王榮華，張銓，陳明華

(中國人民解放軍第95醫(yī)院麻醉科，福建莆田351100)

右美托咪定復合依托咪酯在無痛腸鏡中的應(yīng)用

王榮華，張銓，陳明華

(中國人民解放軍第95醫(yī)院麻醉科，福建莆田351100)

目的探討右美托咪定復合依托咪酯在無痛腸鏡中的應(yīng)用效果。方法2015年2月至2016年10月期間在中國人民解放軍第95醫(yī)院接受無痛腸鏡檢查的400例患者以隨機數(shù)表法分為觀察組(n=200)與對照組(n= 200)，觀察組給予右美托咪定復合依托咪酯麻醉，對照組僅給予依托咪酯麻醉，比較兩組患者不同時間點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，以及依托咪酯用量、腸鏡檢查時間、可喚醒時間、術(shù)中體動反應(yīng)、麻醉清醒后不適感、對檢查的滿意度、遺忘程度等。結(jié)果兩組患者在術(shù)前、應(yīng)用安慰劑或右美托咪定后、應(yīng)用依托咪酯后檢查前、檢查中、檢查結(jié)束的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組依托咪酯總劑量、腸鏡檢查時間、可喚醒時間分別為(15.4±3.9)mg、(6.7±1.5)min、(5.3±2.2)min，均明顯低于或短于對照組的(18.0±4.1)mg、(7.4±1.6)min、(6.9±2.1)min，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的體動發(fā)生率為17.0%，明顯低于對照組的61.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者MAP下降＞30%發(fā)生率、HR低于50次/min發(fā)生率、SpO2＜90%發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論小劑量右美托咪定在無痛腸鏡檢查麻醉中能夠協(xié)同依托咪酯共同起到鎮(zhèn)靜作用，減少依托咪酯用量，縮短檢查時間、喚醒時間，不良反應(yīng)少，安全高效，值得推廣。

右美托咪定；依托咪酯；無痛腸鏡

腸鏡檢查技術(shù)是診斷、治療腸道疾病的重要手段，檢查過程中腸道充氣，因急性擴張、腸道與系膜牽拉，引起反射性痙攣，導致內(nèi)臟、軀體發(fā)生劇烈牽涉痛，使患者產(chǎn)生恐懼心理[1]。隨著醫(yī)學理念的發(fā)展，舒適化醫(yī)療越來越受重視，成為麻醉學倡導的理念。近年來，越來越多的患者要求進行無痛檢查技術(shù)，臨床常用傳統(tǒng)藥物包括依托咪酯、丙泊酚、氯胺酮等，具有作用時間長、起效快、患者無意識無痛苦等優(yōu)點，在宮腔鏡、胃鏡、人工流產(chǎn)等檢查、治療中廣泛被應(yīng)用。進行腸鏡檢查時，臨床需要患者配合不斷變換體位，如果在進行無痛腸鏡檢查時應(yīng)用上述藥物，患者意識消失無法配合體位變換，臨床需要醫(yī)護人員協(xié)助，常出現(xiàn)擠壓患者胃與腹部現(xiàn)象，出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流誤吸，嚴重威脅患者生命安全[2]。右美托咪定是一種高度選擇性α2受體激動劑，在鎮(zhèn)痛、抗焦慮、鎮(zhèn)靜方面具有顯著療效，具有催眠作用，患者可被喚醒，且可較好的配合，睡眠狀態(tài)近似自然睡眠，無呼吸抑制[3]。在有效抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)同時對心肺影響輕微，復合用于全身麻醉，可減少麻醉藥物的用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有更好的循環(huán)穩(wěn)定性，有利于內(nèi)鏡技術(shù)順利進行[4]。本文旨在探討右美托咪定復合依托咪酯在無痛腸鏡中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年2月至2016年10月在中國人民解放軍第95醫(yī)院進行無痛腸鏡檢查的患者400例，其中男性198例，女性202例；年齡19～65歲，平均(39.1±2.2)歲；ASAⅠ～Ⅱ級。所有患者均排除合并心腦等重大臟器疾病、嚴重肝腎功能不全、有內(nèi)鏡檢查禁忌、合并嚴重阻塞性肺部疾病、過度肥胖、嚴重鼾癥、嚴重Ⅱ度或以上房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩、ASAⅢ～Ⅳ級、對右美托咪及依托咪酯過敏等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，術(shù)前與患者及家屬談話，使其了解麻醉方法、風險，對麻醉方式均知情同意，簽署知情同意書。所有患者以隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組200例，兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 麻醉方法所有患者術(shù)前禁飲6 h，禁食12 h。準備多功能監(jiān)護儀、面罩、氧氣、氣管插管、急救藥品等。入監(jiān)察室前，均予以阿托品(硫酸阿托品注射液，北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020766)0.5 mg肌肉注射，入檢查室后，左側(cè)臥位于檢查床上，鼻導管吸氧，氧流量控制在3.0 L/min，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，建立靜脈通道，觀察組先給予0.1 μg/kg鹽酸右美托咪定(艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248)靜脈注射，速度為0.1 μg/(kg·min)，2 min后注射0.2 mg/kg依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32022379)，速度為0.2 mg/(kg·min)。對照組以安慰劑(0.9%生理鹽水)替代右美托咪定，并于安慰劑注射后2 min予以依托咪酯0.2 mg/kg靜脈注射，速度為0.2 mg/(kg·min)。上述麻醉后，待患者睫毛反射及意識消失、呼之不應(yīng)、呼吸平穩(wěn)時，開始腸鏡檢查。檢查過程中根據(jù)檢查進度以及患者體動反應(yīng)情況，酌情追加依托咪酯4～6 mg，待腸鏡到達回盲部并開始退鏡時停止給藥。檢查過程中若患者血氧飽和度＜90%則為呼吸抑制，立即將患者頭后仰，給予面罩加壓人工呼吸，血氧飽和度恢復正常后再繼續(xù)操作。若術(shù)中患者血壓下降幅度＞30%基礎(chǔ)血壓，則予以麻黃素5～10 mg靜脈注射；若術(shù)中患者心率下降，低于50次/min，則靜脈注射給予0.3 mg阿托品，必要時可給予重復注射。內(nèi)鏡檢查操作由同一組醫(yī)師完成，術(shù)后患者送麻醉蘇醒室觀察，待患者意識清醒且無頭暈、惡心癥狀，生命體征平穩(wěn)后由家人陪同離開。

1.3 觀察指標觀察兩組患者術(shù)前(T1)、應(yīng)用安慰劑或右美托咪定后(T2)、應(yīng)用依托咪酯后檢查前(T3)、檢查中(T4)、檢查結(jié)束時(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。比較兩組患者使用依托咪酯總劑量、腸鏡檢查時間、可喚醒時間及術(shù)中體動反應(yīng)。體動反應(yīng)分為三級，無活動為Ⅰ級，有輕微活動但不影響操作為Ⅱ級，患者活動較明顯，對手術(shù)操作產(chǎn)生影響為Ⅲ級。麻醉清醒后記錄患者有無不適感，對檢查是否滿意，遺忘程度。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點MAP、HR、SpO2比較兩組患者在各時間點MAP、HR、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2、表3和表4。

表2 兩組患者各時間點MAP比較(mmHg，x-±s)

表3 兩組患者各時間點HR比較(次/min，x-±s)

表4 兩組患者各時間點SpO2比較(%，x-±s)

2.2 兩組患者依托咪酯總劑量、腸鏡檢查時間和可喚醒時間比較觀察組患者依托咪酯總劑量、腸鏡檢查時間、可喚醒時間均明顯低于或短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者依托咪酯總劑量、腸鏡檢查時間和可喚醒時間比較(x-±s)

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較觀察組體動發(fā)生率為17.0%，明顯低于對照組的61.5%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者MAP下降＞30%發(fā)生率、HR低于50次/min發(fā)生率、SpO2＜90%發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者SpO2均有低于90%病例，多發(fā)生在麻醉開始后30 min內(nèi)，但均持續(xù)時間短，患者給予面罩加壓人工呼吸均可快速恢復正常。所有患者術(shù)后均自述無不適感，表示如有需要可接受再次無痛腸鏡檢查，蘇醒后15～30 min后均安全離開，見表6和表7。

表6 兩組患者體動發(fā)生率比較[例（%）]

表7 兩組患者不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及舒適化醫(yī)療理念的不斷深入，無痛腸鏡檢查項目在臨床檢查中得到廣泛應(yīng)用。合理、有效的進行麻醉藥物配伍使用，可保障患者在無痛的狀態(tài)下接受腸鏡檢查，提高患者檢查的安全性與舒適度，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，使患者可更好地配合完成檢查。有利于提高腸道疾病的診斷準確率，使患者得到早期治療[5]。有效的麻醉可保證腸鏡檢查操作的順利進行，提高診斷準確率的同時縮短檢查時間[6]。一個理想的腸鏡檢查麻醉方案，要求既能保證有效的麻醉深度，又可縮短術(shù)后蘇醒時間。傳統(tǒng)腸鏡檢查麻醉方法多采用單純丙泊酚靜脈麻醉，該麻醉方法對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用均較為明顯，且該抑制作用有明顯劑量依賴性，劑量越大，抑制作用越強，同時與推藥速度也顯著相關(guān)[7-8]。

依托咪酯是一種超短效、速效非巴比妥類靜脈麻醉藥，具有起效快、血流動力學影響小的作用，對循環(huán)與呼吸系統(tǒng)幾乎無抑制作用，安全性高，安全范圍廣，麻醉深度易控制，停藥后蘇醒完全且迅速，注射部位疼痛小，目前被廣泛應(yīng)用于麻醉誘導中，對患者耐受性、操作效果均具有積極正面的作用[9]。但依托咪酯無鎮(zhèn)痛作用，可引發(fā)不自主肌運動、肌肉震顫等肌痙攣現(xiàn)象，患者有不同程度惡心嘔吐的不良反應(yīng)，可作為術(shù)前輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，麻醉效果理想[10]。為降低依托咪酯肌痙攣發(fā)生率，臨床常復合應(yīng)用不同藥物，如阿片類藥物中的芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼，咪達唑侖、硫酸鎂、苯二氮卓類藥物，及小劑量乳化依托咪酯預注，以減少肌陣攣的發(fā)生，但效果多不理想，肌陣攣發(fā)生率仍較高。

右美托咪定是α2腎上腺受體激動劑，具有高選擇性及中樞性抗交感作用，應(yīng)用時可獲得類似自然睡眠的狀態(tài)，具有一定的抗焦慮及鎮(zhèn)痛作用，對呼吸肌無抑制，且具有心、腦、腎等器官保護作用，復合用于全身麻醉時可降低麻醉藥物、鎮(zhèn)靜類藥物的用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。右美托咪定鎮(zhèn)靜過程中能夠保持患者的可喚醒性，有效降低了應(yīng)激反應(yīng)，隨著劑量的增加，血流動力學改變程度增大，恢復時間延長，但無鎮(zhèn)靜程度的加深[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定的使用劑量與給藥速度可引發(fā)血流動力學的改變?？焖佥斪⒋髣┝坑颐劳羞涠梢l(fā)短暫性的血壓上升與心率下降，中樞性抗交感作用增強、迷走神經(jīng)活性增加[12]。右美托咪定不同于其他催眠鎮(zhèn)靜藥物，具有自然非動眼睡眠作用，在一定劑量使用范圍內(nèi)，機體喚醒系統(tǒng)功能仍存在。為了探討右美托咪定復合依托咪酯在無痛腸鏡檢查中的麻醉效果，筆者分別選取200例患者進行了對比研究。結(jié)果顯示，兩組患者在各時間點MAP、HR、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)果顯示右美托咪定復合依托咪酯對患者MAP、HR、SpO2無顯著影響。本研究中使用0.1 μg/kg右美托咪定注射，1 min內(nèi)緩慢靜脈滴注，使用劑量小，實施簡單，未延長無痛腸鏡檢查時間。觀察組患者依托咪酯總劑量、腸鏡檢查時間、可喚醒時間均顯著低于對照組(P＜0.05)。依托咪酯使用劑量顯著降低，麻醉效果增強，腸鏡檢查時間及可喚醒時間縮短。右美托咪定具有劑量依賴性，研究中使用劑量遠遠低于臨床常用劑量的0.2～0.5 μg/kg，術(shù)后均未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度現(xiàn)象。右美托咪定常見不良反應(yīng)包括心動過緩、低血壓等，均與患者低血容量及注射負荷劑量有關(guān)。觀察組體動發(fā)生率為17.0%，顯著低于對照組的61.5%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者MAP下降＞30%發(fā)生率、HR低于50次/min發(fā)生率、SpO2＜90%發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

綜上所述，無痛腸鏡檢查麻醉中使用小劑量右美托咪定，可協(xié)同依托咪酯發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，可減少依托咪酯使用劑量，縮短檢查時間和喚醒時間，安全高效，且不良反應(yīng)少，值得推廣。

[1]楊媛,馬明華,劉麗君,等.不同劑量右美托咪定復合乳化依托咪酯在無痛腸鏡檢查中的應(yīng)用效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2016,14 (34):58-59.

[2]王建.BIS監(jiān)測下右美托咪啶復合丙泊酚和芬太尼用于老年無痛腸鏡的麻醉觀察[J].中國老年保健醫(yī)學,2016,14(4):13-15.

[3]馬曉旭,姚永興,侯鐵寧,等.右美托咪啶用于低溫射頻消融輔助上氣道手術(shù)的效果[J].中華麻醉學雜志,2010,30(11):1397-1398.

[4]趙曉紅,高成杰,王建,等.右美托咪定預處理減少依托咪酯所致肌陣攣的臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2011,40(12):1220-1211.

[5]Ryu JH,Kim JH,Park KS,et al.Remifentanil propofol for monitored aneathesia care during hyateroscopy[J].J Clin Anesth,2008,20(5): 328-332.

[6]鄒鑫,王世端,馮偉.右美托咪定的臨床應(yīng)用進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2011,32(2):201-204.

[7]范慧珍.丙泊酚分別與右美托咪定地佐辛復合麻醉在無痛胃腸鏡檢查的應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志,2016,45(2):207-208.

[8]Candiotti KA,Bergese SD,Bokesch PM,et al.Monitored anesthesia care with dexmede tomidine:a prospective,randomized,double-blind,multi-center trial[J].AnesthAnalg,2010,110(1):47-56.

[9]陳文華,陳銘君,陳志強,等.不同劑量右美托咪定滴鼻用于小兒無痛纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)的臨床效果[J].江西醫(yī)藥,2016,51(4): 366-368.

[10]邱永生,賈英萍,徐慶.右美托咪定滴鼻復合丙泊酚靜脈注射用于小兒無痛結(jié)腸鏡診療的臨床研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2015,32 (5):308-312.

[11]Mizrak A,Koruk S,Bilgi M,et al.Pretreatment with dexmedetomidine or thiopental decreases myoclonus after etomidate:a randomized,double-Blind controlled trial[J].J Surg Res,2010,159(l): ell-e16.

[12]李爽,高明,潘奇正,等.右美托咪定用于老年患者無痛纖維腸鏡息肉切除術(shù)的效果[J].中國老年學雜志,2015,35(19):5566-5568.

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1003—6350（2017）17—2887—03

2017-02-17)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.17.044

王榮華。E-mail：wrhangona@126.com