沈靜娟，何 懷，蔡 萍，徐蓓蓓，周 燕，朱 紅，劉本麗，陳玉紅

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215000）

不同吞咽功能診療措施對腦卒中后肺炎發(fā)生率的影響

沈靜娟，何 懷，蔡 萍，徐蓓蓓，周 燕，朱 紅，劉本麗，陳玉紅

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215000）

目的 探討不同床邊吞咽功能診療方法對腦卒中相關性肺炎的發(fā)生率的影響。方法 選取2014年1月～2015年12月我院收治的腦卒中患者60例作為研究對象，將其分作兩組，即GUSS，采取床邊吞咽功能評價工具（GUSS）評估；試驗組，采取洼田飲水試驗評估，各30例，比較兩組發(fā)生肺炎的幾率。結果 入院后2周GUSS組肺炎發(fā)生率顯著低于洼田飲水試驗組（P＜0.05）。結論 GUSS診療方法能有效降低腦卒中相關性肺炎的發(fā)生率。

腦血管；吞咽障礙；肺炎；護理

腦卒中相關性肺炎是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，患者出現(xiàn)該并發(fā)癥與自身預后效果有密切的關系[1]。有資料提示，腦卒中患者當中，大約有50%的吞咽功能出現(xiàn)不同程度障礙，且吞咽功能障礙也是引發(fā)患者營養(yǎng)不良以及心理障礙、肺炎等并發(fā)癥，對患者的日常生活造成了嚴重的影響[2]。所以，采取有效、全面、可信度較高的評估量表能夠對患者的吞咽功能進行準確評估，進而對其他并發(fā)癥進行有效預防，以全面提升患者預后效果，促進其盡快康復。洼田飲水試驗屬于傳統(tǒng)評估腦卒中患者吞咽功能的一種方法，資料提示[3]等研究GUSS評估方法，已經在臨床上得到了廣泛使用，為了對比這兩種評估方法的效果，本次研究抽取了我院收治的60例腦卒中患者進行了詳細的分析，并總結其結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月由蘇大附一院康復科收治的初次發(fā)病的急性腦卒中患者60例作為研究對象，病程1～3天。其中男35例，女25例。入選標準：（1）均符合中國2010急性腦卒中診治指南制定的診斷標準[4]，且經顱腦CT和（或）MRI證實；（2）全部病例診斷明確，意識清楚、生命體征平穩(wěn)；（3）患者均已經知情同意。排除合并有老年癡呆、周圍神經疾病患者、排除惡性腫瘤及代謝疾病、胃腸道病等患者；排除肺部疾病、短暫性腦缺血發(fā)作等患者。入選的60例患者平均年齡（66.05±13.8）歲，按數(shù)字隨機法分為GUSS組及飲水試驗組，各30例。兩組年齡、性別、病程程度、既往史及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIHSS）比較，兩組患者的基礎情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 評估方法

對我院收治的腦卒中住院患者檢查血常規(guī)和胸部CT或X線片，予以排除已存在肺部感染患者40名，符合條件患者共60名。當患者生命體征平穩(wěn)，能接受評估檢查時，立即對患者進行床邊吞咽功能評估，并根據評估結果進行相應的飲食指導和吞咽治療。

1.2.1 評分標準

（1）GUSS評估：劃分作直接與間接吞咽兩部分實驗，滿分是20分。分值為0～9分，視為吞咽障礙嚴重；評分為10～14分，視為中度；評分是15～19分，視為輕度；評分達到20分視為正常吞咽。①間接吞咽：患者清醒時間不低于15 min,在此期間有兩次清咽或者咳嗽，吞咽1ml的唾液后觀察其是否出現(xiàn)流涎，聲音是否正常，最低分是0分，最高分時5分。②直接吞咽：有三種方法，其一：給予患者一小口糊狀食物，將其其吞咽情況分作三個級別，即使成功吞咽、延遲吞咽和不能吞咽，各個級別計0分02分，同時觀察流涎及咳嗽、聲音改變，均有則為0分，無計1分。連續(xù)喂食3～5口，最高為5分，出現(xiàn)異常即終止GUSS篩查。其二：給患者分別喂水3 mL、5 mL、l0 mL、20 mL和50 mL后進行評價，最高分是5分，方法同上，當患者出現(xiàn)異常的吞咽時候停止評價。其三：重復五次給予患者饅頭或面包，最高分是5分，方法同上。

（2）洼田飲水評估：取患者半臥位或者坐位后囑咐其喝水30 mL,然后對其喝水的過程給予嚴密觀察。將吞咽障礙分為5級，I級：5 s內一次喝完，無嗆咳；患者能一次性咽下但時間＞5 s，或者患者需要分兩次咽下，但是無嗆咳，視為II級別；患者一次性飲完但有輕微嗆咳視為III級；患者需簡要兩次或兩次以上才能咽下且有嗆咳，視為IV級；患者喝水的過程中屢屢嗆咳且不能咽下視為V級分級越高提示患者吞咽障礙越嚴重[5]。

1.2.2 治療及護理

對不同程度吞咽功能障礙的患者采取及時、針對性的干預措施

1.2.2.1 吞咽功能重度障礙

（1）鼻飼飲食，實施早期康復護理；（2）采取簡單的字、詞語、句子等進行發(fā)音訓練；（3）護士指導患者伸舌行口咽運動，分別朝唇上、下、左、右向外伸展；對不能主動配合的患者利用舌肌康復訓練器進行康復訓練；指導患者做鼓腮、咳嗽、咀嚼動作訓練；（4）將棉棒冰凍后對患者的軟腭及舌根、咽后進行輕微的刺進，同時進行空吞咽動作；（5）攝食訓練：進食時環(huán)境要安靜，盡量取坐位，不能坐者抬高床頭30°～60°；給予患者糊狀、少量食物，取3 mL～5 mL左右的食物放置在患者健側舌額后部或者頰部，觀察患者吞咽安全之后再次喂食。（6）使用沖吸式口護吸痰管清洗口腔3次/d，保持口腔的清潔；在此期間如果患者出現(xiàn)咳嗽、氣促誤吸或者吞咽困難則樂可停止并采取應急措施。上述訓練每次持續(xù)15 min，進行2次/d。

1.2.2.2 吞咽功能中度障礙

可給予稠厚的糊狀食物；對于輕度吞咽功能障礙者，給予半流質飲食。吞咽功能正常者仍需密切觀察患者的進食情況。

1.3 觀察指標入院后2～4周進行復查血常規(guī)及胸部CT或X線片，并觀察患者臨床癥狀和體征，評估患者是否存在肺部感染。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

入院后兩組篩選出吞咽障礙患者分別為：GUSS組20例（66.7%），洼田實驗組14例（46.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。入院2周后兩組患者腦卒中相關性肺炎發(fā)生率分別為：GUSS組2例（5%），洼田實驗組5例（16.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組吞咽功能障礙患者

3 討 論

眾所周知，吞咽這一功能需要口與咽、食管等的互相協(xié)調才能順利完成，通常情況下將吞咽動作劃分為準備期、口腔期以及咽期、食管期，無論在任何時期只要出現(xiàn)吞咽困異?；蛘唠y常，都會引發(fā)瑞應當不良、脫水、肺炎等一系列并發(fā)癥。老年人出現(xiàn)腦卒中之后，其舌咽神經以及迷走神經、延腦中樞、舌下神經等均會受到影響而出現(xiàn)一定的吞咽障礙，在喝水時會出現(xiàn)嗆咳[6]。另外，這類患者還常出現(xiàn)誤吸而引起肺炎，在治療過程中，吞咽功能的評價已經納入其中[7-8]。常用的評估方法主要有床旁評估和視頻熒光造影檢查（VFSS）、纖維鼻咽鏡吞咽功能檢查（FEES）。在臨床上，F(xiàn)EES與VFSS雖然是吞咽功能診斷的兩個金標準，在實際運用中也可能會受到一定限制[9]。采取洼田飲水試驗進行床旁評估能夠反映患者的主觀感，和臨床實際有一定差異。資料提示，采取單純飲水試驗能降低腦卒中患者的隱性誤吸率，但資料也提示[3]腦卒中患者后急性期出現(xiàn)吞咽功能障礙，相關性肺炎發(fā)生率較高，所以采取GUSS方法能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的隱性誤吸而提示吞咽功能障礙的檢出率而降低肺炎發(fā)病率，最后再根據結果來制定有針對性的臨床護理措施。本研究結果顯示GUSS組吞咽功能障礙檢出率較洼田實驗組顯著提高。能有效及時評估吞咽功能障礙患者，并采取相應的治療措施，有效防止誤吸、防止腦卒中相關肺炎的發(fā)生。洼田實驗組肺炎發(fā)生率較GUSS組高，可能是因為前者吞咽功能障礙患者檢出率較低，因此未能及時接受吞咽功能治療的患者較多，所以相應的肺炎發(fā)生率較高。我們根據吞咽功能障礙的程度對患者進行了相關治療：包括食物形狀選擇、姿勢調整、進食吞咽時間、口面部、舌肌康復練習等措施，結果提高了患者吞咽的效率和安全，明顯降低了腦卒中相關肺炎的發(fā)生率。

綜上，對腦卒中且吞咽功能伴隨不同程度障礙的患者采取GUSS評價，能夠顯著提升吞咽功能障礙的檢出率，減少腦卒中相關性肺炎的發(fā)生率。

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[4] 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組[J].中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志,2010,43:146-153.

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.34.178.02