薛秀成，李明娟，王 全，黃偉強(qiáng)，沈 強(qiáng)，張 寧

(嘉善縣第一人民醫(yī)院，浙江 嘉興，314100)

·論 著·

捆綁式鼻膽管支架在微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石中的應(yīng)用探討

薛秀成，李明娟，王 全，黃偉強(qiáng)，沈 強(qiáng)，張 寧

(嘉善縣第一人民醫(yī)院，浙江 嘉興，314100)

目的：探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)中置入捆綁式鼻膽管支架用于全保留Oddi括約肌功能微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石的可行性。方法：選擇112例患者，隨機(jī)分為3組，39例(LE組)行術(shù)前內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，36例(LT組)行LC+LCBDE +T管引流，37例(LES組)于LC+LCBDE術(shù)中置入捆綁式鼻膽管支架，比較各組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、患者滿意度及術(shù)后并發(fā)癥(膽漏、膽管殘留結(jié)石)情況。結(jié)果：3組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LE組手術(shù)時(shí)間長于LES、LT兩組(P<0.05)，LE組與LES組住院時(shí)間短于LT組(P<0.05)。LE組、LT組日均補(bǔ)液量多于LES組(P<0.05)。LT組住院費(fèi)用最低，LE組住院費(fèi)用最高，LES組滿意度最高，LT組最低，三組兩兩相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：LCBDE術(shù)中置入捆綁式鼻膽管支架是安全、可行的。

膽囊結(jié)石?。荒懣偣芙Y(jié)石；腹腔鏡檢查；膽總管探查；鼻膽管支架

成人膽囊結(jié)石的發(fā)病率為6%～10%，其中3%～14.7%的患者同時(shí)合并膽總管結(jié)石。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但合并膽總管結(jié)石的治療方法卻不盡相同[1]。比較流行的術(shù)式有：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)+LC；LC+腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+T管引流；LC+LCBDE+一期縫合。目前更多關(guān)注的焦點(diǎn)是EST破壞了Oddi括約肌功能，可能帶來長期的遲發(fā)并發(fā)癥，如膽汁反流、結(jié)石復(fù)發(fā)、乳頭狹窄，甚至增加膽管癌、胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)T管引流、膽道減壓亦有很多并發(fā)癥，長期帶管生活不便。一期治療膽囊及膽總管結(jié)石自然成為最理想的手術(shù)方式，但如何預(yù)防膽漏是關(guān)乎手術(shù)能否真正成功、達(dá)到微創(chuàng)的關(guān)鍵所在。2013年7月至2016年3月，我們嘗試于LCBDE術(shù)中經(jīng)膽道鏡輔助置入捆綁式鼻膽管支架，使膽汁內(nèi)引流，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，完全保留Oddi括約肌功能微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石，臨床效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇112例患者，其中男53例，女59例；18～72歲，平均(54±18)歲，隨機(jī)分為3組，LE組術(shù)前行ERCP+EST后再行LC(n=39)；LT組行LC+LCBDE+T管引流(n=36)；LES組行LC+LCBDE+術(shù)中捆綁式鼻膽管支架置入(n=37)，術(shù)前患者經(jīng)B超、MRCP影像學(xué)資料證實(shí)為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管狹窄、急性胰腺炎或急性梗阻性化膿性膽管炎、膽道腫瘤、上腹部有手術(shù)史、重要臟器嚴(yán)重功能障礙的患者。3組患者年齡、性別、膽總管直徑及結(jié)石數(shù)量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。術(shù)前告知患者、家屬手術(shù)情況，并簽署知情同意書，且取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LE組 患者取俯臥位，利多卡因糖漿咽部局部麻醉。十二指腸鏡至十二指腸降部，找到乳頭、開口。經(jīng)造影證實(shí)膽總管結(jié)石，先行EST后取石，術(shù)后第2～3天行LC。術(shù)前常規(guī)鼻膽管造影，如果發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，同時(shí)行LC+LCBDE一期縫合，溫氏孔留置引流管一根。

1.2.2 LES組 采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，麻醉滿意后，常規(guī)建立氣腹，患者取頭高腳低左側(cè)臥位15～30度。采用“四孔法”，解剖Calot三角，顯露膽囊動(dòng)脈夾閉后離斷。距膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管，暫不離斷，以便術(shù)中牽拉協(xié)助顯露膽總管。分離并充分顯露膽總管，用電凝鉤縱行切開前壁1.0～2.0 cm，如果結(jié)石較大，適當(dāng)延長切口。首先，利用膽道鏡探查肝內(nèi)膽管，明確無結(jié)石。然后，由上至下依次探查膽總管全段，取凈膽總管結(jié)石。對于較大或嵌頓的結(jié)石，可通過鈥激光碎石后利用取石網(wǎng)籃取出。取石完畢置入膽道鏡再次檢查肝內(nèi)外膽管有無結(jié)石殘留。直視下用膽道鏡將斑馬導(dǎo)絲插入膽總管、十二指腸乳頭，直至十二指腸鏡確認(rèn)導(dǎo)絲確實(shí)在十二指腸內(nèi)。在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將捆綁式鼻膽管支架置入十二指腸，由異物鉗夾持鼻膽管，經(jīng)鼻腔拖出后妥善固定。采用3-0可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合膽總管，切除膽囊，膽囊床下方放置腹腔引流管，腹腔引流管經(jīng)右腋前線切口引出。術(shù)后3 d腹腔引流管無明顯引流液后拔除。術(shù)后一周經(jīng)鼻膽管造影，確認(rèn)無結(jié)石殘留、膽漏后拔除鼻膽管。

1.2.3 LT組 按照一期縫合的方法建立手術(shù)通道、膽管切開取石、膽囊切除及根據(jù)膽管內(nèi)徑放置合適的T管引流，經(jīng)右鎖骨中線切口引出。術(shù)后3 d，腹腔引流管無明顯引流液后拔除，術(shù)后1周嘗試夾閉T管。術(shù)后2個(gè)月經(jīng)T管造影，證實(shí)無結(jié)石殘留、膽漏后拔除T管。

1.2.4 捆綁式鼻膽管支架的制作方法 直形鼻膽管(7.0Fr)、支架(7.0Fr 8 cm)。先將留置于十二指腸內(nèi)的支架末端斜形(45°角)切除部分管壁，再與鼻膽管捆綁式固定(制作方法類似于雙套管)。采用直形鼻膽管、支架末端斜形修剪，既可避免豬尾形鼻膽管對膽總管切口的張力，又可有效預(yù)防拔出時(shí)可能對消化道造成的劃傷。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較各組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間與拔管時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、滿意度(滿意人數(shù))及術(shù)后并發(fā)癥(膽漏、膽管殘留結(jié)石)。其中LE組手術(shù)時(shí)間為ERCP操作時(shí)間與LC手術(shù)時(shí)間之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料總體均數(shù)比較采用單因素方差分析，多個(gè)樣本均數(shù)間兩兩比較采用Student-Newman-Keuls法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LE組手術(shù)時(shí)間長于LES、LT兩組(P<0.05)，LE組與LES組住院時(shí)間短于LT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LE組、LT組日均補(bǔ)液量多于LES組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LT組住院費(fèi)用最低，LE組住院費(fèi)用最高，三組兩兩相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。術(shù)后LE組發(fā)生膽漏1例、LT組2例、LES組1例，患者均無結(jié)石殘留，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.608，P=0.738)。LES組滿意度最高(34/37)，LT組最低(24/36，χ2=7.076，P=0.029)，三組兩兩相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

ERCP聯(lián)合LC是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常用方法，但ERCP具有一定風(fēng)險(xiǎn)，屬于有創(chuàng)性操作，尤其EST術(shù)后的早期并發(fā)癥更是常見。劉國棟等[2]報(bào)道461例接受ERCP的患者，成功394例，126 例(27.3%)發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后胰腺炎29例(6.3%)，一過性高淀粉酶血癥47例(10.2%)，膽道感染25例(5.4%)，出血22例(4.8%)。乳頭括約肌切開可能帶來遲發(fā)的并發(fā)癥，包括胰腺炎、膽管狹窄及膽管炎[3]，還可能誘發(fā)胰腺癌、膽管癌[4]。因此，年輕人應(yīng)避免行乳頭括約肌切開[1]。

表1 3組患者一般臨床資料的比較

組別性別(n)男女年齡(歲)膽總管直徑(cm)膽總管結(jié)石數(shù)量(n)LT組162049.2±18.71.15±0.375.1±2.4LE組211852.4±16.31.20±0.294.3±2.3LES組162151.3±17.71.17±0.334.3±2.3F/χ2值1.0323.570.2783.03P值0.5970.0850.3640.272

表2 3組患者手術(shù)結(jié)果的比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)肛門排氣時(shí)間(d)日均補(bǔ)液量(ml)拔管時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)膽漏(n)滿意度(n)LT組100±1650±102.8±1.31850±5004.2±2.513.9±3.914668±2267224LE組132±1553±132.5±1.61950±4003.7±2.27.9±3.023861±3173129LES組116±2147±102.6±1.51050±3503.9±2.37.2±2.718363±2451134F/χ2值35.072.581.8227.743.264.3554.560.6087.076P值0.0240.0800.5030.0320.4970.0310.0180.7380.029

本研究中LE組雖未發(fā)生致死性并發(fā)癥，但ERCP術(shù)后出血、胰腺炎、結(jié)石殘留及取石困難等并發(fā)癥均有發(fā)生。此時(shí)，不要一味強(qiáng)求經(jīng)ERCP取石，這樣無形增加了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)，亦給患者帶來了第二次創(chuàng)傷。即便ERCP下可經(jīng)激光碎石或機(jī)械碎石后取出，但各級醫(yī)院設(shè)備、操作人員經(jīng)驗(yàn)不同，效果迥異。腹腔鏡膽總管探查是內(nèi)鏡取石失敗后安全、有效的補(bǔ)救措施[5-6]。我們擇期行LC+LCBDE，因無需行第二次ERCP，患者容易接受。術(shù)前有鼻膽管引流，術(shù)中均可一期縫合膽總管，術(shù)后無需長期帶T管，僅1例患者發(fā)生膽漏，但預(yù)后均良好。此例患者經(jīng)鼻膽管造影提示膽囊管處膽漏，回顧手術(shù)錄像，分析其原因可能是術(shù)中膽囊三角粘連較致密，解剖結(jié)構(gòu)不十分清楚，處理膽囊管不夠確切所致。后經(jīng)延遲拔管，保守治療，術(shù)后22 d膽漏治愈，康復(fù)出院。這也提醒我們，術(shù)中遇膽囊三角解剖不清、膽囊管處理不確切時(shí)，可經(jīng)鼻膽管造影或注入美藍(lán)尋找。

研究中我們發(fā)現(xiàn)患者綜合滿意度不高，究其原因可能因結(jié)石需兩次手術(shù)方可取凈，總體手術(shù)時(shí)間較長(P<0.05)，住院費(fèi)用較高(P<0.05)，ERCP過程中的不良創(chuàng)傷體驗(yàn)及對EST可能帶來的遲發(fā)并發(fā)癥的擔(dān)憂等諸多因素。目前研究[7]表明，腹腔鏡膽總管探查是安全、可行的，術(shù)后無膽漏、結(jié)石殘留、膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，與以往的研究結(jié)果一致[8-9]。至于腹腔鏡膽總管探查術(shù)后留置T管還是一期縫合，目前暫無定論。有研究認(rèn)為，通過留置T管可有效膽道減壓，預(yù)防術(shù)后膽漏的發(fā)生，并可經(jīng)T管取殘余結(jié)石。盡管留置T管有諸多好處，但不論開腹或腹腔鏡膽總管探查，術(shù)后膽道感染、T管滑脫、拔管后膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率甚至高達(dá)15%～28%[10]。而且膽汁外引流容易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其老年人。此外，腹腔鏡對腹腔干擾輕，竇道形成慢，帶管時(shí)間延長，嚴(yán)重影響了患者的正常生活與工作[11]，并未明顯突出微創(chuàng)的優(yōu)越性。本研究中，LT組術(shù)后發(fā)生2例膽漏，1例因縫合不嚴(yán)密，術(shù)后即出現(xiàn)膽漏；1例術(shù)后1個(gè)月拔除T管，第2天出現(xiàn)膽漏，患者右上腹痛，無發(fā)熱、腹膜炎體征，B超、CT證實(shí)膽囊窩周圍少許積液，經(jīng)抗炎對癥治療，癥狀迅速緩解，并治愈。此例患者術(shù)后1個(gè)月拔管后發(fā)生膽漏可能與體質(zhì)瘦弱、膽汁丟失多、食欲差、進(jìn)食量少、營養(yǎng)不良、大網(wǎng)膜不發(fā)達(dá)、竇道形成慢、拔管時(shí)間可能相對較早等因素有關(guān)。LT組術(shù)后日均補(bǔ)液量較多(P<0.05)，住院時(shí)間長(P<0.05)，帶T管時(shí)間相對較長，影響了正常的工作生活，這可能是患者綜合滿意度較低的主要原因。

一期縫合有助于術(shù)后康復(fù)[12]，但如何預(yù)防膽漏的發(fā)生是手術(shù)成功的關(guān)鍵[13]。術(shù)前、術(shù)中置入鼻膽管或支架可為膽總管一期縫合保駕護(hù)航。最近文獻(xiàn)[10]提示，腹腔鏡膽道支架可降低T管術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者舒適性，并能促進(jìn)快速康復(fù)。與T管組相比，膽道支架組住院時(shí)間更短。其主要缺點(diǎn)是需要再次ERCP取出支架。Feng等[14]的研究結(jié)果顯示，與開腹膽總管探查+T管引流、LC+LCBDE+T管引流、ERCP+LC相比，LC+LCBDE+鼻膽管引流、一期縫合的患者住院時(shí)間短，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，生活質(zhì)量評分高，是治療肝外膽道結(jié)石較好的選擇。謝光軍等[15]的研究結(jié)果亦表明，LCBDE術(shù)后一期縫合并未增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。但是，鼻膽管仍是膽汁外引流，容易引起內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其伴有基礎(chǔ)疾病的老年人。即使沒有引起嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，膽汁的白白丟失亦是一種浪費(fèi)。支架雖然起到膽汁內(nèi)引流的作用，但有發(fā)生堵塞、不能自行排出、腸穿孔等諸多風(fēng)險(xiǎn)。LES組術(shù)后發(fā)生膽漏1例，十二指腸鏡檢查確認(rèn)膽漏是因膽道出血引起支架管腔堵塞所致，經(jīng)鼻膽管沖洗膽道，開放引流，膽漏很快治愈。我們采用的捆綁式鼻膽管支架，相當(dāng)于雙支架，膽汁既可經(jīng)支架流出，又可經(jīng)雙支架支撐縫隙排出，即使支架發(fā)生堵塞，還可開放鼻膽管，確保有效膽道減壓，又能如期拔出，無二次痛苦，不會(huì)發(fā)生腸穿孔等并發(fā)癥。全麻狀態(tài)下一次性解決肝外膽道結(jié)石，術(shù)中置入捆綁式鼻膽管支架，不增加膽道感染的發(fā)生率，完全保留了Oddi括約肌功能，不增加患者痛苦。膽汁內(nèi)引流不容易引起內(nèi)環(huán)境紊亂，還可進(jìn)一步促進(jìn)腸管蠕動(dòng)，使腸功能及早恢復(fù)，加快患者術(shù)后康復(fù)，進(jìn)而減少術(shù)后補(bǔ)液量(P<0.05)，縮短住院時(shí)間(P<0.05)，降低住院費(fèi)用，因此，患者綜合滿意度高(P<0.05)。

綜上所述，LCBDE術(shù)中聯(lián)合十二指腸鏡、膽道鏡置入捆綁式鼻膽管支架、一期縫合是安全、可行的，可一期治愈膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，不但結(jié)石清除率高、患者痛苦少、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快，而且完全保留Oddi括約肌功能，更符合微創(chuàng)的理念。但基于患者病情及醫(yī)療技術(shù)水平、設(shè)備的差異，需“因人而異”，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式。

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(英文編輯：程玉剛)

Applicationofendoscopicnasobiliarydrainagetubebundledwithstentintheminimallyinvasivetreatmentofextrahepaticbileductcalculi

XUEXiu-cheng,LIMing-juan,WANGQuan,etal.

DepartmentofSurgery,theFirstPeople’sHospitalofJiashan,Jiaxing314100，China

Objective:To investigate the feasibility of laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) with insertion of endoscopic nasobiliary drainage tube bundled with stent in the minimally invasive treatment of extrahepatic bile duct calculi with preserving normal Oddi sphincter.Methods:One hundred and twelve patients of concomitant cholecystolithiasis and choledocholithiasis were randomly divided into 3 groups,39 patients (Group LE) underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy (LC),36 patients (Group LT) underwent LC+LCBDE with T-tube drainage,37 patients (Group LES) underwent LC+LCBDE with insertion of endoscopic nasobiliary drainage tube bundled with stent.Three groups were evaluated with regard to operating time,intraoperative bleeding,postoperative exhaust time,extubation time,hospital stay,hospitalization expenses,satisfaction of patients,complications (bile leakage and bile duct residual calculi).Results:There were no significant differences in intraoperative bleeding,postoperative exhaust time,extubation time,or complications among these groups (P>0.05).The operating time in group LE was obviously longer than that in group LES and LT (P<0.05).Postoperative hospital stay was significantly decreased in group LE and LES when compared to group LT (P<0.05).The average amount of transfusion in group LE and LT was obviously more than that in group LES (P<0.05).Group LT had the fewest hospitalization expenses and the highest hospitalization expenses was in group LE (P<0.05).There were significant differences among the three groups in satisfaction (P<0.05),satisfaction of group LES was the highest,while it was the lowest in group LT.Conclusions:The LCBDE with insertion of an endoscopic nasobiliary drainage tube bundled with stent is safe and feasible.

Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis;Laparoscopy;Common bile duct exploration;Nasobiliary tube stent

1009-6612(2017)08-0605-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.605

薛秀成(1978—)男，浙江省嘉興市嘉善縣第一人民醫(yī)院普外一科主治醫(yī)師，主要從事肝膽胰、疝微創(chuàng)外科的研究。

R657.4

：A

2017-02-20)