變

質量問題表明，獨立醫(yī)療機構的出現(xiàn)和發(fā)展，事關醫(yī)改整個大環(huán)境的支撐，這也是其“茁壯成長”的源頭。

保證醫(yī)療質量，“人”是關鍵因素。由于對職業(yè)發(fā)展等的顧慮，很多醫(yī)務人員對到獨立醫(yī)療機構工作心存疑慮。尤其是社會辦獨立醫(yī)療機構，與民營醫(yī)院一樣，在人才吸引上處于劣勢，無法找到專家來“掌舵”，專業(yè)技術人才匱乏，人員構成“啞鈴型”——新的畢業(yè)學生或醫(yī)院退休人員是主要來源。由于無法建立起年齡層次合理的人才梯隊，質量保障和發(fā)展就無從談起。如果沒有醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等人事制度改革政策的深入推進，獨立醫(yī)療機構發(fā)展必然遭遇瓶頸。

而無序競爭導致質量下降的一大誘因是目前很多獨立醫(yī)療機構“入不敷出”。

比如，目前，全國沒有統(tǒng)一的血液透析價格，因各地經(jīng)濟條件不同，不同地區(qū)間的血透次均費用相差巨大，在不同中心成本投入基本相同的情況下，出現(xiàn)了“旱澇不均”：財政有保障，患者多、收費好的地區(qū)，由于“客源”充足，“日子過得較好”，而患者少、收費低的地方，難以覆蓋成本。

對于獨立醫(yī)療機構來說，醫(yī)保是收入的重要來源，尤其是血透患者透析治療的費用支付中，醫(yī)保支付至少占到70%以上的份額，因此能否爭得醫(yī)保支持，是血液凈化機構安身立命的重要支撐。

按照原有政策，醫(yī)療機構要先試運行一年，再根據(jù)運行數(shù)據(jù)進行醫(yī)保定點資格審批。這樣一來，就會形成“沒醫(yī)保就沒病人，沒病人就沒醫(yī)?！钡摹八澜Y”，阻礙了企業(yè)的連鎖發(fā)展。

為此，2015年年底，人社部出臺了醫(yī)保審批全面放開的文件，符合條件的醫(yī)療機構自愿向社保經(jīng)辦機構申請成為醫(yī)保定點，而不再進行前置審批，這是個重大利好消息，然而，改革落地還需要時間。

因此，國家鼓勵獨立設置醫(yī)療機構，絕不是簡單地將相關科室從醫(yī)院剝離，而是希望探索合理配置資源、有效盤活存量、提高資源配置使用效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務體制架構，從而深入推進城鄉(xiāng)協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設，推動價格調整機制、醫(yī)保付費機制等一系列、一整套改革措施。