張 燁，孫加林，竇慧強(qiáng)，張科明，周 雄

(無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫，214023)

·論 著·

急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的困難因素分析

張 燁，孫加林，竇慧強(qiáng)，張科明，周 雄

(無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫，214023)

目的：分析急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的困難因素，以提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。方法：隨機(jī)選取219例急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石行LC的患者，觀察術(shù)前發(fā)作次數(shù)、伴隨疾病、術(shù)前住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間等指標(biāo)。應(yīng)用ANOVA單因素分析與多重線性回歸分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果。結(jié)果：膽囊大小、患者性別與手術(shù)操作難度相關(guān)，膽囊壁厚度、膽囊炎發(fā)作次數(shù)與手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間的關(guān)系較小，同時非上腹部大手術(shù)不會影響手術(shù)時間、出血量及術(shù)后住院時間。結(jié)論：膽囊大小、患者性別與手術(shù)操作難度存在一定聯(lián)系，而膽囊壁厚度、膽囊炎發(fā)作次數(shù)可能并不是影響LC手術(shù)難度的主要因素，同時下腹部手術(shù)、上腹部微創(chuàng)手術(shù)都不會影響手術(shù)的操作難度。

膽囊炎，急性；膽囊結(jié)石?。荒懩仪谐g(shù)，腹腔鏡；手術(shù)難度；因素分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)

急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石是常見的膽道疾病，發(fā)病率有明顯升高趨勢[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。由于技術(shù)的進(jìn)步，LC的中轉(zhuǎn)開腹率也逐年降低[3]?，F(xiàn)分析急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者行LC的困難因素，以提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2013年1月至2015年6月我院收治的219例急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者，18～80歲。術(shù)前患者均未并發(fā)胰腺炎，排除術(shù)前檢查提示膽總管結(jié)石，術(shù)中出血量、手術(shù)時間大于組內(nèi)平均值3倍以上，以及術(shù)中有先天腹腔嚴(yán)重粘連、上腹部大型手術(shù)或并發(fā)其他嚴(yán)重膽道疾病、畸形的患者。手術(shù)均由開展100例以上LC的醫(yī)師完成。

1.2 觀察指標(biāo) 術(shù)前指標(biāo)：性別、年齡、術(shù)前發(fā)作次數(shù)、伴隨疾病(高血壓、糖尿病)、術(shù)前住院時間、體重指數(shù)、腹部手術(shù)史。術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)前住院時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)出血量、膽囊長徑(增大為長徑大于10.3 cm，萎縮為長徑小于6.3 cm[4])、膽囊頸部有無結(jié)石嵌頓、膽囊壁厚度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及多重線性回歸進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

單因素分析結(jié)果表明，患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前發(fā)作次數(shù)、膽囊頸部有無結(jié)石嵌頓、合并癥、術(shù)前住院時間、術(shù)前發(fā)作次數(shù)、膽囊厚度、既往手術(shù)史對LC的手術(shù)時間、出血量及術(shù)后住院時間無明確影響。男性患者手術(shù)時間長于女性(t=4.990，P=0.042)，膽囊長徑可明顯影響手術(shù)時間、術(shù)后出血量(t=5.632，P=0.029；t=6.231，P=0.001)。多重線性回歸顯示，性別對LC的手術(shù)時間(β=0.225,P<0.05)、膽囊大小對LC的手術(shù)時間(β=0.237,P<0.05)及出血量(β=0.373,P<0.01)均有顯著影響。而所有因素對術(shù)后住院時間均無明顯影響。見表1。

表1 單因素分析結(jié)果

觀察指標(biāo)例數(shù)手術(shù)時間手術(shù)出血量術(shù)后住院時間性別P=0.042P=0.236P=0.083 男81 女138年齡P=0.067P=0.075P=0.092 ≥60歲47 <60歲172術(shù)前發(fā)作次數(shù)P=0.074P=0.085P=0.122 ≥3次62 <3次157術(shù)前住院時間P=0.121P=0.288P=0.094 ≥3天88 <3天131BMIP=0.087P=0.338P=0.157 ≥30kg/m251 <30kg/m2168膽囊長徑P=0.029P=0.001P=0.182 >12cm或<6cm54 6～12cm165膽囊壁厚度P=0.058P=0.072P=0.071 ≥3mm66 <3mm153頸部有無結(jié)石嵌頓P=0.071P=0.062P=0.088 有39 無180腹部手術(shù)史P=0.159P=0.122P=0.215 有42 無177伴隨疾病P=0.258P=0.487P=0.105 有63 無156

3 討 論

對于急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的患者，LC已成為首選的治療方式。然而，遇到嚴(yán)重并發(fā)癥時，患者的生活質(zhì)量會受到嚴(yán)重?fù)p害。因此，基于手術(shù)安全性的考慮，對手術(shù)困難因素的分析是極其重要的。影響手術(shù)困難的因素，在臨床上主要體現(xiàn)在手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間等因素的變化，而目前對于LC困難因素的分析，國內(nèi)往往在篩選條件方面都相對簡單，一般不會排除相對困難的病例及篩選手術(shù)醫(yī)師。這使得部分統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)會出現(xiàn)一定偏差，掩蓋相對較弱的因素，同時使因素的作用增大；亦使我們無法準(zhǔn)確掌握普通病例的困難因素。本研究通過嚴(yán)格篩選，剔除了可嚴(yán)重影響手術(shù)難度的因素，同時對術(shù)者進(jìn)行了篩選，以更加準(zhǔn)確的掌握急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者行LC的困難因素。

我們發(fā)現(xiàn)，膽囊大小可明顯影響LC的手術(shù)時間、出血量，而由于膽囊炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的膽囊壁增厚似乎并不是影響手術(shù)難度的主要因素，這與國內(nèi)部分報道有所不同[5]。其原因可能是目前隨著B超的普及、患者健康意識的增強(qiáng)，發(fā)達(dá)地區(qū)膽囊嚴(yán)重萎縮的病例已相對少見，而膽囊增大的相對數(shù)量有所增加，膽囊體積的增大往往會使膽囊三角的暴露更加困難，這可能是其主要原因。膽囊炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的膽囊壁增厚、部分大網(wǎng)膜粘連對于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者影響相對較?。煌瑫r，許多報道并未對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行限制，這可能是我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果不同于部分報道的原因。同時許多文獻(xiàn)報道往往籠統(tǒng)的將腹部手術(shù)史作為影響LC的主要原因[6]。而本研究中我們發(fā)現(xiàn)，排除上腹部大手術(shù)后，如剖宮產(chǎn)、闌尾切除術(shù)、直腸手術(shù)、脾切除術(shù)等并不會影響腹腔鏡手術(shù)的操作難度。

此外，統(tǒng)計(jì)中我們發(fā)現(xiàn)患者性別可影響LC的手術(shù)時間。雖然國內(nèi)許多報道提及性別與LC的手術(shù)難度無明顯相關(guān)[7-9]，但實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)，男性患者的膽囊三角脂肪厚度往往大于女性，同時這一現(xiàn)象與患者體質(zhì)指數(shù)并無明顯關(guān)系。而脂肪厚度的增加往往會增加膽囊三角的分離難度，從而延長手術(shù)時間，這可能是我們統(tǒng)計(jì)結(jié)果的原因所在。性別與LC手術(shù)難度的相關(guān)性也有文獻(xiàn)報道[10-11]，但此類報道相對較少。同時我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前膽囊炎的發(fā)作次數(shù)與手術(shù)難度的相關(guān)性亦關(guān)聯(lián)不大，這與有的報道不一致[12]。

目前針對急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的治療，LC已得到廣泛應(yīng)用。我們結(jié)合以往的研究結(jié)果分析認(rèn)為，膽囊大小、患者性別與手術(shù)操作難度存在一定聯(lián)系，而膽囊壁厚度、膽囊炎發(fā)作次數(shù)可能并不是影響LC手術(shù)難度的主要因素，同時下腹部手術(shù)、上腹部微創(chuàng)手術(shù)都不會影響手術(shù)的操作難度。由于本研究為單中心研究，并不能全面反映問題的實(shí)際情況，而本文旨在為以后更全面的隨機(jī)多中心回顧性研究打下基礎(chǔ)。

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(英文編輯：黃 鑫)

Analysisofthedifficultfactorsoflaparoscopiccholecystectomyforacutecholecystitiswithgallbladderstone

ZHANGYe,SUNJia-lin,DOUHui-qiang,etal.

DepartmentofLaparoscopicSurgery,WuxiPeople’sHospital,Wuxi214023，China

Objective:Laparoscopic cholecystectomy (LC) has become the standard treatment for acute cholecystitis with cholecystolithiasis.This study aims to analyze the difficult factors of LC for acute cholecystitis with cholecystolithiasis in order to improve the safety of surgery and reduce the rate of postoperative complications.Methods:Two hundred and nineteen patients who underwent LC because of acute cholecystitis with gallbladder stones were randomly selected.The preoperative seizure frequency,concomitant disease,preoperative hospital stay,operative time,postoperative hospital stay and so on were observed.Single factor ANOVA and multiple linear regression analysis were used in statistical analysis.Results:The gallbladder size and the gender of patients were related to difficulty of the operation.The gallbladder wall thickness and cholecystitis attack frequency had no significant relationship with operative time,the amount of bleeding in operation and postoperative hospital stay.Non upper-abdominal operation had no effect on operative time,the amount of bleeding in operation and postoperative hospital stay.Conclusions:The size of gallbladder and the gender of patients have some relations with the difficulty of LC.The thickness of gallbladder wall and cholecystitis attack frequency may be not the main factors of difficulty of surgery,while lower abdominal surgery and upper abdominal minimally invasive surgery will not affect the operation difficulty.

Cholecystitis,acute;Cholecystolithiasis;Cholecystectomy,laparoscopic;Operation difficulty;Factor analysis,statistical

1009-6612(2017)08-0609-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.609

周 雄，E-mail:zhouxiong@wuxiph.com

張 燁(1983—)男，江蘇省無錫市人民醫(yī)院腔鏡外科主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科及胃腸外科的研究。

R657.4

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2016-08-18)