劉蕭蕭,韓穎萍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004)

·學(xué)術(shù)探討·

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者的心臟康復(fù)

劉蕭蕭1,韓穎萍2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南省
中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004)

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)是冠心病的治療手段之一，術(shù)后患者會面臨血管再狹窄、后續(xù)治療及長期康復(fù)等一系列問題；此外，部分患者術(shù)后運(yùn)動耐量下降及由此而產(chǎn)生的心理問題也較為明顯。近年來，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者的心臟康復(fù)及二級預(yù)防問題得到醫(yī)學(xué)界的極大關(guān)注。從心臟康復(fù)的發(fā)展與演變、心臟康復(fù)前的評估及危險(xiǎn)分層、干預(yù)方法、國內(nèi)的發(fā)展前景角度，探討經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者的心臟康復(fù)，就心臟康復(fù)學(xué)科與中醫(yī)學(xué)的結(jié)合及其在中國的發(fā)展前景提出一些想法。

冠心??；PCI術(shù)后；心臟康復(fù)；中西醫(yī)結(jié)合療法

冠心病的臨床干預(yù)措施目前主要有藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)及冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)。有研究顯示：服用阿司匹林或早期入院6個月內(nèi)接受血管重建術(shù)可以降低非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征的遠(yuǎn)期死亡率[1]。2015年《中國心血管病報(bào)告》顯示：2014年中國心血管病患者死亡率仍居各病種之首，高于腫瘤及其他疾病死亡率。近幾年，中國選擇冠心病介入治療總例數(shù)也有明顯增加趨勢，連續(xù)幾年增幅均上升；2014年增幅雖有所降低，但仍達(dá)到了50萬余人[2]。這意味著越來越多的人開始關(guān)注PCI的發(fā)展，關(guān)注點(diǎn)除了其優(yōu)點(diǎn)外，還包括PCI術(shù)后患者面臨的一系列問題，尤其是術(shù)后患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。由于PCI僅僅是解決了急性期及未來短期內(nèi)的部分問題，既不能逆轉(zhuǎn)或終止冠狀動脈粥樣硬化的病理生理過程，又不能消除誘發(fā)冠心病的諸多危險(xiǎn)因素；因此，PCI術(shù)后患者可能面臨冠狀動脈再狹窄、支架內(nèi)血栓形成等問題。此外，接受PCI的患者一般病情較重，且手術(shù)本身會對患者機(jī)體造成一定損傷，可能會導(dǎo)致PCI術(shù)后患者一段時(shí)間內(nèi)經(jīng)常伴有疼痛、出血、腹脹、煩躁等多種不適感，再加上需長期臥床休養(yǎng)、恢復(fù)期較長，患者需承受巨大的身心壓力；因此，PCI術(shù)后患者的長期預(yù)后并不十分理想[3]。心臟康復(fù)作為一門新興的交叉學(xué)科，在規(guī)范、專業(yè)治療的基礎(chǔ)上，通過給予心血管病患者全面的指導(dǎo)與關(guān)懷，能夠安全、有效地預(yù)防心血管疾病的一些并發(fā)癥，預(yù)防心血管事件的發(fā)生。有研究[4]顯示：心臟康復(fù)綜合治療若能針對患者生理、心理、總體健康等做出合理規(guī)劃，則對改善PCI術(shù)后患者預(yù)后、明顯提高心臟功能及生活水平有著很大作用。近年來，心臟康復(fù)學(xué)科已得到醫(yī)學(xué)研究者的極大關(guān)注，并成為幫助PCI術(shù)后患者康復(fù)的重要輔助手段。

1 心臟康復(fù)的發(fā)展與演變

以往，心臟康復(fù)的首要目標(biāo)是幫助患者增強(qiáng)生活自理能力、增加有規(guī)律的體力活動。隨著研究的不斷進(jìn)展，心臟康復(fù)的內(nèi)容也不斷豐富起來。20世紀(jì)70年代 ，Wenger提出第一期心臟康復(fù)治療方案；20世紀(jì)90年代，形成了包括醫(yī)學(xué)評估、運(yùn)動處方、矯正心臟危險(xiǎn)因素、教育和行為干預(yù)等在內(nèi)的綜合性心臟康復(fù)程序[5]；到了2009年，美國一些學(xué)者對心臟康復(fù)內(nèi)容的描述為: 醫(yī)護(hù)人員對冠心病患者進(jìn)行的各種有目的的干預(yù)，包括評定心血管病患者的心功能等級，并進(jìn)行有針對性的二級預(yù)防；對心血管病危險(xiǎn)因素的研究，幫助糾正心血管病危險(xiǎn)因素；改變不良生活習(xí)慣、保持心理健康，降低心血管病的發(fā)病率和猝死率；開展教育，指導(dǎo)患者規(guī)律服藥，并進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，以減輕癥狀并增強(qiáng)體力；判斷預(yù)后，延緩甚至逆轉(zhuǎn)病變，提高其生活質(zhì)量，指導(dǎo)恢復(fù)工作，回歸社會[6]。在經(jīng)歷了從被否定、被質(zhì)疑到普遍被接受的發(fā)展過程后，心臟康復(fù)體系現(xiàn)已成為發(fā)達(dá)國家在冠心病治療過程中降低患者死亡率、改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后不可或缺的環(huán)節(jié)。為改善我國心血管病患者的生活水平及遠(yuǎn)期預(yù)后，國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医Y(jié)合我國國情及冠心病發(fā)病特點(diǎn)，共同討論并撰寫了我國冠心病康復(fù)與二級預(yù)防的專家共識[7]，該共識對心臟康復(fù)的分期及內(nèi)容做出了詳細(xì)解說。

2 心臟康復(fù)前的評估及危險(xiǎn)分層

為了便于鑒定患者參與前的疾病嚴(yán)重程度、判斷康復(fù)治療的風(fēng)險(xiǎn)和評價(jià)康復(fù)治療的療效，PCI術(shù)后患者在進(jìn)行康復(fù)治療前，需要對康復(fù)過程中再次發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的危險(xiǎn)程度進(jìn)行評估與危險(xiǎn)分層，以協(xié)助制訂合理、規(guī)范、個體化的康復(fù)治療方案?？祻?fù)評估包括病史、體格檢查、冠心病危險(xiǎn)因素評估、心理社會評估、心肺功能專項(xiàng)評估及行為類型的評估等，這些都能為判定患者的預(yù)后、指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動提供依據(jù)。中國心血管康復(fù)專業(yè)委員會在美國心臟病學(xué)會冠心病事件危險(xiǎn)性分級標(biāo)準(zhǔn)[8](見表1)基礎(chǔ)上，結(jié)合我國資料，提出了主要用于我國心臟康復(fù)的中國冠心病患者危險(xiǎn)分層法，見表2[8]32。

表1 美國心臟病學(xué)會冠心病事件危險(xiǎn)性分級標(biāo)準(zhǔn)

表2 中國冠心病危險(xiǎn)程度分層表

3 干預(yù)方法

3.1 藥物療法

藥物治療是PCI術(shù)后患者的基礎(chǔ)治療方法之一，在PCI術(shù)后患者乃至冠心病患者的整體治療中占據(jù)至關(guān)重要的地位，是其他療法不可替代的。目前常用藥物有抗血小板聚集藥物、硝酸酯制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類藥物等。

3.2 運(yùn)動療法

3.2.1 基本內(nèi)容

運(yùn)動療法是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，主要通過有效強(qiáng)度的運(yùn)動刺激，改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定冠狀動脈斑塊，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善心臟功能，降低冠心病患者的住院率和死亡率，提高其生活質(zhì)量[9]。在對PCI術(shù)后患者進(jìn)行運(yùn)動評估及危險(xiǎn)分層后，可針對相應(yīng)患者制訂不同階段、不同運(yùn)動強(qiáng)度的個體化運(yùn)動處方。運(yùn)動處方以安全、有效為基本原則，同時(shí)應(yīng)因人而異以形成全面?zhèn)€體化的治療方案。常見的運(yùn)動方式有有氧訓(xùn)練、力量練習(xí)、平衡和柔韌度練習(xí)等，運(yùn)動類型有走路、跑步、坐位踏車、登梯、阻力訓(xùn)練等。運(yùn)動強(qiáng)度要逐漸增強(qiáng)，循序漸進(jìn)。訓(xùn)練時(shí)，一定要有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員在場指導(dǎo)，以免發(fā)生意外；同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好急救藥物及儀器，以便在意外發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)搶救。

3.2.2 作用機(jī)制

有研究[10]報(bào)道：部分PCI 術(shù)后患者經(jīng)康復(fù)運(yùn)動后，冠脈阻塞程度有所減輕，提示康復(fù)運(yùn)動有延緩冠狀動脈病變的可能性，這種可能性將對降低PCI術(shù)后患者的相關(guān)并發(fā)癥及死亡率有很大的意義，因此把以運(yùn)動訓(xùn)練為核心的心臟康復(fù)用于治療 PCI 術(shù)后再狹窄將成為 21 世紀(jì)的新課題。關(guān)于運(yùn)動療法作用機(jī)制的研究，目前主要集中在以下幾點(diǎn)[11]。直接作用：①增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心肌纖維化和病理性重構(gòu)；②增加冠狀動脈血流量，促進(jìn)冠脈側(cè)支形成；③控制或延緩動脈硬化的發(fā)生和進(jìn)展；④調(diào)節(jié)心率。外周作用：①提高骨骼肌攝氧能力；②使血液黏度明顯降低，從而降低患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素；③改善自主神經(jīng)功能；④抑制炎癥反應(yīng)；⑤控制血壓；⑥調(diào)節(jié)情緒，改善心理狀態(tài)。控制危險(xiǎn)因素：控制危險(xiǎn)因素是心臟康復(fù)的干預(yù)方法之一，常見的危險(xiǎn)因素有血脂異常、糖尿病、吸煙等，而一系列綜述及薈萃分析表明運(yùn)動療法可顯著控制這些危險(xiǎn)因素。

3.3 心理干預(yù)

有研究[12]顯示：心血管疾病患者焦慮、抑郁心理障礙發(fā)生率顯著高于非心血管疾病患者，尤其是接受PCI的患者。短期內(nèi)PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量雖得以提高，但手術(shù)是有創(chuàng)操作，有一定風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用高昂，術(shù)后其身體及心理負(fù)擔(dān)也更重，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的可能性也就更大。一些PCI術(shù)后患者的許多癥狀其實(shí)與心血管器質(zhì)性疾病并無關(guān)聯(lián)，經(jīng)心理支持及抗抑郁焦慮治療后癥狀均可緩解。對于這類患者，在介入治療基礎(chǔ)上進(jìn)行心理行為干預(yù)就顯得尤為重要了。近期召開的黃河心血管年會上重點(diǎn)提到了“雙心醫(yī)學(xué)模式”，即在軀體持續(xù)藥物治療的基礎(chǔ)上對伴有嚴(yán)重心理障礙的患者進(jìn)行評估并采取適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)措施。這些真正體現(xiàn)了在疾病診治過程中“以人為本”的理念[13]。有研究[14]顯示：對急性心肌梗塞康復(fù)期患者實(shí)施連續(xù)、系統(tǒng)的“雙心”干預(yù)，可顯著降低焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高患者對疾病的認(rèn)知及治療依從性，從而改善其生活質(zhì)量。

3.4 糾正危險(xiǎn)因素

冠心病的危險(xiǎn)因素是指某些對動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展有著明顯相關(guān)性的因素，包括高血壓病、吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖、家族遺傳史、性別、年齡等因素。PCI術(shù)后這些危險(xiǎn)因素的持續(xù)存在，仍將繼續(xù)影響患者動脈粥樣硬化的病理、生理過程，進(jìn)而影響預(yù)后；但通過一定的干預(yù)措施，可以糾正危險(xiǎn)因素，使之得到一定控制，從而延緩動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的進(jìn)程。有效的干預(yù)措施包括：積極控制血壓在理想范圍內(nèi)，戒煙，通過科學(xué)的飲食及運(yùn)動調(diào)整血脂、血糖水平，合理控制體質(zhì)量等。這些干預(yù)措施需要在專業(yè)人士的監(jiān)督與指導(dǎo)下，通過科學(xué)合理的方法實(shí)施，否則，非但達(dá)不到預(yù)期效果，很有可能起到反作用，影響患者的預(yù)后。

3.5 個性化健康教育與健康宣傳教育

西方醫(yī)學(xué)模式中，將心臟康復(fù)分為連續(xù)的3期: 住院期康復(fù)(Ⅰ期) 、出院后持續(xù) 3～6 個月的有監(jiān)督的運(yùn)動訓(xùn)練(Ⅱ 期) 、持續(xù)終生的維持階段(Ⅲ期)[15]。這是一個持續(xù)終生的漫長過程。如果患者及其家屬對個性化健康教育認(rèn)識不夠，心臟康復(fù)將很容易被中止，從而增加疾病復(fù)發(fā)的幾率，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。因此，針對患者的個性化健康教育及基本的健康宣傳教育顯得愈發(fā)重要。中國是一個人口大國，心血管病患者人數(shù)相對較多，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源相對不足，醫(yī)療知識的推廣、普及并不理想。隨著國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民文化水平的提高，群眾的需求也在不斷提高，不僅要求疾病能得到及時(shí)救治，還要求掌握一定的保健知識，這就要求醫(yī)護(hù)人員及社會媒體等加強(qiáng)對醫(yī)療知識的宣傳與教育。為解決這一問題，近幾年中國開始重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展，充分利用各種醫(yī)藥資源，在社區(qū)家庭廣泛開展包括心臟康復(fù)知識在內(nèi)的醫(yī)療知識普及工作，不但投入低、效果好，而且有利于發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員和患者的積極性，不失為一個好辦法。

4 國內(nèi)的發(fā)展前景

目前，國內(nèi)的一些醫(yī)院心內(nèi)科相繼開設(shè)了心臟康復(fù)科，內(nèi)容從藥物治療到運(yùn)動評估到運(yùn)動療法、飲食指導(dǎo)等基本以西醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為主。筆者認(rèn)為：應(yīng)該在參照西醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)國人的體質(zhì)特點(diǎn)、醫(yī)療條件、生活環(huán)境、文化背景、生活習(xí)慣等，結(jié)合中醫(yī)學(xué)的理念與實(shí)施方法，走中西醫(yī)結(jié)合的創(chuàng)新道路，制訂出真正適合國人的心臟康復(fù)體系。

中醫(yī)學(xué)為中華民族的健康及疾病預(yù)防事業(yè)做出了巨大貢獻(xiàn)，其獨(dú)特的思維模式，具有顯著區(qū)別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的中華民族特色，整體觀念及辨證論治是中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)的重要組成部分，也是其獨(dú)特思維模式的產(chǎn)物，是對中醫(yī)學(xué)辨病治病特點(diǎn)的高度概括。中醫(yī)學(xué)在診斷及治療疾病過程中，在以整體觀念為基礎(chǔ)的前提下，講究辨證論治、三因制宜(因地制宜、因時(shí)制宜、因人制宜)，注重四時(shí)養(yǎng)生、情志調(diào)暢，以及飲食調(diào)護(hù)等，這些都與現(xiàn)代心臟康復(fù)體系的觀念不謀而合。此外，中醫(yī)學(xué)范疇中的中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)尤其重視形神兼?zhèn)?，動靜結(jié)合，在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)的整體觀念和辨證論治特點(diǎn)的同時(shí)，又發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)學(xué)“既病防變”和“瘥后防復(fù)”的治未病理念。更重要的是：中醫(yī)康復(fù)學(xué)的理論與技術(shù)方法來源于歷代醫(yī)家長期的臨床實(shí)踐，具有深厚的群眾基礎(chǔ)，如人民群眾對針灸、刮痧、拔罐、按摩、膳食養(yǎng)生、太極拳、氣功等中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法大都有所了解，且這些方法安全有效，易于推廣，易為國內(nèi)患者接受[16]。因此，將中醫(yī)學(xué)的一些理念與治療方法加入現(xiàn)代心臟康復(fù)體系并非空想，兩者的結(jié)合更是體現(xiàn)中國特色、發(fā)揚(yáng)中醫(yī)優(yōu)勢的創(chuàng)新，可為國內(nèi)心血管病患者帶來更多的選擇。

其實(shí)從心臟康復(fù)這一概念傳入中國以來，一些中國臨床醫(yī)生和學(xué)者就提出了將心臟康復(fù)與中醫(yī)學(xué)內(nèi)容相結(jié)合的想法，并進(jìn)行了相關(guān)的研究，且取得不俗的成果。走中西醫(yī)結(jié)合這條道路在幫助冠心病患者康復(fù)的同時(shí)，也傳承了中國優(yōu)秀的中醫(yī)文化，可以預(yù)見心臟康復(fù)的中西醫(yī)結(jié)合療法在中國的發(fā)展前景是十分廣闊的。冠心病患者尤其是PCI術(shù)后患者進(jìn)行綜合心臟康復(fù)療法將成為以后的流行趨勢，而關(guān)于如何在吸收、借鑒國外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和先進(jìn)文明成果的基礎(chǔ)上發(fā)揮中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢、形成中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)模式，則需要國內(nèi)心臟康復(fù)工作者的共同努力。

心臟康復(fù)在國外已有近50年的歷史，隨著我國冠心病發(fā)病率逐年上升，國內(nèi)心臟病專家對心臟康復(fù)的認(rèn)知也在逐漸形成和發(fā)展，但目前心臟康復(fù)治療在中國的發(fā)展仍然面臨著許多問題，需要各位專業(yè)人士共同努力，謀求解決辦法，為國內(nèi)心血管病患者帶來更好的治療方案。

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1001-6910(2017)09-0010-04

R541.4

:B

2017-07-03；

2017-08-15

(編輯 陶 珠)

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.09.05