唐建文，胡金梅，吳崇華

（大理大學(xué)第三附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，云南大理671000）

鈦聽骨及自體骨用于中耳手術(shù)聽力重建的療效分析

唐建文，胡金梅，吳崇華*

（大理大學(xué)第三附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，云南大理671000）

目的：比較鈦質(zhì)人工聽骨及自體骨聽力重建在中耳手術(shù)術(shù)后的聽力改善情況。方法：回顧性分析2013年4月至2015年4月期間在改良式中耳手術(shù)中使用鈦質(zhì)人工聽骨31例，自體骨40例患者的臨床資料。比較術(shù)前及術(shù)后6個月0.5～4.0 kHz平均氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差（ABG）。結(jié)果：31例鈦質(zhì)人工聽骨組術(shù)前術(shù)后0.5～4.0 kHz平均氣導(dǎo)聽閾為（56.35±11.56）dB；（37.07± 10.13）dB，ABG分別為（35.13±9.13）dB；（15.85±4.12）dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），40例自體骨組術(shù)前術(shù)后0.5～4.0 kHz平均氣導(dǎo)聽閾分別為（58.16±13.15）dB；（43.48±13.03）dB，ABG分別為（30.83±8.88）dB；（18.96±5.41）dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后ABG分別縮小19.28 dB；11.87 dB，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），鈦質(zhì)人工聽骨組療效明顯優(yōu)于自體骨組。結(jié)論：在中耳乳突手術(shù)中應(yīng)用鈦質(zhì)人工聽骨重建聽骨鏈，聽力恢復(fù)效果好，是理想的人工聽骨贗復(fù)體。

鈦質(zhì)人工聽骨；自體骨；聽骨鏈重建；中耳乳突術(shù)

中耳聽骨鏈?zhǔn)蔷S持正常聽力所必須的傳音結(jié)構(gòu)，在慢性中耳炎及中耳膽脂瘤疾病中聽骨鏈常常受破壞。手術(shù)是唯一的根治手段，手術(shù)目的則在于清除病灶的同時重建聽力傳音結(jié)構(gòu)，提高術(shù)后聽力及生活質(zhì)量。目前主張根據(jù)不同疾病分型及分期采取不同的手術(shù)方法。本研究主要針對膽脂瘤型中耳炎及慢性單純性中耳炎且聽骨鏈?zhǔn)芷茐牡?1例病人，運(yùn)用改良式乳突根治術(shù)及鼓室成形術(shù)的手術(shù)方法，術(shù)中根據(jù)患者聽骨植入指針及自愿使用鈦質(zhì)人工聽骨或自體骨重建聽骨鏈。術(shù)后隨訪6個月，回顧性分析71例患者術(shù)后聽力改善情況，為術(shù)中聽骨鏈重建材料的選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料2013年4月至2015年4月我科105例慢性中耳炎和膽脂瘤型中耳炎患者，篩選71例資料完整者，女性32例，男性39例，平均年齡（33.5± 10.1）歲（20～65歲），71例患者中，膽脂瘤型中耳炎36例；慢性單純性中耳炎35例。均有多年耳流膿及聽力下降病史，無面癱。耳科檢查可見鼓膜穿孔，其中25例為鼓膜松弛部穿孔；15例膽脂瘤內(nèi)陷袋向中上鼓室陷入；25例為鼓膜緊張部穿孔，松弛部內(nèi)陷；6例鼓膜缺如，上鼓室后上方見膽脂瘤上皮。聽骨鏈情況：36例聽骨鏈有不同程度的破壞、中斷，其中砧骨長腳或者豆?fàn)钔黄茐?、砧鐙分離最為常見；35例聽骨鏈完整，但被肉芽、纖維組織、硬化灶及膽脂瘤包裹；10例為傳導(dǎo)性聾，61例為混合型聾；顳骨CT顯示上鼓室、鼓室、乳突蜂房內(nèi)軟組織影，部分有骨質(zhì)破壞，聽骨鏈殘缺或者顯示不清。術(shù)中使用鈦質(zhì)人工聽骨重建聽力的種類為全聽骨置換（TORP）4例、部分聽骨置換（PORP）27例，共計(jì)31例；自體骨重建聽力材料為外耳道骨皮質(zhì)32例、自體砧骨18例，共計(jì)40例。

1.2 材料與方法71例患者均在全麻氣管插管下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中從耳后溝作弧形切口，留取顳肌筋膜備用，制作蒂在前的肌-骨膜瓣。完整分離外耳道后壁及上壁皮膚至鼓環(huán)，暴露乳突區(qū)。開放式乳突根治術(shù)，徹底清除乳突腔內(nèi)病灶。在打磨乳突骨皮質(zhì)的過程中注意留取清潔骨粉。同時清除鼓室內(nèi)的膽脂瘤及炎性病灶。探查咽鼓管鼓室口，使其通暢。以備用骨粉回填乳突腔及上鼓室并塑形。表面覆蓋筋膜以防止骨粉散落。根據(jù)術(shù)前純音聽閾測試結(jié)果、術(shù)中鐙骨上結(jié)構(gòu)是否存留及鐙骨活動情況，分別采用德國賓格TORP、PORP（見圖1）或自體骨打磨后重建聽骨鏈。人工聽骨與鼓膜間均墊厚度0.5 mm軟骨片。本研究選用內(nèi)植法（undeday）處理鼓膜中、小穿孔及鼓膜后部的穿孔，夾層法（sandwish）處理緊張部中央，較小穿孔，移植床位于鼓膜纖維層和上皮層之間，環(huán)狀皮瓣覆蓋于移植物外側(cè)。復(fù)位外耳道皮瓣，將肌-骨膜瓣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)填塞到外耳道皮瓣與骨粉間。外耳道內(nèi)填塞抗生素明膠海棉及紗條?？p合耳后切口。術(shù)后抗炎及對癥治療，7 d后拆線出院，術(shù)后14 d后復(fù)診取出術(shù)腔填塞的抗生素紗條，術(shù)后1～6個月定期隨訪，復(fù)查術(shù)后6個月乳突CT（見圖2）及純音聽閾。

圖1 術(shù)中植入的鈦質(zhì)人工聽骨

圖2 術(shù)后6月CT片

1.3 療效評價(jià)根據(jù)美國頭頸外科學(xué)會聽力分級指標(biāo)（AAO-HNS Guiddines）以語言頻率0.5～4.0 kHz氣導(dǎo)平均聽閾和氣骨導(dǎo)差的均數(shù)評估聽力水平。以氣骨導(dǎo)差＜20 dB為聽力重建成功，比較手術(shù)前和術(shù)后6個月聽力情況及聽力重建成功率，以此評價(jià)療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對手術(shù)前后聽力水平比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

71例患耳在術(shù)后3～6周完全上皮化，獲得干耳，鼓膜存活良好，外耳道形狀良好。2例植入PORP的患者鼓膜穿孔，聽力下降。術(shù)后3月再次行手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)人工聽骨移位，假體與鐙骨頭不連接，復(fù)位并重新修補(bǔ)鼓膜，術(shù)后聽力改善。術(shù)后隨訪6個月純音聽閾，31例人工聽骨組術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾為（37.07±10.13）dB，較術(shù)前提高19.28 dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.985，P＜0.05）；術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差（AGB）為（15.85±4.12）dB，較術(shù)前縮小19.28 dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.720，P＜0.05）；其中28耳術(shù)后ABG＜20 dB，聽力重建有效率達(dá)90%（28∕31）；自體骨組術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾為（43.48±13.03）dB，較術(shù)前提高14.68 dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.950，P＜0.05），術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差（ABG）為（18.96± 5.415）dB，較術(shù)前縮小11.87 dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.204，P＜0.05），其中33耳術(shù)后ABG＜20 dB，聽力重建有效率達(dá)83%（33∕40）；鈦質(zhì)人工聽骨組和自體骨組術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差（ABG）兩兩比較（t= 2.644，P＜0.05））差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近年，隨著耳顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展，耳顯微外科手術(shù)已成為目前治療中耳疾病的主流方法。在顯微鏡下徹底清除病灶的基礎(chǔ)上，重建中耳傳音結(jié)構(gòu)，改善患者聽力〔1〕。其聽力重建效果與外耳道后壁的完整性、咽鼓管的通暢程度，聽骨鏈的狀態(tài)等因素密切相關(guān)〔2〕。完整的外耳道可使聲波傳入達(dá)到最佳共振，并使鼓膜維持生理性前傾位，保持鼓膜的壓力效應(yīng)，從而取得滿意的聽力效果。本研究采用骨粉及肌-骨膜瓣縮小乳突腔及保留完整的外耳道“皮筒”的改良式乳突根治術(shù)及人工聽骨植入術(shù)。71例患耳在術(shù)后3～6周均完全上皮化，獲得干耳，鼓膜存活良好，外耳道形狀良好。

隨著聽力重建所用的聽骨贗復(fù)體制作技術(shù)的不斷改進(jìn)，其具備纖細(xì)，輕巧，生物相容性好的特征〔3〕。如：自體材料、同種異體材料、塑料材料、陶瓷材料、金屬材料等。其中鈦質(zhì)人工聽骨質(zhì)量輕（約10 mg）是一種低比重金屬材質(zhì)，具有無毒、非磁性及化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的特征〔4〕。且聲音傳導(dǎo)效果好，特別在高頻2.0～4.0 kHz〔5〕。YM等〔6〕學(xué)者研究404例中耳膽脂瘤患者應(yīng)用羥磷灰石及鈦質(zhì)人工聽骨進(jìn)行聽力重建，發(fā)現(xiàn)兩種材料聽力改善無明顯差異，但羥磷灰石人工聽骨術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)及感染的幾率高，鈦質(zhì)人工聽骨術(shù)后并發(fā)癥少。KD〔3〕在應(yīng)用鈦質(zhì)贗復(fù)進(jìn)行聽骨鏈重建的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道中指出：鈦質(zhì)人工聽骨是在鼓室成形術(shù)中應(yīng)用最理想的人工聽骨。另外一種經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的聽骨則是自體骨，主要用外耳道骨皮質(zhì)、砧骨，耳軟骨打磨雕刻而成，但最終打磨形態(tài)不理想，錘骨柄內(nèi)移使得自體骨搭橋傾角增大而不牢固，術(shù)中微小病灶殘留增加了術(shù)后感染的幾率〔7〕。根據(jù)美國頭頸外科學(xué)會聽力分級指標(biāo)〔8〕（AAO-HNS Guiddines）以語言頻率0.5～4.0 kHz氣導(dǎo)平均聽閾和氣骨導(dǎo)差的均數(shù)評估聽力水平。以氣骨導(dǎo)差＜20 dB為聽力重建成功。從手術(shù)操作及術(shù)后聽力隨訪結(jié)果分析，鈦質(zhì)人工聽骨其可塑性及穩(wěn)定性更強(qiáng)，術(shù)中可調(diào)節(jié)頂盤的角度，以適應(yīng)鼓膜的生理傾斜度，更利于聽力重建的效果，本研究結(jié)果也顯示31例鈦質(zhì)人工聽骨植入患者聽力結(jié)果穩(wěn)定。鈦質(zhì)人工聽骨組患者術(shù)后聽力重建率達(dá)到90%，自體骨人工聽骨組聽力重建率達(dá)到83%，兩組術(shù)后ABG分別縮小19.28 dB；11.87 dB（t=2.644，P＜0.05），自體骨組術(shù)后聽力較術(shù)前有所改善，但相比人工聽骨組聽力恢復(fù)有明顯差距，說明鈦質(zhì)人工聽骨組療效明顯優(yōu)于自體骨組，與陳陽及鄭雅麗〔9-10〕等學(xué)者對不同材料的聽骨鏈重建術(shù)后聽力分析結(jié)果相一致。同時應(yīng)用改良式乳突根治術(shù)及鼓室成形術(shù)，術(shù)后術(shù)腔上皮化快，外耳道形態(tài)好，保留外耳道正常生理功能，聽力恢復(fù)良好。本研究中2例使用部分聽骨置換PORP的患者聽力出現(xiàn)下降。術(shù)后3月再次行手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)鼓膜松弛部穿孔，人工聽骨移位，假體與鐙骨頭不連接，復(fù)位并重新修補(bǔ)鼓膜，術(shù)后聽力得以改善。本研究中2例手術(shù)失敗，原因?yàn)樾g(shù)中病灶清除不徹底、未能很好建立乳突-鼓室-咽鼓管通氣系統(tǒng)，鼓室通氣引流不良所致。因本研究植入TORP的病例數(shù)有限，故未與植入PORP患者的聽力數(shù)據(jù)相比較。見表1～2。

表1 術(shù)前術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差

表1 術(shù)前術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差

表2 術(shù)前術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差t檢驗(yàn)

表2 術(shù)前術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差t檢驗(yàn)

綜上所述，與自體骨相比較，改良式乳突根治術(shù)及鼓室成形術(shù)中應(yīng)用鈦質(zhì)人工聽骨重建聽骨鏈更簡便，更穩(wěn)定，可有效提高患者術(shù)后聽力水平，并能降低并發(fā)癥的發(fā)生，對于有植入鈦質(zhì)人工聽骨指針且患者自愿的情況下，首先推薦使用鈦質(zhì)人工聽骨。

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A Comparative Analysis of Efficacy of Titanium Ear Bone and Autologous Bone Used in the Surgery to Restore Hearing

Tang Jianwen,Hu Jinmei,Wu Chonghua*
（Department of Otolaryngology,The Third Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective：To compare the improvements of hearing function in tympanoplasty with titanium artificial ear bone and with autologous bone.Methods:The study was first a retrospective review of the medical records of 71 patients during the period from April 2013 to April 2015,of whom 31 patients underwent tympanoplasty with titanium artificial ear bone while 40 patients with autologous bone.Then we compare the air conduction hearing threshold and the air-bone gap（ABG）in the pre-operation and within six months after the surgery.Results：There were significant differences in 31 cases with titanium artificial bones in which 0.5-4.0 kHz average air conduction hearing thresholds were（56.35±11.56）dB pre-operatively and（37.07±10.13）dB post-operatively,and ABG were（35.13±9.13）dB pre-operatively and（15.85±4.12）dB post-operatively（P＜0.05）.Significant differences could also be detected in the other 40 patients with autologous bones who had 0.5-4.0 kHz average air conduction hearing thresholds（58.16±13.15）dB preoperatively and（43.48±13.03）dB post-operatively,and air-bone gaps（30.83±8.88）dB pre-operatively and（18.96±5.41）dB post-operatively（P＜0.05）.Mean ABG of the two groups were narrowed to 19.28 dB and 11.87 dB post-operatively,respectively.Comparison showed that the group with titanium artificial bones had a better improvement in hearing function post-operatively than the group with autogenous bones.There were significant difference in the comparison（P＜0.05）.Conclusion：In the middle ear surgery titanium artificial bone is an ideal prosthesis in ossicular chain reconstruction which can help restore and improve the patient's hearing function much better.

titanium artificial bone;autologous bone;ossicular chain reconstruction;middle ear surgery

R764.9+2

B

2096-2266（2017）08-0049-04

10.3969∕j.issn.2096-2266.2017.08.012

（責(zé)任編輯 董杰）

2015-12-18

2017-03-16

唐建文，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉頭頸外科研究.

*通信作者：吳崇華，主任醫(yī)師.