高建新，孟 化，路夷平

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)

·論 著·

腹腔鏡下不同胃腸道重建方式對胃癌合并糖尿病患者術(shù)后血糖的影響

高建新1，孟 化2，路夷平1

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)

目的：探討腹腔鏡下胃大部切除后不同吻合方式對胃癌合并2型糖尿病患者血糖的影響。方法：選擇66例腹腔鏡手術(shù)治療的胃癌合并2型糖尿病患者作為研究對象，其中畢Ⅰ式組26例，畢Ⅱ式組24例，Roux-en-Y組16例。檢測并對比3組患者術(shù)前、術(shù)后3個月口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)空腹及負荷后血糖值、糖化血紅蛋白等水平。結(jié)果：術(shù)前3組患者糖化血紅蛋白水平、2 h血糖、OGTT空腹血糖、空腹胰島素水平、穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)相當(dāng)(P>0.05)。術(shù)后3個月，畢Ⅱ式組、Roux-en-Y組糖尿病治療緩解率分別為66.67%、87.50%，均高于畢Ⅰ式組(19.23%，P<0.05)，OGTT空腹血糖、OGTT 2 h血糖水平、糖化血紅蛋白水平、空腹胰島素水平、HOMA-IR均低于畢Ⅰ式組(P<0.05)。結(jié)論：胃癌合并2型糖尿病患者采用畢Ⅱ式、Roux-en-Y吻合術(shù)可降低患者血糖，Roux-en-Y吻合術(shù)較畢Ⅱ式降低血糖的效果更明顯。

胃腫瘤；糖尿病，2型；胃切除術(shù)；消化道重建；腹腔鏡檢查

胃癌是我國常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計，在我國住院的胃癌患者中90%以上為中晚期，五年生存率低于25%[1]，目前治療胃癌的主要方法為手術(shù)治療[2]。此外，隨著生活水平的提高，我國人群糖尿病發(fā)病率也顯著增加，尤以2型糖尿病增加最為顯著[3]，使得我國胃癌合并糖尿病的發(fā)生率亦逐年遞增。其中，腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流手術(shù)是治療2型糖尿病的新方法，但目前對腹腔鏡下不同消化道重建方式的效果還存有爭議。本研究旨在通過觀察腹腔鏡下胃腸道不同重建方式對胃癌合并2型糖尿病患者術(shù)后胰島素分泌、血糖的影響，探討腹腔鏡下不同胃腸道吻合方式對2型糖尿病患者術(shù)后胰島內(nèi)分泌功能的改善情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2002年1月至2014年7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院收治的66例胃癌伴糖尿病的患者為研究對象，術(shù)前患者均經(jīng)胃鏡活檢及CT檢查確診為胃癌[2]，且經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)口服葡萄糖粉50 g，患者均符合空腹血糖≥7.0 mmol/L。將66例患者按消化道重建方法分為畢Ⅰ式組(n=26)、畢Ⅱ式組(n=24)與Roux-en-Y組(n=16)。3組患者術(shù)前OGTT空腹血糖、OGTT 2 h血糖、糖化血紅蛋白A1c(hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹胰島素、穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 消化道重建方式 畢Ⅰ式組行十二指腸與殘胃端直接吻合(圖1)，畢Ⅱ式組為上端空腸與殘胃端側(cè)吻合，縫合十二指腸的殘端(圖2)。Roux-en-Y組：距Treitz韌帶約30 cm處切斷空腸，并將遠端空腸直接與殘胃吻合，距此處55 cm將近端空腸與小腸吻合，關(guān)閉十二指腸殘端(圖3)。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女OGTT空腹血糖(mmol/L)OGTT2h血糖(mmol/L)HbA1c(%)空腹胰島素(mU/L)HOMA-IR畢Ⅰ式組2659.03±6.2713136.86±1.4713.02±5.367.34±1.8512.67±3.223.65±0.48畢Ⅱ式組2458.96±5.0211136.71±1.4212.96±5.327.25±1.5612.89±2.983.82±0.64Roux-en-Y組1658.64±5.18796.85±1.5612.76±5.087.38±1.7613.04±3.453.59±0.41F或χ2值0.8320.1581.7511.2241.4391.2661.126P值0.7890.9220.3410.4890.4390.4110.501

圖1 畢Ⅰ式吻合 圖2 畢Ⅱ式吻合

圖3 Roux-en-Y吻合

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者術(shù)前及術(shù)后3個月的主要臨床指標(biāo)，包括空腹胰島素水平、OGTT空腹血糖值、OGTT 2 h血糖值、HbA1c及負荷后血糖值等，并分別于術(shù)前、術(shù)后采用穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗情況，評價機體對胰島素的敏感度。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：空腹血糖值、餐后2 h血糖值均正常，無需服用藥物；緩解：空腹血糖下降大于1.39 mmol/L，注射胰島素改為口服藥；無效：空腹血糖值、餐后2 h血糖值均未下降，藥物治療量不變。有效=治愈+緩解。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果 腹腔鏡下畢Ⅰ式組術(shù)后5例(19.23%)糖尿病治療有效，其中1例由胰島素控制血糖改為使用降糖藥；3例患者目前降糖藥用量為術(shù)前的1/2；1例糖化血紅蛋白正常已停藥。20例糖尿病無明顯改善，1例胰島素用量較術(shù)前增加。腹腔鏡下畢Ⅱ組術(shù)后16例(66.67%)糖尿病治療有效，其中7例已停用口服藥、胰島素注射；9例口服藥量為術(shù)前用藥的1/3。腹腔鏡下Roux-en-Y組術(shù)后14例(87.50%)糖尿病治療有效，其中10例已停用口服藥、胰島素注射；4例口服藥量為術(shù)前用藥的1/3。3組患者糖尿病治療有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后3個月3組患者血糖、胰島素及糖化血紅蛋白的比較 術(shù)后3個月隨訪時，Roux-en-Y組、畢Ⅱ式組患者OGTT空腹血糖值、OGTT 2 h血糖值、HbA1c、空腹胰島素及HOMA-IR值均低于畢Ⅰ式組(P<0.05)，而糖尿病治療緩解率均較畢Ⅰ式組顯著升高(P<0.05)，見表2、表3。上述指標(biāo)Roux-en-Y組均優(yōu)于畢Ⅱ式組，見表4。

組別糖尿病治療緩解率[n(%)]OGTT空腹血糖(mmol/L)OGTT2h血糖(mmol/L)HbA1c(%)空腹胰島素(mU/L)HOMA-IR畢Ⅰ式組5(19.23)6.35±1.3212.40±3.527.12±1.4312.45±3.643.39±0.52Roux-en-Y組14(87.50)5.88±1.468.98±3.335.33±1.418.95±2.091.98±0.34t/χ2值7.7646.2633.6855.3986.0768.057P值0.0240.0070.0400.0120.0090.002

組別糖尿病治療緩解率[n(%)]OGTT空腹血糖(mmol/L)OGTT2h血糖(mmol/L)HbA1c(%)空腹胰島素(mU/L)HOMA-IR畢Ⅰ式組5(19.23)6.35±1.3212.40±3.527.12±1.4312.45±3.643.39±0.52畢Ⅱ式組16(66.67)5.97±1.2611.09±3.526.31±1.2810.04±2.522.85±0.43t/χ2值7.8965.9633.7555.1425.9788.234P值0.0390.0110.0380.0100.0120.005

組別糖尿病治療緩解率[n(%)]OGTT空腹血糖(mmol/L)OGTT2h血糖(mmol/L)HbA1c(%)空腹胰島素(mU/L)HOMA-IR畢Ⅱ式組16(66.67)5.97±1.2611.09±3.526.31±1.2810.04±2.522.85±0.43Roux-en-Y組14(87.50)5.88±1.468.98±3.335.33±1.418.95±2.091.98±0.34t或χ2值6.5645.2634.1395.9425.9676.977P值0.0410.0280.0370.0210.0310.032

3 討 論

目前糖尿病的治療指南中已將外科手術(shù)作為治療2型糖尿病有效的治療手段，同時腹腔鏡手術(shù)后患者康復(fù)較快，已受到廣大糖尿病患者的歡迎。其中腹腔鏡下胃旁路手術(shù)在治療2型糖尿病方面已取得了非常好的臨床效果[4]。而胃癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療，目前我國三甲醫(yī)院已廣泛開展了腹腔鏡消化道手術(shù)。理論上胃癌根治術(shù)后消化道重建吻合后同樣具有治療2型糖尿病的效果，且國內(nèi)回顧性研究均表明畢Ⅱ式吻合、Roux-en-Y吻合治療高血糖的臨床效果均優(yōu)于畢Ⅰ式吻合，其中尤以Roux-en-Y的治療效果最佳，治療總有效率為75.0%～95.6%[5-11]。

本研究結(jié)果表明，消化道重建能有效治療2型糖尿病，其可能的作用機制是目前研究的前沿。Miyawaki等[12]指出，糖尿病患者常存在腸抑胃肽(gastric inhibitory polypeptide，GIP)分泌過多，而GIP與胰島素抵抗相關(guān)。而胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后GIP釋放減少，可緩解胰島素抵抗[13]，進而治愈2型糖尿病。而Mingrone等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)遠端回腸、結(jié)腸內(nèi)存在一種“L細胞”，它不但分泌具有促進胰島再生作用的胰高血糖多肽GLP-1，同時還可分泌PYY，進而抑制神經(jīng)肽Y的釋放，使患者產(chǎn)生飽脹感，抑制食欲，從而降低血糖。GLP-1受體激動劑利拉魯肽已于2005年經(jīng)FDA批準(zhǔn)上市，適于治療二甲雙胍、磺脲類聯(lián)合應(yīng)用不能控制血糖的2型糖尿病患者。此外，還有學(xué)者指出，腸促胰島素與抗-腸促胰島素的動態(tài)變化[15-16]、代謝手術(shù)后炎性因子及脂肪細胞因子的變化[17]對血糖也有一定影響。

本研究中，術(shù)前3組患者糖化血紅蛋白水平、2 h血糖、OGTT空腹血糖、空腹胰島素水平、HOMA-IR等水平相當(dāng)(P>0.05)，但術(shù)后3個月，3組以上指標(biāo)均有不同程度的降低，且畢Ⅱ式組、Roux-en-Y組糖化血紅蛋白水平、2 h血糖、OGTT空腹血糖、空腹胰島素及HOMA-IR水平均顯著低于畢Ⅰ式組(P<0.05)。此外，術(shù)后3個月，畢Ⅱ式組、Roux-en-Y組糖尿病治療緩解率分別為66.67%與87.50%，均顯著高于畢Ⅰ式組(19.23%)，且Roux-en-Y吻合術(shù)的糖尿病治療緩解率最高(P<0.05)。

腹腔鏡下胃癌手術(shù)胃腸吻合技術(shù)是難點，本單位多采用結(jié)腸前位行腹腔鏡胃腸吻合。術(shù)者必須熟練掌握鏡下打結(jié)、縫合及吻合器使用技術(shù)，對擬行吻合的殘胃及空腸進行縫線牽引，超聲刀將殘胃、空腸分別切開直徑1 cm的小孔，以供線型吻合器置入，助手用分離鉗調(diào)整角度，并固定擬行吻合的胃腸。吻合后檢查吻合口有無出血、殘瘺及系膜扭轉(zhuǎn)[18]。

綜上所述，胃旁路手術(shù)改善血糖的機制可能是多方面、多因素綜合的結(jié)果。其中畢Ⅱ式、Roux-en-Y吻合可顯著改善胃癌合并2型糖尿病的血糖水平，且Roux-en-Y吻合較畢Ⅱ式降低血糖的效果更好，Roux-en-Y吻合術(shù)可作為胃癌合并2型糖尿病患者的首選。

[1] 石漢平,李蘇宜,王昆華,等.胃癌患者營養(yǎng)治療指南[S/CD].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2015,5(2):37-40.

[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.胃癌規(guī)范化診療指南(試行)[S/CD].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2013,5(8):29-36.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[S].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.

[4] 孟化,顏朝陽,張秋月,等.腹腔鏡下根治性遠端胃癌切除術(shù)+Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療早期胃癌合并肥胖型2型糖尿病的治療體會[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(1):24-26.

[5] Lee W,Ahn SH,Lee JH,et al.Comparative study of diabetes mellitus resolution according to reconstruction type after gastrectomy in gastric cancer patients with diabetes mellitus[J].Obes Surg,2012,22(8):1238-1243.

[6] Kim JW,Cheong JH,Hyung WJ,et al.Outcome after gastrectomy in gastric cancer patients with type 2 diabetes[J].World J Gastroenterol,2012,18(1):49-54.

[7] Lanzarini E,Csendes A,Lembach H,et al.Evolution of type 2 diabetes mellitus in non morbid obese gastrectomized patients with Roux en-Y reconstruction:retrospective study[J].World J Surg,2010,34(9):2098-2102.

[8] 何苗,王子衛(wèi).不同消化道重建術(shù)對胃癌合并糖尿病患者的效果[J].中華消化外科雜志,2009,8(6):467-468.

[9] 黃三雄,徐菊玲,馮文明,等.三種消化道重建方式對合并2 型糖尿病胃癌患者血糖的影響[J].腫瘤學(xué)雜志,2010,16(7):548-550.

[10] 蔡景理,李寶清,鄭超,等.不同胃腸道重建方式對2 型糖尿病患者術(shù)后胰島功能的影響[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(6):415-418.

[11] 張鵬,王嶺,李南林,等.胃大部切除術(shù)后消化道重建術(shù)式對2 型糖尿病患者血糖控制的研究[J].臨床外科雜志,2010,18(9):603-606.

[12] Miyawaki K,Yamada Y,Ban N,et al.Inhibition of gastric inhibitory polypeptide signaling prevents obesity[J].Nat Med,2002,8(7):738-742.

[13] Rubino F,Gagner M,Gentileschi P,et al.The early effect of the Roux-en-Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucose metabolism[J].Ann Surg,2004,240(2):236-242.

[14] Mingrone G,Castagneto-Gissey L.Mechanisms of early improvement/resolution of type 2 diabetes after bariatric surgery[J].Diabetes Metab,2009,35(6 Pt 2):518-523.

[15] Lyssenko V,Lupi R,Marchetti P,et al.Mechanisms by which common variants in the TCF7L2 gene increase risk of type 2 diabetes[J].J Clin Invest,2007,117(8):2155-2163.

[16] Nauck MA,Meier JJ.The enteroinsular axis may mediate the diabetogenic effects of TCF7L2 polymorphisms[J].Diabetologia,2007,50(12):2413-2416.

[17] Ahima RS.Adipose tissue as an endocrine organ[J].Obesity(Silver Spring),2006,14 Suppl 5:242S-249S.

[18] 孟化,劉洋,郭偉,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(附14例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(1):36-40.

(英文編輯：夏平鈿)

Theinfluenceoflaparoscopicgastrointestinaltractreconstructiononbloodsugarindiabeticandgastriccancerpatients

GAOJian-xin1,MENGHua2,LUYi-ping1.

1.DepartmentofGeneralSurgery,BeijingChineseMedicineHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China;2.BeijingFriendshipHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity

Objective:To investigate the effect of different type of laparoscopic gastrectomy reconstruction on blood sugar of patients with gastric cancer combined with type 2 diabetes.Methods:Sixty-six patients of gastric cancer combined with types 2 diabetes who underwent surgical treatment were collected and divided into BillrothⅠgroup (26 cases),Billroth Ⅱ group (24 cases) and Roux-en-Y group (16 cases).The oral glucose tolerance test (OGTT) fasting,challenged blood glucose levels and glycosylated hemoglobin were collected and compared among the 3 groups before and after follow-up of 3 months.Results:Before surgery,the glycosylated hemoglobin levels,challenged glucose after 2 h,OGTT fasting glucose,fasting insulin levels and the homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR) of the three groups were similar (P>0.05).After three-months' follow-up,the rate of diabetes remission of Billroth Ⅱ group and Roux-en-Y group were 66.67% and 87.50% respectively,which were both higher than that of the BillrothⅠgroup (19.23%,P<0.05),while the OGTT fasting glucose,OGTT 2 h glucose value (P=0.040),glycosylated hemoglobin,fasting insulin and HOMA-IR were significantly lower than those of the BillrothⅠgroup (P<0.05).Above indicators between the Roux-en-Y group and Billroth Ⅱ group had significant differences (P<0.05).Conclusions:BillrothⅡand Roux-en-Y gastrojejunostomy can decline the blood glucose effectively,and the Roux-en-Y gastric bypass is more effective than BillrothⅡ gastric bypass.

Stomach neoplasms;Diabetes mellitus,type 2;Gastrectomy;Digestive tract reconstruction;Laparoscopy

1009-6612(2017)08-0592-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.592

路夷平，E-mail：yipinglu2016@126.com

高建新(1978—)男，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤方面的研究。

R735.2

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2017-04-22)