丁妍 余健 張柳燕 黃賢珍 李文英

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510630)

心血管內(nèi)科?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建研究

丁妍 余健 張柳燕 黃賢珍 李文英

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510630)

目的建立心血管內(nèi)科?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，為評(píng)價(jià)心血管內(nèi)科?？谱o(hù)理服務(wù)效果，促進(jìn)專科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)以及為衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院管理者制定相關(guān)政策提供依據(jù)支持。方法采用文獻(xiàn)回顧、臨床調(diào)研、專家咨詢的方法對(duì)指標(biāo)框架進(jìn)行初步擬訂;采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行指標(biāo)的篩選與論證。結(jié)果確立心血管內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)為3級(jí)結(jié)構(gòu)模式；設(shè)有一級(jí)指標(biāo)3個(gè),二級(jí)指標(biāo)9個(gè),三級(jí)指標(biāo)41個(gè)。兩輪專家函詢問(wèn)卷回復(fù)率分別為81.82%和94.44%，權(quán)威系數(shù)分別為0.82和0.84，變異系數(shù)范圍0～0.24，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.121～0.389，P<0.05。結(jié)論基于Delphi法構(gòu)建的心血管內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，為心血管內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)提供了科學(xué)的測(cè)評(píng)工具，值得推廣。

心血管內(nèi)科； 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)； 德?tīng)柗品?/p>

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的建立既可為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)提供依據(jù)，也能為醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)的建立提供理論依據(jù)[1]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究主要集中在產(chǎn)科、骨科、ICU、PICC等領(lǐng)域，關(guān)于心血管內(nèi)科專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究較少。本研究旨在用Delphi法建立敏感、科學(xué)、實(shí)用的心血管內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為評(píng)價(jià)心血管內(nèi)科專科護(hù)理服務(wù)效果，促進(jìn)心血管內(nèi)科專科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)以及為衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)院管理者制定相關(guān)政策提供依據(jù)支持?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1成立研究團(tuán)隊(duì) 本研究團(tuán)隊(duì)成員共5名，其中中級(jí)職稱3名，初級(jí)職稱2名；碩士研究生1名，本科生4名。團(tuán)隊(duì)成員均從事心血管內(nèi)科護(hù)理工作，其中心內(nèi)科護(hù)理管理專家1名，心臟介入?？谱o(hù)士1名，CCU護(hù)理組長(zhǎng)3名。

1.2初步構(gòu)建心血管內(nèi)科質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)容 研究團(tuán)隊(duì)成員在回顧大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、理論分析，參考相關(guān)文件及臨床調(diào)研的基礎(chǔ)上，基于美國(guó)著名學(xué)者Donabedian[2]的理論認(rèn)為質(zhì)量包括“要素質(zhì)量-環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量”的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式,護(hù)理質(zhì)量可以從結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。將心血管內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)分為結(jié)構(gòu)指標(biāo)群、過(guò)程指標(biāo)群、結(jié)果指標(biāo)群。每個(gè)指標(biāo)群分為三級(jí)，即由一級(jí)指標(biāo)派生出二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)。通過(guò)多次討論與修改，最終形成專家函詢問(wèn)卷。

1.3選擇和確定咨詢專家 本研究邀請(qǐng)三級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科的臨床護(hù)理專家和護(hù)理管理專家對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：心血管內(nèi)科10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)或具有5年以上管理經(jīng)驗(yàn)；具有本科及以上學(xué)歷；具有中級(jí)及以上職稱；愿意參與本研究。本研究甄選廣東省各地市14家三甲綜合醫(yī)院17名心血管護(hù)理領(lǐng)域的專家作為函詢專家，年齡32～60歲，平均(42.76±8.19)歲；工作年限9～32年，平均(19.76±8.23)年；職稱：高級(jí)職稱6名，副高級(jí)職稱2名，中級(jí)職稱14名。職務(wù)：護(hù)士長(zhǎng)13名，護(hù)士4名。學(xué)歷：碩士2名，本科15名。

1.4專家函詢的實(shí)施 本研究共進(jìn)行兩輪專家函詢，均通過(guò)電子郵件的形式發(fā)送給專家，并請(qǐng)專家在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)回復(fù)電子郵件。函詢問(wèn)卷包括3部分內(nèi)容：?jiǎn)柧碚f(shuō)明、問(wèn)卷正文及被調(diào)查者的一般資料。指標(biāo)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，請(qǐng)專家對(duì)每個(gè)條目的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)附有新增條目欄及修改意見(jiàn)欄，專家可以提出新增條目或?qū)δ承l目進(jìn)行修改。第一輪專家咨詢問(wèn)卷全部回收后，研究者根據(jù)專家的意見(jiàn)對(duì)指標(biāo)體系的相應(yīng)條目進(jìn)行增加、修改及刪除。其中刪除條目的標(biāo)準(zhǔn)為：評(píng)分在4分及以上的選擇率低于80%的條目予以刪除(評(píng)分4分及以上的條目屬專家認(rèn)為內(nèi)容重要)[3]。同時(shí)以表格的形式附上第一輪專家意見(jiàn)匯總，從而形成第二輪專家咨詢表，并再次發(fā)送給專家進(jìn)行函詢。第二輪專家咨詢問(wèn)卷全部回收后，研究小組再次對(duì)專家意見(jiàn)進(jìn)行匯總分析和統(tǒng)計(jì)處理。專家的意見(jiàn)基本趨于一致，結(jié)束函詢。本研究最終確立心血管內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)為3級(jí)結(jié)構(gòu)模式,包括一級(jí)指標(biāo)3個(gè),二級(jí)指標(biāo)9個(gè),三級(jí)指標(biāo)41個(gè)。

1.5質(zhì)量控制 研究團(tuán)隊(duì)成員自行發(fā)放和回收問(wèn)卷，問(wèn)卷有效以條目缺失小于20%為基準(zhǔn)，數(shù)據(jù)錄入采用雙人核對(duì)的方法，保證輸入的準(zhǔn)確性。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專家的一般情況采用均數(shù)、頻數(shù)表示；專家積極系數(shù)用函詢問(wèn)卷的有效回收率表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示；專家意見(jiàn)集中程度用指標(biāo)重要性賦值均數(shù)表示；專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s W)表示。

2 結(jié)果

2.1專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，是專家熟悉程度和判斷依據(jù)的算術(shù)平均值；這兩項(xiàng)指標(biāo)由專家填寫(xiě)的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表獲得。熟悉程度分為5個(gè)等級(jí)，判斷系數(shù)包括4個(gè)維度：理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外資料、直覺(jué)；根據(jù)專家判斷影響程度的大小將每個(gè)維度分為大、中、小3個(gè)層次。一般認(rèn)為Cr≥0.7為可接受信度，>0.8則表示專家對(duì)內(nèi)容的選擇有較大把握[4]。本研究?jī)奢喿稍儗＜褻r分別是0.82和0.84，說(shuō)明本研究具有較好的權(quán)威性。

2.2專家積極程度 專家積極程度用每輪問(wèn)卷的回復(fù)率和提出建議的專家的比例來(lái)說(shuō)明。一般認(rèn)為，應(yīng)答率在70%以上就是一次很好的調(diào)查[5]?；貜?fù)率越高，提出建議的專家比例越大，說(shuō)明專家積極程度越高。第一輪咨詢發(fā)放問(wèn)卷22份，回收18份，有效問(wèn)卷18份，有效回收率為81.82%，有8名專家提出修改意見(jiàn)。第二輪咨詢發(fā)放18份問(wèn)卷，回收17份，有效問(wèn)卷17份，有效回收率為94.44%，有5名專家提出建議，由此說(shuō)明專家積極程度較高。

2.3專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度主要用變異系數(shù)(CV)和協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s W)來(lái)表示。CV反映所有專家對(duì)某一條目重要性的協(xié)調(diào)程度，CV越小說(shuō)明專家的協(xié)調(diào)程度越高。一般情況下認(rèn)為重要性賦值均數(shù)>3.00、CV<0.35是可接受的范圍[6]。第二輪函詢各指標(biāo)的CV范圍為 0～0.24，說(shuō)明通過(guò)兩輪咨詢后專家意見(jiàn)基本趨于一致，對(duì)項(xiàng)目指標(biāo)認(rèn)可的一致程度高。Kendall’s W反映了所有專家對(duì)全部指標(biāo)評(píng)價(jià)意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)系數(shù)越大表示協(xié)調(diào)程度越高。本研究?jī)奢喺{(diào)查結(jié)果的總協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.237和0.283，P<0.05。本研究結(jié)果顯示，專家的協(xié)調(diào)較好。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4心血管內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建 在第一輪函詢中，專家對(duì)二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)提出了意見(jiàn)和建議。有專家建議在過(guò)程評(píng)價(jià)中增加二級(jí)指標(biāo)“護(hù)理人文關(guān)懷”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為人是生理-心理-社會(huì)的統(tǒng)一整體，因此在護(hù)理評(píng)價(jià)中應(yīng)納入人文關(guān)懷。有專家建議在二級(jí)指標(biāo)“護(hù)士數(shù)量與資質(zhì)結(jié)構(gòu)比”中增加三級(jí)指標(biāo)“CCU?？谱o(hù)士構(gòu)成比”和“高級(jí)責(zé)任護(hù)士構(gòu)成比”兩個(gè)條目，體現(xiàn)出心血管護(hù)理的專業(yè)性。有專家建議在二級(jí)指標(biāo)“床護(hù)結(jié)構(gòu)比”中增加三級(jí)指標(biāo)“介入導(dǎo)管室床護(hù)比”，將導(dǎo)管室的護(hù)理工作納入質(zhì)量指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系中。有專家建議在二級(jí)指標(biāo)“護(hù)理安全實(shí)踐過(guò)程”中增加三級(jí)指標(biāo)“護(hù)士對(duì)急救知識(shí)和流程的掌握率” “等級(jí)護(hù)理巡視落實(shí)率”和“介入手術(shù)術(shù)前安全核查的落實(shí)率”三項(xiàng)內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中細(xì)節(jié)的監(jiān)控。有專家建議在二級(jí)指標(biāo)“健康教育”中增加三級(jí)指標(biāo)“護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疾病急救知識(shí)指導(dǎo)的落實(shí)率”和“護(hù)士對(duì)介入手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)落實(shí)率”，強(qiáng)調(diào)心血管健康教育的重要性。有專家建議在二級(jí)指標(biāo)“患者滿意度”中增加三級(jí)指標(biāo)“患者對(duì)健康教育的滿意度”，用來(lái)評(píng)價(jià)健康教育的效果。有專家建議在二級(jí)指標(biāo)“患者知信行”中增加三級(jí)指標(biāo)“患者對(duì)疾病急救知識(shí)的知曉率”，促進(jìn)護(hù)士工作中重視對(duì)患者進(jìn)行急救知識(shí)的宣教。研究小組分析討論后對(duì)專家們的建議予以采納。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，第一輪問(wèn)卷中共有5項(xiàng)指標(biāo)4分及以上的選擇率低于80%，在第二輪函詢問(wèn)卷中對(duì)這些指標(biāo)予以刪除[7]。

匯總專家意見(jiàn)后，研究小組對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行了修訂，并進(jìn)行第二輪專家函詢。第二輪函詢結(jié)果顯示：三級(jí)指標(biāo)“介入導(dǎo)管室床護(hù)比”均值3.71，且評(píng)分在4分以上的選擇率低于80%，最終予以刪除。其余53項(xiàng)指標(biāo)值均在4分以上，說(shuō)明指標(biāo)體系能充分表現(xiàn)有關(guān)主題，且指標(biāo)體系合理，語(yǔ)言清晰易懂，結(jié)構(gòu)恰當(dāng)，最終形成包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)和41個(gè)三級(jí)指標(biāo)的心血管內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。見(jiàn)表2。

表2 心血管內(nèi)科?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)容

3 討論

3.1研究結(jié)果的可靠性分析 本研究的兩輪有效問(wèn)卷回收率均>70%，說(shuō)明專家的積極性較高。本研究所遴選的專家為廣東省心血管內(nèi)科護(hù)理領(lǐng)域的權(quán)威人士，函詢專家數(shù)量符合Delphi技術(shù)一般專家人數(shù)15～50名的要求。專家的基本結(jié)構(gòu)，包括年齡、學(xué)歷、從事心血管內(nèi)科護(hù)理工作年限、職稱等方面的分析結(jié)果表明，專家具有良好的代表性和可靠性。兩輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)均>0.80，表明本研究具有較好的權(quán)威性，為咨詢結(jié)果的可靠性提供了保證。兩輪咨詢后各變異系數(shù)均<0.25，說(shuō)明專家意見(jiàn)基本一致。兩輪專家咨詢結(jié)果統(tǒng)計(jì)，Kendall’s W值為0.121～0.389，協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)P<0.05，說(shuō)明專家意見(jiàn)在一定程度上是可靠、協(xié)調(diào)的，其結(jié)果可取。

3.2建心血管內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的重要意義 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立有助于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[7]。心血管內(nèi)科的急危重癥較多，且疾病的發(fā)病率逐年增高，護(hù)理工作面臨巨大挑戰(zhàn)。目前，心血管內(nèi)科?？谱o(hù)理質(zhì)量缺乏有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)，本研究初步建立了心血管內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，旨在用于科學(xué)評(píng)價(jià)專科護(hù)理質(zhì)量，從而促進(jìn)?？谱o(hù)理發(fā)展。

3.3心血管內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)容的特點(diǎn)

3.3.1指標(biāo)內(nèi)容突出心血管內(nèi)科護(hù)理特色 本研究在指標(biāo)內(nèi)容構(gòu)建過(guò)程中結(jié)合心血管內(nèi)科護(hù)理特點(diǎn)，注重突出心血管內(nèi)科護(hù)理特色。指標(biāo)“CCU?？谱o(hù)士構(gòu)成比” “惡性心律失常及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理率” “心血管急癥的處理合格率” “血管活性藥物及高危藥物給藥技術(shù)合格率”等均為心內(nèi)科特色指標(biāo)，從函詢結(jié)果可以看出專家一致認(rèn)為這些條目比較重要，能夠反映心血管內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量水平。

心血管疾病主要是一種生活方式疾病，心血管?？谱o(hù)士作為咨詢者、指導(dǎo)者和教育者，在改變導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素如不良生活方式、飲食、家庭成員的教育及心臟康復(fù)等方面發(fā)揮著重要作用[8]。因此，本研究將患者健康教育方面的內(nèi)容納入評(píng)價(jià)體系，旨在促進(jìn)護(hù)士的健康教育能力，提高患者的疾病知識(shí)水平及生活質(zhì)量。函詢結(jié)果顯示，指標(biāo)“護(hù)士對(duì)介入手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)落實(shí)率” “疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)合格率”“護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疾病急救知識(shí)指導(dǎo)的落實(shí)率”的重要性賦值均較高。

護(hù)理活動(dòng)的參與者既包括護(hù)士又包括患者。本研究的過(guò)程評(píng)價(jià)從護(hù)士的角度出發(fā)，指標(biāo)的制定圍繞護(hù)士的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)進(jìn)行；結(jié)果評(píng)價(jià)從患者的角度出發(fā)，指標(biāo)制定圍繞著患者的護(hù)理結(jié)局來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)理的效果。指標(biāo)“患者滿意度” “患者知信行”強(qiáng)調(diào)患者的參與對(duì)心血管疾病控制的重要性，因此可以較為全面地反映護(hù)理質(zhì)量，從而提高各級(jí)護(hù)士的臨床護(hù)理水平，也為患者安全與滿意提供保障。

3.3.2指標(biāo)內(nèi)容注重條目的客觀及可測(cè)量性 本研究制定的各項(xiàng)指標(biāo)緊緊圍繞心血管內(nèi)科臨床護(hù)理工作，且注重指標(biāo)的量化和可測(cè)量性。本研究三級(jí)指標(biāo)中有40項(xiàng)(97.6%)指標(biāo)以“比” “率”“滿意度”形式出現(xiàn)。指標(biāo)內(nèi)容的量化和數(shù)據(jù)的易于收集，可客觀真實(shí)地反映心血管內(nèi)科護(hù)理效果和存在的問(wèn)題。

3.4本研究的局限性 本研究函詢專家全部來(lái)自廣東省，具有一定的地域局限性。研究初步構(gòu)建了心血管內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，但由于時(shí)間與經(jīng)驗(yàn)的不足，對(duì)該問(wèn)題的探究尚淺，這一評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容是否確實(shí)適用于評(píng)價(jià)心血管內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量，尚需通過(guò)進(jìn)一步的探索和實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證。同時(shí)，本研究在專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系形成后，未進(jìn)行信度及效度檢驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)指標(biāo)的穩(wěn)定性、可行性，這將是以后研究的方向。

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Studyforthedevelopmentofcardiovascularinternalmedicinenursingqualityindicators

Ding Yan, Yu Jian, Zhang Liuyan, Huang Xianzhen, Li Wenying

(DepartmentofCardiovascular,TheFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,GuangzhouGuangdong510630)

ObjectiveTo develop an cardiovascular internal medicine nursing quality indicators system for evaluation of nursing service effects and promoting the continuous improvement of cardiovascular internal medicine nursing quality, and to provide decision support for the administrative departments and hospital manager.MethodsThe candidate indicators were selected based on literature review as well as clinical research and expert consultation method. Then，the indicators were determined using Delphi technique.ResultsThe cardiovascular nursing quality indicators consisted of 3 first-level indicators，9 second-level indicators and 41 third-level indicators. The recovery rate of questionnaires in two rounds was 81.82% and 94.44%. The authority coefficient in two rounds was 0.82 and 0.84. The coefficient of variation of each item ranged from 0 to 0.24 in two round. The coordination coefficient ranged from 0.121 to 0.389.ConclusionCardiovascular internal medicine nursing quality indicators system has been developed using Delphi method，which provides a scientific assessment tool for the evaluation of cardiovascular internal medicine nursing quality.

Department of Cardiovascular； Nursing quality indicators； Delphi technique

廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)基金課題(編號(hào)：YH20150211)

丁妍(1987-)，女，河南，碩士，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R471,R473.54

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.17.007

2017-02-28)