顧秀琰，劉效栓，任筠，王紅麗

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050）

抗腫瘤中藥飲片在調(diào)劑中發(fā)現(xiàn)的問題與質(zhì)量監(jiān)控

顧秀琰，劉效栓，任筠，王紅麗

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050）

目的分析甘肅省中醫(yī)院住院部飲片藥房腫瘤患者的中藥飲片處方，以提高臨床抗腫瘤中藥處方的合理性。方法統(tǒng)計(jì)我院2014年6月至2016年6月腫瘤科住院患者不合格處方，依據(jù)相關(guān)處方點(diǎn)評規(guī)范及“四查十對”分析不合理用藥情況。結(jié)果3 480張?zhí)幏街?，不合理用藥，需要醫(yī)生確認(rèn)處方960張（占27．59%），主要表現(xiàn)為毒性中藥超劑量使用、出現(xiàn)“十八反、十九畏”藥對、同類有毒中藥疊加使用、電腦輸入錯誤。結(jié)論目前我院腫瘤中藥處方在調(diào)劑時發(fā)現(xiàn)不少問題，今后需加強(qiáng)監(jiān)督管理。藥師有責(zé)任提高臨床合理用藥水平，保障患者的用藥安全。

抗腫瘤藥；中藥飲片；中藥調(diào)劑；質(zhì)量監(jiān)控

目前，惡性腫瘤已成為威脅人類健康的主要疾病。西醫(yī)治療腫瘤仍然是以化療、放療、手術(shù)治療為主[1]，對人體損傷大[2－3]，有些患者不能接受。經(jīng)過放療、化療或手術(shù)治療后再選擇中醫(yī)治療，能收到良好的療效[4]。我院腫瘤科自成立以來，腫瘤患者逐年遞增，規(guī)模不斷擴(kuò)大。藥房收到的腫瘤科中藥處方大多藥味多，藥量大，同時存在毒性藥品疊加使用的現(xiàn)象，開具“十八反、十九畏”藥對，因此調(diào)劑腫瘤科處方時審方尤顯重要?，F(xiàn)將2014年6月至2016年6月腫瘤科3 480張?zhí)幏竭M(jìn)行分析，在調(diào)劑過程中發(fā)現(xiàn)存在不合理用藥處方960張，占處方總數(shù)的27．59%，存在的主要問題是：毒性中藥超劑量使用，占問題處方的65．52%；出現(xiàn)“十八反、十九畏”藥對，占問題處方的27.19%；同類有毒中藥疊加使用，占問題處方的5．94%；電腦輸入錯誤，占問題處方的1．35%?，F(xiàn)將問題總結(jié)報(bào)告如下。

1 通過審方發(fā)現(xiàn)的問題

審方指的是從藥房取藥，調(diào)劑人員按照“四查十對”對處方進(jìn)行審核及查對的過程[5－6]，其具體內(nèi)容為：（1）查處方。患者的年齡、性別是否和處方記錄相符，一般白色為成人普通處方，綠色為14歲以下兒童普通處方，黃色為急診處方。（2）查藥品。處方中開具的各類藥材劑量是否科學(xué)、腳注是否明確，劑量應(yīng)符合藥物使用標(biāo)準(zhǔn)。（3）查配伍禁忌。配伍禁忌的審查主要是根據(jù)《中華人民共和國藥典》，對諸如“十八反、十九畏”等配伍禁忌進(jìn)行嚴(yán)格校對，同時結(jié)合患者的診斷信息，對是否存在不合理的配伍進(jìn)行校對。（4）查用藥合理性。依據(jù)處方上的診斷結(jié)果，對處方是否對癥進(jìn)行判斷，并對處方中的藥材進(jìn)行核對。如發(fā)現(xiàn)疑問必須及時與醫(yī)師進(jìn)行溝通，避免隨意猜測或盲目判斷。

1.1 有毒中藥超劑量使用

抗腫瘤中藥大多具有毒性，比如黃藥子、木鱉子，在處方中往往還會配伍細(xì)辛、天南星、半夏、川烏、草烏、川楝子等有毒中藥，此類處方占不合理處方的比例最大，為65．52%。這些中藥在《中華人民共和國藥典》（2015版）規(guī)定最大使用劑量和在實(shí)際處方中醫(yī)生開具劑量有很大出入，見表1。

1.2 出現(xiàn)“十八反、十九畏”藥對

表1 有毒中藥超劑量用藥情況（g）

甘草、海藻同用；黑順片、半夏同用；白芨、黑順片同用；浙貝母、黑順片同用；瓜蔞、半夏、黑順片同用；五靈脂、人參同用。這類問題處方占不合理處方的27．19%。這些“十八反、十九畏”中藥在使用的同時，藥物劑量也超出藥典規(guī)定。

1.3 同類有毒中藥疊加使用

細(xì)辛揮發(fā)油中的黃樟醚有肝腎毒性。在審查的處方中，有臨床診斷為“肝繼發(fā)惡性腫瘤”，用藥有細(xì)辛30 g，同時有黑順片60 g、半夏30 g與同類有毒中藥疊加使用，此類處方占不合理處方的5．94%。

1.4 電腦輸入錯誤

黃芩和黃芪藥名開錯、藥物腳注錯誤，例如外用藥腳注為沖服等，這類處方占不合理處方的1．35%。

2 處方出現(xiàn)問題的原因及處理措施

2.1 處方出現(xiàn)問題的原因

2.1.1 腫瘤患者的特殊病情中醫(yī)治療疾病是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，通過辨證審因，決定治則治法，合理選擇藥物，酌定用量，開具處方治療疾病。由于中藥治病是“以毒攻毒”，糾正人體偏性，以達(dá)到陰陽平衡，腫瘤患者陰陽極度失衡，大多又經(jīng)過放療和化療，這在很大程度上又會對患者的健康造成不良影響。

2.1.2 抗腫瘤中藥飲片的特殊藥性中藥皆有其偏性，《本草綱目》在藥物性味下標(biāo)明“有毒”“大毒”“小毒”等記載，大都指藥物毒副作用的大小。腫瘤患者除需要扶正以外往往還需要祛邪，而部分抗腫瘤藥物有毒，如斑蝥、附子等都是腫瘤患者的常用藥，用量也較大，所以腫瘤科超劑量用藥處方較多。

2.1.3 醫(yī)師在操作電腦時出現(xiàn)失誤現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院開始使用電子處方，由醫(yī)生從電腦上開具處方，藥房用電腦接收處方并打印調(diào)劑。醫(yī)生開具處方時只需要在電腦上敲出藥品名稱的首字母，藥名就會自動跳出，黃芩和黃芪的首字母相同，醫(yī)生粗心就會開錯。另外還存在藥物腳注錯誤，如將外用藥腳注為沖服；在輸入劑量時也經(jīng)常出現(xiàn)鍵盤相鄰數(shù)字敲錯等現(xiàn)象。

2.1.4 系統(tǒng)設(shè)置不合理由于使用電子處方，藥名、藥量都是通過電腦輸入。系統(tǒng)設(shè)置藥品最小單位是“g”，最小數(shù)量為1，有一些毒性藥品如朱砂，用量0．1～0．3 g，電腦輸入0．3 g系統(tǒng)不支持，自動跳轉(zhuǎn)為1 g。所以只要開具朱砂等1 g以下的藥物，處方都不合理。

2.2 處理措施

現(xiàn)階段，醫(yī)生通過電腦開具處方，藥房接收處方后進(jìn)行以下工作：（1）處方打??；（2）處方審核；（3）處方調(diào)劑；（4）處方復(fù)核；（5）發(fā)藥及用藥交代。藥房有高年資藥師專門進(jìn)行處方審核，審核時發(fā)現(xiàn)不合理處方，如果是門診患者，則向患者說明原因，由患者找開方醫(yī)生簽字確認(rèn)或修改；如果是住院患者，則和病區(qū)聯(lián)系，由護(hù)士來藥房領(lǐng)取處方找醫(yī)生確認(rèn)。經(jīng)過開方醫(yī)生確認(rèn)，并雙方簽字后，藥房進(jìn)行調(diào)劑等后續(xù)工作。

3 提高調(diào)劑質(zhì)量的合理措施建議

3.1 建立完善的規(guī)章制度及工作程序

（1）中藥調(diào)配包括審方—調(diào)劑—復(fù)核—發(fā)藥一套完整程序，每一個環(huán)節(jié)都很重要，非藥劑人員不得直接從事中藥調(diào)配工作。

（2）調(diào)劑員按臨床科室分工，負(fù)責(zé)固定的臨床科室調(diào)劑工作，這樣有利于調(diào)劑員專業(yè)知識的掌握，使調(diào)劑更加專業(yè)，有利于調(diào)劑質(zhì)量的控制。比如腫瘤科處方中藥味數(shù)多，藥量大，配伍復(fù)雜，調(diào)劑人員審方必須有腫瘤學(xué)方面的專業(yè)知識，還必須掌握腫瘤用藥的特殊性、配伍禁忌等，防止差錯出現(xiàn)。

（3）藥房實(shí)行“5S”管理，創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，保證調(diào)劑的準(zhǔn)確率，完善獎懲制度，對出現(xiàn)差錯的調(diào)劑人員及時給予批評和適當(dāng)處置。

3.2 及時和醫(yī)生溝通

發(fā)現(xiàn)處方中有不合理用藥或有疑問時，要及時和開方醫(yī)生溝通[7]，要向醫(yī)生講解不合理的原因，不能隨意猜測，由醫(yī)生確認(rèn)用藥正確與否。如果確定用藥是合理的，將該藥圈出，由開方醫(yī)生本人在此處簽名，并標(biāo)注日期，若該藥為毒性藥物，超量3倍以上或一張?zhí)幏酵N毒性藥物疊加使用，疊加量超過3倍以上的，由上級醫(yī)師簽字確認(rèn)。此類處方單獨(dú)留存以備后查。

3.3 加強(qiáng)培訓(xùn)及處方點(diǎn)評

應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師和藥師抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，明確藥物的毒性及用藥劑量，補(bǔ)充和更新相關(guān)用藥知識，提高專業(yè)素質(zhì)，促進(jìn)臨床合理用藥。加強(qiáng)抗腫瘤藥處方點(diǎn)評，促進(jìn)臨床抗腫瘤藥的合理使用，發(fā)現(xiàn)和解決臨床用藥中的不合理問題，對提高腫瘤患者治愈率和改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。

3.4 完善藥學(xué)配套服務(wù)

充分履行藥學(xué)工作者咨詢指導(dǎo)和專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)工作職能，審查處方的正確性和合理性[8]，做好發(fā)藥交代，主動指導(dǎo)患者正確煎服中藥，做好藥物咨詢，開展中藥技術(shù)服務(wù)，既能提高調(diào)劑人員的自身形象，又能得到患者的信任和尊重。針對患者新的需求開展創(chuàng)新型服務(wù)，對工作質(zhì)量和水平建立科學(xué)測評和考核機(jī)制。加強(qiáng)患者對調(diào)劑配方質(zhì)量的監(jiān)督，以起到檢查、監(jiān)督、咨詢、宣傳作用。

3.5 完善系統(tǒng)設(shè)置

（1）與信息科聯(lián)系，對于電腦設(shè)置不符合藥物使用原則的內(nèi)容進(jìn)行修改，以保證用藥合理性，如解決最小開方劑量為“1 g”的問題。

（2）由藥學(xué)部提供有毒中藥飲片的規(guī)定用量及不能配伍中藥藥對等信息，信息科利用電腦系統(tǒng)采取強(qiáng)制性技術(shù)策略，設(shè)定禁止項(xiàng)，真正做到“出錯很困難，做對很容易”。

（3）對于腫瘤科等存在特殊用藥的科室，由本科室申請?zhí)厥馑幬锏钠访鞍踩珓┝?，并提供用藥依?jù)、有權(quán)開方的醫(yī)生姓名，上報(bào)醫(yī)務(wù)處。由醫(yī)務(wù)處協(xié)同醫(yī)院藥事委員會共同審核，并制訂特殊用藥的分級管理制度，由信息科在系統(tǒng)中設(shè)定權(quán)限，開具此類處方，在發(fā)送前由醫(yī)生再次確認(rèn)并在該藥品處簽名，這樣既符合《藥品管理法》規(guī)定，又有利于處方的安全性。

綜上所述，開具中藥處方應(yīng)該謹(jǐn)慎，尤其是癌癥患者，作為一個特殊患者群體，這類患者身體虛弱，還必須選擇有毒的藥物以抵抗腫瘤細(xì)胞，所以對藥物的選擇要全面考慮。藥學(xué)人員調(diào)劑處方時也必須仔細(xì)，對醫(yī)生的處方認(rèn)真審方、調(diào)劑、核對、發(fā)藥，同時做好藥物質(zhì)量監(jiān)控，以保證藥物合理有效，并為臨床提供藥學(xué)檢測服務(wù)。

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