王雅晉，殷敏，王芳昭

（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)，甘肅蘭州730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

探討胃鏡、超聲內(nèi)鏡輔助腹腔鏡治療在胃間質(zhì)瘤中的應(yīng)用

王雅晉1，2，殷敏1，2，王芳昭2

（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)，甘肅蘭州730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

目的評價胃鏡、超聲內(nèi)鏡輔助腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床價值。方法以我院采用腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的患者300例為研究對象，術(shù)前均接受胃鏡檢查，其中159例接受超聲內(nèi)鏡檢查。然后在胃鏡和術(shù)中超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)。結(jié)果腹腔鏡手術(shù)時間50～120分鐘，平均65.5分鐘；出血量50～150mL，平均73.2mL；15例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中無死亡病例；265例為良性單發(fā)腫瘤，35例巨大型腫瘤為交界性腫瘤；術(shù)后病理提示259例為胃間質(zhì)瘤，41例為平滑肌瘤；病理切緣腫瘤檢查均為陰性，瘤體直徑（2.8±4.5）cm。術(shù)后隨訪2～20個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論胃鏡、超聲內(nèi)鏡輔助腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤療效顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，不易復(fù)發(fā)，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

胃間質(zhì)瘤；腹腔鏡；胃鏡；超聲內(nèi)鏡

胃腸道間質(zhì)瘤是消化道起源于中胚層組織的間葉性腫瘤，臨床較為少見，60%～70%發(fā)生于胃部[1]。胃間質(zhì)瘤起病隱匿，早期通過普通胃鏡及影像學(xué)檢查診斷困難。由于該病具有潛在惡性的特點(diǎn)，所以手術(shù)切除是治療該病的首選措施[2]。但由于腹腔鏡不能進(jìn)入胃腔，難以發(fā)現(xiàn)特殊部位的胃間質(zhì)瘤，因此術(shù)中對胃間質(zhì)瘤的準(zhǔn)確定位還存在困難。本研究采用胃鏡、超聲內(nèi)鏡輔助腹腔鏡診斷和治療胃間質(zhì)瘤，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2011年1月—2015年12月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院采用腹腔鏡手術(shù)治療的胃間質(zhì)瘤患者300例為研究對象，其中男161例，女139例；年齡42～70歲，平均年齡（56.4±6.3）歲。均經(jīng)胃鏡、超聲內(nèi)鏡和術(shù)后病理確診，研究對象均未患其他嚴(yán)重的肝腎疾病、免疫性疾病等。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查患者術(shù)前行常規(guī)檢查及胃鏡、超聲內(nèi)鏡檢查。其中159例胃鏡下發(fā)現(xiàn)黏膜下隆起或黏膜下改變不明顯，不能確診，遂行超聲內(nèi)鏡檢查。

1.2.2 檢查方法超聲內(nèi)鏡的超聲頻率選擇7.5～20 MHz，使用電子環(huán)掃式超聲內(nèi)鏡、電子線陣式超聲內(nèi)鏡或微型超聲探頭進(jìn)行掃描。經(jīng)口腔插入微型超聲探頭至胃內(nèi)，吸盡空氣后，注水100～500mL，將超聲探頭置于隆起部位進(jìn)行掃描[3]。研究對象胃間質(zhì)瘤的良惡性判斷及惡性程度見表1。

1.2.3 手術(shù)方法患者取截石位，呈“大”字形，頭高腳低傾斜30°。建立氣腹，分別于右鎖骨中線肋緣下、左鎖骨中線肋緣下、左腋前線肋緣下及臍緣戳孔，置入4個Trocar（2個5mm，2個10mm）作為觀察孔。經(jīng)臍戳孔置入鏡頭，通過無損傷鉗牽拉胃壁及網(wǎng)膜，顯露手術(shù)創(chuàng)面。腹內(nèi)氣壓設(shè)置為12mmHg，一般不超過14mmHg。術(shù)中采用胃鏡定位，調(diào)節(jié)冷光源強(qiáng)度，改變光纖位置和擠壓胃壁，根據(jù)光源透過情況進(jìn)行定位，在瘤體邊緣縫合牽引線或鉗夾鈦釘作為腫瘤標(biāo)記，一般距離瘤體邊緣2～3 cm，切緣距腫塊至少2 cm。切除過程中盡量保持瘤體完整，保存正常的胃組織。切除后復(fù)查胃鏡，觀察切緣有無滲血及閉合情況。少量注氣可避免切緣撕裂，必要時可關(guān)閉腹腔鏡光源，利用胃鏡光源觀察切緣有無漏光，從而發(fā)現(xiàn)小的漏口。

對胃鏡表現(xiàn)為黏膜下腫物，瘤體較?。ㄖ睆剑? cm），且與正常胃壁分界不清者，采用超聲內(nèi)鏡術(shù)中定位。腫瘤位于胃前壁者，采用腹腔鏡切割吻合器行胃楔形切除。腫瘤位于胃后壁者，先用超聲刀切斷胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)，同時切除胃脾韌帶，游離胃壁，使用無損傷抓鉗將胃后壁翻起，暴露小網(wǎng)膜囊，再行楔形切除。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

腹腔鏡手術(shù)時間50～120分鐘，平均65.5分鐘；出血量50～150mL，平均73．2 mL。術(shù)中無死亡病例。13例因腫瘤瘤體過大、與周圍粘連緊密中轉(zhuǎn)開腹，2例因距離幽門太近中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后48小時拔除胃管，平均排氣時間23.6小時，住院時間4～9天，平均5.8天。

2.2 內(nèi)鏡檢查結(jié)果

內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤位于胃竇部的68例，其中隆起型35例，潰瘍凹陷型33例；胃竇與胃底交界部的25例，其中隆起型10例，潰瘍凹陷型15例；胃體部的86例，其中隆起型35例，潰瘍凹陷型51例；胃體與胃底交界部的37例，其中隆起型13例，潰瘍凹陷型24例；胃底部的84例，其中隆起型29例，潰瘍凹陷型55例。

2.3 病理檢查結(jié)果

300例患者中，265例為良性單發(fā)腫瘤，35例巨大型腫瘤為交界性腫瘤。術(shù)后病理提示，259例為胃間質(zhì)瘤，41例為平滑肌瘤。病理切緣腫瘤檢查均為陰性，瘤體直徑（2.8±4.5）cm。

2.4 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后隨訪2～20個月，失訪33例。分別于術(shù)后6個月、1年復(fù)查胃鏡，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

3 討論

胃間質(zhì)瘤占胃腸道間質(zhì)瘤的60%～70%，約占所有胃腫瘤的2%。近年來研究發(fā)現(xiàn)，胃間質(zhì)瘤的良惡性生物學(xué)行為之間并無明確的界限，從良性到惡性是一個漸進(jìn)的過程，隨著腫瘤生長，其惡性特征逐漸顯現(xiàn)，因此手術(shù)切除是治療胃間質(zhì)瘤的首選方法。腹腔鏡手術(shù)難以對周圍組織進(jìn)行廣泛清掃，而胃間質(zhì)瘤的擴(kuò)散途徑主要是血行轉(zhuǎn)移，較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)中一般無需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，這也使腹腔鏡手術(shù)治療具有一定的優(yōu)勢。由于術(shù)中腹腔鏡探查均無法確認(rèn)病灶位置，因此需要聯(lián)合胃鏡進(jìn)行腔內(nèi)定位，確定手術(shù)方式及切除范圍。術(shù)中對腫瘤尤其是較小病灶的精確定位對于確定切除范圍、避免過多切除正常組織而影響吻合口通暢至關(guān)重要[3-6]。我們應(yīng)用胃鏡聯(lián)合腹腔鏡，胃鏡于胃腔內(nèi)實(shí)時觀察和引導(dǎo)，避免術(shù)后胃腔狹窄；在不影響觀察的情況下，盡可能少地向胃腔內(nèi)注入空氣，降低胃壁張力；操作輕柔，切忌過度擠壓而致腫瘤破裂。另外，對于胃后壁的腫瘤，常規(guī)腹腔鏡探查一般不能直接發(fā)現(xiàn)腫瘤，需進(jìn)行組織分離。而胃鏡不僅能起到術(shù)中定位的作用，還能協(xié)助進(jìn)行胃前壁造口、胃楔形切除術(shù)。本組對于胃體后壁及胃竇后壁間質(zhì)瘤的患者，術(shù)中切開腫瘤對應(yīng)的胃前壁，在胃鏡配合下，將后壁腫瘤從胃前壁切口提出后用吻合器切除。由此可見，對于胃后壁的間質(zhì)瘤，雙鏡聯(lián)合更具優(yōu)勢。由于胃間質(zhì)瘤缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，尤其小的胃間質(zhì)瘤常無癥狀，因此，早期診斷困難。而診斷不明確會造成漏診，增加復(fù)發(fā)率。有文獻(xiàn)報道，瘤體直徑＜1 cm的間質(zhì)瘤也可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此術(shù)前診斷尤為重要。本組術(shù)前檢查中，159例患者在胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)黏膜下輕度病變，普通胃鏡不能判定其深度、來源、性質(zhì)和其與周圍組織的關(guān)系，因此需要采用超聲內(nèi)鏡檢查確診。而術(shù)中超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用也使切除范圍的精準(zhǔn)性提高，25例患者因不能明確病變的位置而采用術(shù)中超聲內(nèi)鏡定位。將超聲探頭深入消化道腔內(nèi)進(jìn)行掃描，減少氣體和周圍組織的干擾，有利于發(fā)現(xiàn)小的病灶[7-8]。采用高頻探頭能夠區(qū)分消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷黏膜下腫瘤的浸潤層次，對消化道黏膜下病變的診斷具有很大的優(yōu)越性。

綜上所述，胃鏡、超聲內(nèi)鏡輔助腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤療效顯著，并發(fā)癥的發(fā)生率低，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，具有一定的臨床應(yīng)用價值，值得在臨床上大力推廣。

表1 研究對象胃間質(zhì)瘤的良惡性判斷及惡性程度

[1]Miettinen M，MajidiM，Lasota J.Pathology and diagnostic criteria ofgastrointestinal stromal tumors（GISTs）：a review[J]．Eur JCancer，2002，38（5）：39-51．

[2]Iwahashi M，Takifuji K，Ojima T，et al.Surgical management of small gastrointestinal stromal tumors of the stomach[J]．World JSurg，2006，30（1）：28-35．

[3]曹暉，汪明．胃腸道間質(zhì)瘤的規(guī)范化治療[J].中華消化外科雜志，2011（6）：405-408．

[4]郭偉洪，黃堅雄，李楚州，等．腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012（35）：110．

[5]Nishida T，Kawai N，Yamaguchi S，et al．Submucosal tumors：comprehensive guide for the diagnosis and therapy ofgastrointestinal submucosal tumors[J].Dig Endosc，2013，25（5）：479-489．

[6]楊平，鄧建中，程龍慶，等．雙鏡聯(lián)合技術(shù)在胃間質(zhì)瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華腔鏡外科雜志，2010（2）：178-181．

[7]陸玉長，胡浩，周曉俊，等．內(nèi)鏡、腹腔鏡及其聯(lián)合應(yīng)用在胃間質(zhì)瘤治療中的價值[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（13）：1588-1590．

[8]吳華文，李文煥，陳國富，等．腹腔鏡聯(lián)合胃鏡在胃間質(zhì)瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J]．江西醫(yī)藥，2015，50（12）：1337-1338．

R195

B

1671-1246（2017）18-0147-02