喬 正，嚴(yán) 慧

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海200063）

孕產(chǎn)婦及新生兒溴敵隆中毒2例

喬 正，嚴(yán) 慧

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海200063）

法醫(yī)毒理學(xué)；中毒；溴敵隆；孕婦；產(chǎn)婦；嬰兒，新生

1 案 例

1.1 案例1

朱某，女，24歲，妊娠6個(gè)月時(shí)外地養(yǎng)胎2月，回家2 d后出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血。妊娠8個(gè)月產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血功能差，無(wú)既往血液系統(tǒng)疾病史，故未做任何處理?；丶液笱例l、鼻腔仍不時(shí)出血，10 d后出血量增多，并出現(xiàn)血尿，立即送院，診斷為凝血功能障礙。當(dāng)晚轉(zhuǎn)院，輸注血漿治療，于次日行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)一男嬰（孕36周）。新生兒出生4 d后，臍帶部位傷口仍出血，靜滴針眼處不凝血。產(chǎn)婦與新生兒再次轉(zhuǎn)院進(jìn)行治療。產(chǎn)婦凝血功能檢驗(yàn)結(jié)果如下：活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）69.3 s（參考值28～40 s），血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）82.9 s（參考值11～14.5 s），凝血酶原時(shí)間-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-international normalized ratio，PT-INR）10.40，血漿凝血時(shí)間（thrombin time，TT）20.9 s（參考值14～21 s），血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）3.60 g/L（參考值2～5 g/L），抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）104%（參考值70%～130%），血漿凝血因子Ⅱ34%（參考值50%～150%），血漿凝血因子Ⅶ2%（參考值60%～150%），血漿凝血因子Ⅸ2%（參考值50%～150%），血漿凝血因子Ⅹ5%（參考值50%～150%）。

隨即采集產(chǎn)婦血液、乳汁及新生兒血液進(jìn)行抗凝血類(lèi)殺鼠劑檢驗(yàn)。血液及乳汁用乙酸乙酯進(jìn)行提取，且經(jīng)過(guò)兩次液-液提取步驟以提高提取效率。有機(jī)相經(jīng)氮?dú)獯蹈蓾饪s后用甲醇定容，運(yùn)用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜（liquid chromatography-mass spectrometry/mass spectrometry，LC-MS/MS）法分析[1]。產(chǎn)婦血液、乳汁及新生兒血液中均檢出溴敵隆成分，質(zhì)量濃度分別為310、17、266 ng/mL。該病例臨床確診為溴敵隆中毒，以維生素K1及血漿輸注治療，產(chǎn)婦與新生兒出血等臨床癥狀均逐漸消失。

為了解產(chǎn)婦攝毒時(shí)間，于產(chǎn)后1周貼根剪取產(chǎn)婦頭發(fā)進(jìn)行抗凝血類(lèi)殺鼠劑檢驗(yàn)。產(chǎn)婦頭發(fā)全長(zhǎng)約29 cm，自發(fā)根部起，以每段1 cm為單位，共取6段進(jìn)行分析。以頭發(fā)平均生長(zhǎng)速度1 cm/月計(jì)，可了解近6個(gè)月內(nèi)用藥史[2]。頭發(fā)分段后，依次經(jīng)去離子水、丙酮各清洗3次，剪碎后進(jìn)行冷凍研磨。稱(chēng)取研磨后頭發(fā)粉末20 mg，加入pH=6.8緩沖溶液1 mL，超聲30 min，再經(jīng)乙酸乙酯液-液提取2遍，合并有機(jī)相經(jīng)氮?dú)獯蹈珊笥眉状级ㄈ?，運(yùn)用LC-MS/MS法分析[3]。產(chǎn)婦頭發(fā)分段分析結(jié)果如下：0～1 cm段、1～2 cm段、2～3 cm段頭發(fā)中均檢出溴敵隆成分；3～4 cm段、4～5 cm段、5～6 cm段頭發(fā)中均未檢出溴敵隆成分。其中1～2 cm段頭發(fā)中溴敵隆含量較高，質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.04 ng/mg；0～1 cm及2～3 cm段質(zhì)量分?jǐn)?shù)均低于定量下限0.025 ng/mg，高于最低檢出限0.010ng/mg[3]。2個(gè)月后再次采集產(chǎn)婦及新生兒血液進(jìn)行抗凝血類(lèi)殺鼠劑檢驗(yàn)，仍檢出溴敵隆成分，質(zhì)量濃度分別為8.5 ng/mL和3.7 ng/mL。產(chǎn)婦血液、乳汁及頭發(fā)中溴敵隆的LC-MS/MS圖譜見(jiàn)圖1～3。

圖1 產(chǎn)婦血液中溴敵隆的MRM色譜圖

圖2 產(chǎn)婦乳汁中溴敵隆的MRM色譜圖

圖3 產(chǎn)婦頭發(fā)中溴敵隆的MRM色譜圖

1.2 案例2

管某，女，28歲，妊娠5月余，出現(xiàn)血尿、血便癥狀，持續(xù)1周，并伴隨腰痛、鼻腔內(nèi)少量出血及皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。凝血功能檢驗(yàn)結(jié)果如下：PT 35.7 s，APTT 60.1 s，PT-INR 3.14，余正常。后予輸血漿、凝血因子Ⅶ治療，血尿癥狀有所減輕。復(fù)查凝血功能：PT 14.2 s，APTT 42.3 s，血漿凝血因子Ⅱ47%，血漿凝血因子Ⅴ109%，血漿凝血因子Ⅶ144%，血漿凝血因子Ⅸ44%，血漿凝血因子Ⅹ48%（各參考值數(shù)值范圍同案例1）。排除既往病史及其他凝血異常性疾病，結(jié)合臨床表現(xiàn)、血液輔助檢驗(yàn)及生活環(huán)境接觸史后，診斷為獲得性維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥。采集血液及頭發(fā)進(jìn)行抗凝血類(lèi)殺鼠劑檢驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方法同案例1。檢驗(yàn)結(jié)果：血液中檢出溴敵隆成分，質(zhì)量濃度為30 ng/mL。本病例臨床確診為溴敵隆中毒。管某頭發(fā)全長(zhǎng)約30 cm，自發(fā)根部起，以每段1 cm為單位，共取6段進(jìn)行分析，6段頭發(fā)中均未檢出溴敵隆成分。孕婦妊娠6月決定引產(chǎn)，終止妊娠。持續(xù)治療1個(gè)月后復(fù)查，血液中仍檢出溴敵隆成分，質(zhì)量濃度下降至1 ng/mL；2個(gè)月后再次復(fù)查，血液中未檢出溴敵隆。其血尿、血便等癥狀亦消失。

2 討 論

溴敵隆為常用的第二代抗凝血類(lèi)殺鼠劑，屬羥基香豆素類(lèi)，中毒潛伏期和體內(nèi)半衰期長(zhǎng)。原藥對(duì)雄性大鼠急性經(jīng)口LD50為1.75 mg/kg，雌性為1.125 mg/kg，屬于高毒殺鼠劑[4]，其毒性作用機(jī)制在于競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶而切斷維生素K的循環(huán)利用，使依賴(lài)維生素K的凝血酶原谷氨酸殘基無(wú)法進(jìn)行羧基化，從而使肝合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ缺少由谷氨酸殘基組成的Gla區(qū)，而影響其凝血活性[5]。當(dāng)溴敵隆進(jìn)入人體后，影響凝血因子的合成，直接損害毛細(xì)血管壁，引起皮下、內(nèi)臟廣泛性出血。臨床常見(jiàn)不同出血部位包括皮膚、黏膜、胃腸道及泌尿道，具體表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑、口腔黏膜及牙齦出血、尿血，部分可見(jiàn)陰道出血、深部肌肉出血、失血性休克或嚴(yán)重心肌出血而危及生命[6]。案例1中，產(chǎn)婦及新生兒的癥狀均符合溴敵隆中毒的臨床表現(xiàn)。由于孕期母體用藥幾乎都能通過(guò)不同方式進(jìn)入胎兒體內(nèi)，如經(jīng)胎膜運(yùn)轉(zhuǎn)至羊水，被胎兒吞飲吸收或經(jīng)由胎盤(pán)轉(zhuǎn)入，絕大多數(shù)的毒藥物在血藥濃度升高時(shí)可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)[7]。溴敵隆進(jìn)入孕婦體內(nèi)后，通過(guò)胎盤(pán)，轉(zhuǎn)入新生兒體內(nèi)，并在產(chǎn)后通過(guò)母體血液循環(huán)分泌于乳汁中。新生兒血液中溴敵隆濃度高于產(chǎn)婦乳汁，表明溴敵隆主要由胎盤(pán)循環(huán)進(jìn)入其體內(nèi)。新生兒于出生當(dāng)日又喂食過(guò)乳汁一次（約30 mL），溴敵隆或因此再次被新生兒攝取，雙重作用致其溴敵隆中毒，而使凝血功能表現(xiàn)異常。本案例首次采集的產(chǎn)婦和新生兒血液中溴敵隆質(zhì)量濃度分別為310 ng/mL和266 ng/mL，與文獻(xiàn)報(bào)道[1，8，9]人體血液中溴敵隆的中毒質(zhì)量濃度范圍1.2～440 ng/mL相吻合。產(chǎn)婦0～1 cm、1～2 cm及2～3 cm段頭發(fā)均呈現(xiàn)溴敵隆陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果，且1～2 cm段頭發(fā)中溴敵隆含量較高。由于夏季汗液、油脂分泌旺盛，且藥物經(jīng)過(guò)體液擴(kuò)散，如汗腺、皮脂腺等分泌滲透入頭發(fā)，為頭發(fā)中藥物結(jié)合的三大主要因素之一[10，11]，故認(rèn)為0～1 cm及2～3 cm段頭發(fā)溴敵隆陽(yáng)性結(jié)果可能為中間1～2 cm段頭發(fā)的被動(dòng)擴(kuò)散所致。按照頭發(fā)平均生長(zhǎng)速度1 cm/月，結(jié)合其自述案情及個(gè)體差異等因素，推斷產(chǎn)婦攝毒時(shí)間為妊娠7個(gè)月左右。新生兒則因胎毛量太少無(wú)法進(jìn)行分析。案例2中，孕婦有經(jīng)常在外就餐的習(xí)慣，可能食用其未經(jīng)正常渠道生產(chǎn)銷(xiāo)售的不潔肉串而導(dǎo)致溴敵隆中毒，引起凝血功能異常。由于攝毒量較少，頭發(fā)中未能檢出溴敵隆成分。血液中毒物濃度的高低與病患攝毒量的大小、血液采集時(shí)間以及病患個(gè)體代謝速率相關(guān)。由于溴敵隆中毒早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性且中毒史隱匿，臨床癥狀明顯時(shí)可能體內(nèi)毒物已經(jīng)開(kāi)始代謝，導(dǎo)致血液中可測(cè)濃度較低；但血液中毒物濃度較高時(shí)，病患很有可能未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，且出現(xiàn)的癥狀極易與其他出血性疾病混淆導(dǎo)致誤診誤治，從而貽誤病情。多數(shù)病例以血尿?yàn)槭装l(fā)，故極易誤診為泌尿系統(tǒng)疾病，如泌尿結(jié)石、泌尿生殖系統(tǒng)感染等[12，13]。

綜上所述，當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因廣泛性出血癥狀，且凝血功能異常情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行毒物檢驗(yàn)，排查抗凝血類(lèi)殺鼠劑中毒的可能性，以便及時(shí)進(jìn)行有效治療，并盡早隔離毒物來(lái)源。若母體中毒，新生兒可經(jīng)由胎盤(pán)或母乳喂養(yǎng)而間接中毒。

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.04.036

1004-5619（2017）04-0452-03

2016-02-19）

（本文編輯：劉 偉）

“十三五”國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃資助項(xiàng)目（2016YFC0800 704）；國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81302614）；上海自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（13ZR1443000）；中央級(jí)科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)資助項(xiàng)目（GY2013G-7）；上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資助項(xiàng)目（17DZ2273200）；上海市司法鑒定專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)資助項(xiàng)目（16DZ2290900）

喬正（1988—），女，碩士，主要從事法醫(yī)毒物化學(xué)研究；E-mail：qiaoz@ssfjd.cn

嚴(yán)慧，女，副研究員，主要從事法醫(yī)毒物化學(xué)研究；E-mail：yanh@ssfjd.cn