李思思

（北京清華長庚醫(yī)院5B婦產(chǎn)科病房，北京 102218）

一例婦科腫瘤化療及術(shù)后糾正低鉀血癥的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

李思思

（北京清華長庚醫(yī)院5B婦產(chǎn)科病房，北京 102218）

在臨床護(hù)理中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的低鉀表現(xiàn)，采取有效地補(bǔ)鉀措施，并針對(duì)不同的補(bǔ)鉀方法及途徑給予針對(duì)性護(hù)理十分重要，為改善患者化療術(shù)后的護(hù)理和恢復(fù)提供有效幫助?，F(xiàn)將經(jīng)檢索文獻(xiàn)及查閱資料獲得的各種補(bǔ)鉀途徑及護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。并通過gordon評(píng)分方法，找出我院婦科一例惡性腫瘤患者在化療及術(shù)后出現(xiàn)低鉀血癥的原因，并針對(duì)多種補(bǔ)鉀途徑效果及護(hù)理方法進(jìn)行分析。

化療；低鉀血癥；補(bǔ)鉀；中心靜脈泵鉀

鉀離子是細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子，對(duì)維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性及心肌正常功能有重要的作用。血鉀的正常值為3.5～5.5 mmol/L，低于3.5 mmol/L時(shí)為低鉀血癥，低鉀病人可有肌無力、腹脹、反射遲鈍或消失，甚至出現(xiàn)松弛性癱瘓等。當(dāng)血清鉀降至2.5 mmol/L以下時(shí)，由于心肌興奮性增高可出現(xiàn)各種心律失常，如室性早博、室性心動(dòng)過速等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)室顫或心臟停搏于收縮期，如不及時(shí)提高血鉀水平會(huì)危及生命[1]。惡性腫瘤患者化療期間因鉀攝入不足、嘔吐等丟失過多及合并使用易致血鉀降低的藥物而出現(xiàn)低鉀血癥，此癥與患者的基礎(chǔ)疾病疊加致使因低鉀血癥而表現(xiàn)出的肌無力、腸麻痹、心臟不適等臨床癥狀更為嚴(yán)重并進(jìn)而影響到基礎(chǔ)疾病的治療[2]。

1 案例簡介

薛女士，女，61歲，南京出生，已婚，漢族，離休，于2015年05月04日15時(shí)因右卵巢高級(jí)別漿液性輸卵管癌IIIc期2次術(shù)后及化療后復(fù)發(fā)入我院繼續(xù)治療。

主訴（Chief Complaint）：輸卵管癌2次術(shù)后6月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊半月

現(xiàn)在病癥（Present Illness）：2015.4.29于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行PET-CT檢查示盆腔囊實(shí)性腫塊，腹膜后腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG增高，左上肺結(jié)節(jié)，右側(cè)腎盂、輸尿管積水?？紤]輸卵管癌復(fù)發(fā)。現(xiàn)入院診斷：（1）右卵巢高級(jí)別漿液性輸卵管癌IIIc期2次術(shù)后復(fù)發(fā)；（2）化療9程后3、右腎積水。

過去病史（Past History）：患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無外傷、手術(shù)史。無輸血史。藥物過敏史：注射用青霉素鈉。

個(gè)人病史（Personal History）：生于南京，久居本地。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)煙酒嗜好。

月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)律，35歲行全子宮切除術(shù)后停經(jīng)。

婚育史：G3P1，35年前順產(chǎn)一活男嬰兒。33年前、32年前各人流一次。

家族史（Family History）：否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。

2 入院經(jīng)過及治療

于2015年5月13日～15日行BIP方案化療，于2015年6月5日在我院行開腹盆腔腫瘤切除+乙狀結(jié)腸切除+結(jié)直腸端端吻合術(shù)+小腸部分切除+腸吻合術(shù)+膀胱部分切除+腸系膜腫物切除+殘留大網(wǎng)膜切除+輸尿管旁腫物切除術(shù)+盆腹腔粘連松解+腹壁瘢痕剔除，手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)至婦科病房治療。

3 護(hù)理評(píng)估

護(hù)理期間為2015年5月04日至7月17日，以觀察、溝通、病史詢問、身體評(píng)估方式，搜集個(gè)案生理及心理資料。

（1）健康認(rèn)知及健康處理型態(tài)

患者無有高血壓、糖尿病史，從發(fā)現(xiàn)疾病至今積極配合治療并控制病情。無抽煙、喝酒的習(xí)慣?；颊咭蚣韧心[物壓迫輸尿管情況，腫物摘除后有安置輸尿管支架，并遵醫(yī)囑口服利尿劑，但并不知利尿劑何時(shí)應(yīng)該停藥，更不知利尿劑對(duì)自身電解質(zhì)的影響，患者口訴“我覺得吃利尿劑可以增加小便次數(shù)，所以長時(shí)間口服利尿劑。”

（2）營養(yǎng)代謝型態(tài)

薛女士身高160公分，體重54公斤，BMI為21.1，BMI結(jié)果：體重適中，住院期間因小腸梗阻現(xiàn)以流食為主和腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，因血鉀低（詳見圖表1），采取各種方式途徑每日大量補(bǔ)鉀，每日攝取大約2000 mL，有食欲不振及惡心嘔吐的情形，無吞咽、咀嚼、進(jìn)食上等困難，經(jīng)評(píng)估為營養(yǎng)少于身體所需。

圖表1

（3）排泄型態(tài)

小便一天約解4～5次，有排尿困難情形。照護(hù)期間因患者有小腸梗阻，現(xiàn)排便困難無規(guī)律。

（4）活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)

住院前，日常生活部分自理，但因長期補(bǔ)液治療，需臥床休息，在協(xié)助下可進(jìn)行沐浴、維護(hù)個(gè)人衛(wèi)生的活動(dòng)。

（5）睡眠-休息型態(tài)

個(gè)案屬于早睡早起型，因長期輸液和病痛，睡眠無規(guī)律，通常間斷入睡，照護(hù)期間無使用安眠藥物，自覺精神狀況尚可；觀察個(gè)案在日間有精神疲倦情形。

（6）認(rèn)知-感受型態(tài)

個(gè)案意識(shí)清楚，視力正常，對(duì)人、事、時(shí)、地、物定向感清楚；呼叫姓名時(shí)能將頭轉(zhuǎn)向聲音來源處，聽力正常。

（7）自我感受-自我概念型態(tài)

個(gè)案表示“面對(duì)現(xiàn)在的疾病我都用正向的態(tài)度去面對(duì)，但有時(shí)會(huì)因長期的治療手術(shù)失去耐心，對(duì)藥物應(yīng)用及長期補(bǔ)鉀治療比較反感，但經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員細(xì)心講解補(bǔ)鉀的重要意義，患者還是會(huì)積極配合治療?！?/p>

（8）角色-關(guān)系型態(tài)

現(xiàn)患者居住北京，平常做事果斷獨(dú)行，兒子女兒平日都會(huì)以電話關(guān)心，婚姻和諧，住院期間少有朋友來探視。

（9）性-生殖型態(tài)

患者G3P1，35年前順產(chǎn)一活男嬰。33、32年前各人流一次。

（10）適應(yīng)-壓力耐受型態(tài)

個(gè)案表示目前最大的壓力源來自于疾病和無停歇的治療與手術(shù)。

（11）價(jià)值-信念型態(tài)

個(gè)案認(rèn)為目前最重要的就是健康，希望通過來我院治療能改善現(xiàn)在疾病帶來生活質(zhì)量下降的問題。

綜合上述護(hù)理評(píng)估，確立個(gè)案有以下三個(gè)重要健康問題，依其重要性排列優(yōu)先順序如下。（見表2、3、4）

（1）潛在并發(fā)癥：心律失常，心跳驟停。

（2）活動(dòng)無耐力：與鉀代謝紊亂和肌無力有關(guān)。

（3）知識(shí)缺乏。

4 文獻(xiàn)查證

造成低血鉀的原因分析：經(jīng)文獻(xiàn)查證結(jié)果，個(gè)案中患者發(fā)生低血鉀的原因可能是：長期的化療治療導(dǎo)致嘔吐、食欲降低，使攝鉀量減少。化療前、后大量的水化、堿化，使排鉀量增多?；煏r(shí)并用一些易引起低血鉀的藥物，如速尿等利尿脫水劑。攝入減少：術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)日未進(jìn)鉀。鉀不斷丟失：術(shù)前腸道準(zhǔn)備，使鉀離子通過額外消化道丟失，手術(shù)導(dǎo)致應(yīng)激性激素分泌使腎保鈉排鉀作用增強(qiáng)，鉀隨尿液大量排出。個(gè)案臨床資料顯示患者為化療大手術(shù)后因攝入不足與自身內(nèi)環(huán)境的改變?cè)斐傻牡外浹Y，經(jīng)過長期大量輸液改善不了低鉀血癥，和各種途徑補(bǔ)鉀的不適造成患者身心上的痛苦，針對(duì)不同的補(bǔ)鉀途徑給予針對(duì)性護(hù)理，結(jié)合本例個(gè)案所發(fā)生的低鉀血癥原因，經(jīng)由文獻(xiàn)查證總結(jié)各種途徑補(bǔ)鉀的方法及護(hù)理重點(diǎn)，及以上述提出的護(hù)理問題，制定如下護(hù)理措施，為今后此類患者化療術(shù)后的護(hù)理和恢復(fù)提供有效幫助[3-12]。

表2 潛在并發(fā)癥：心律失常，心跳驟停

表3 活動(dòng)無耐力：與鉀代謝紊亂和肌無力有關(guān)

表4 知識(shí)缺乏

5 討 論

引起低鉀的原因有諸多方面，針對(duì)不同低鉀血癥患者所采取的補(bǔ)鉀方式及護(hù)理方式有所不同，在治療上，此個(gè)案應(yīng)用的中心靜脈泵鉀的效果明顯優(yōu)于其他補(bǔ)鉀方法（見圖表1），其優(yōu)點(diǎn)是可迅速提升血鉀水平，防止低鉀對(duì)心肌應(yīng)激性及血管張力的影響，缺點(diǎn)是大量突然輸入高濃度鉀導(dǎo)致高鉀血癥的危險(xiǎn)。在護(hù)理上，護(hù)士應(yīng)及時(shí)掌握病情，并對(duì)患者引起低鉀血癥的原因并做出合理判斷，積極給予合理且有效的護(hù)理措施，并且加強(qiáng)健康教育以減少低鉀血癥的出現(xiàn)和減少補(bǔ)鉀引起的不適癥狀及并發(fā)癥，對(duì)此類患者化療術(shù)后的護(hù)理和恢復(fù)提供有效幫助，增加患者舒適度，并做到密切的觀察和精心的護(hù)理是保證患者治療效果的重要舉措。

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本文編輯：王 琦

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ISSN.2095-8803.2017.10.194.03