董琦，張京

(海南省人民醫(yī)院小兒外科，海南?？?70013)

酪酸梭菌活菌散聯(lián)合蒙脫石散治療小兒先天性巨結(jié)腸術(shù)后小腸結(jié)腸炎療效觀察

董琦，張京

(海南省人民醫(yī)院小兒外科，海南海口570013)

目的探討酪酸梭菌活菌散聯(lián)合蒙脫石散治療小兒先天性巨結(jié)腸術(shù)后小腸結(jié)腸炎的療效和安全性。方法將海南省人民醫(yī)院小兒外科2014年2月至2016年6月期間收治的60例先天性巨結(jié)腸術(shù)后并發(fā)小腸結(jié)腸炎患兒，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組給予灌腸治療，觀察組除給予灌腸治療外同時(shí)口服酪酸梭菌活菌散及蒙脫石散2周，比較兩組患兒治療過(guò)程中腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀消失時(shí)間。結(jié)果觀察組患兒臨床治療總有效率為96.7%，明顯高于對(duì)照組的83.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組和對(duì)照組患兒的腹脹消失時(shí)間[(2.10±0.76)d vs(1.60±0.68)d]、腹瀉消失時(shí)間[(3.93±1.05)d vs(2.87± 0.82)d]、大便惡臭消失時(shí)間[(4.57±1.10)d vs(3.07±0.74)d]及大便常規(guī)正常時(shí)間[(3.20±0.71)d vs(2.63±0.67)d]比較，觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患兒均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論酪酸梭菌活菌散聯(lián)合蒙脫石散治療小兒先天性巨結(jié)腸術(shù)后小腸結(jié)腸炎能迅速緩解腹痛、腹瀉等腸炎癥狀，臨床治療效果顯著。

蒙脫石散；酪酸梭菌；先天性巨結(jié)腸；小腸結(jié)腸炎；療效

小腸結(jié)腸炎是小兒先天性巨結(jié)腸術(shù)后早期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹和稀水樣惡臭便等，如不及時(shí)進(jìn)行有效的治療，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱、重度腹脹，甚至感染性休克危及生命。目前有關(guān)小腸結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，也尚無(wú)意見(jiàn)一致的有效治療方法，因此防治并減少其發(fā)生率是提高小兒先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后生活質(zhì)量的重點(diǎn)。海南省人民醫(yī)院小兒外科近年來(lái)在常規(guī)給予結(jié)腸灌洗的基礎(chǔ)上同時(shí)給予口服酪酸梭菌活菌散及蒙脫石散治療，療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年2月至2016年6月期間海南省人民醫(yī)院兒科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的60例確診為小腸結(jié)腸炎的先天性巨結(jié)腸術(shù)后患兒，其中男性47例，女性13例；年齡5個(gè)月～3歲6個(gè)月；所納入患兒均為短段型和常見(jiàn)型巨結(jié)腸，手術(shù)方式均為腹腔鏡輔助經(jīng)肛門Soave術(shù)式，手術(shù)切除結(jié)腸范圍為直腸至降結(jié)腸遠(yuǎn)端。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。兩組患兒的年齡、性別、體質(zhì)量、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較(x-±s)

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)患兒均于術(shù)后2周復(fù)診，有以下情況者納入研究[1]：腹痛、腹瀉、便頻、腹脹明顯，肛診見(jiàn)有大量氣體及惡臭稀便排出。立位腹部平片檢查可見(jiàn)腸管部分積氣、擴(kuò)張，可有液平面，表現(xiàn)為不完全性低位腸梗阻。血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比值升高。大便常規(guī)有白細(xì)胞增多，潛血可陽(yáng)性，大便培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凡有高熱、嚴(yán)重腹脹、重度脫水等病情嚴(yán)重者，需靜脈全身使用抗生素，并可能需要積極手術(shù)治療者未納入研究。合并有呼吸道感染或輪狀病毒性腸炎等其他感染者也被排除在外。

1.3 治療方法對(duì)照組患兒僅使用0.9%生理鹽水進(jìn)行結(jié)腸灌洗治療，2次/d。觀察組除采用灌腸治療外，同時(shí)給予酪酸梭菌活菌散和蒙脫石散口服。酪酸梭菌活菌散(商品名：寶樂(lè)安，規(guī)格：0.5 g/袋，青島東海藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：S20040088)給藥劑量：1歲以內(nèi)者，0.25 g/次，1歲以上者，0.5 g/次，均給藥2次/d。蒙脫石散(商品名：思密達(dá)，規(guī)格：3.0 g/袋，博福-益普生天津制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000690)給藥劑量為：＜1歲者，0.5～1/次，＞1歲者，1～1.5 g/次。各年齡段患兒均給藥4次/d，持續(xù)使用2周。

1.4 觀察指標(biāo)觀察并記錄患兒每天發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、大便次數(shù)及性狀等臨床癥狀，記錄患兒糞便常規(guī)檢測(cè)結(jié)果。觀察治療過(guò)程中有無(wú)不良反應(yīng)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2-3]痊愈：腹痛、腹脹、腹瀉等臨床癥狀消失，大便惡臭消失，排便次數(shù)、大便性狀及常規(guī)檢查恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀明顯改善，每天腹瀉次數(shù)降至3次以下，排便次數(shù)、大便性狀及常規(guī)檢查明顯改善；無(wú)效：臨床癥狀和排便次數(shù)、大便性狀及常規(guī)檢查無(wú)改善或加重?？傆行?(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較觀察組患兒的總有效率為96.7%，明顯高于對(duì)照組的83.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.61，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患兒臨床癥狀改善時(shí)間比較觀察組患兒的腹脹、腹瀉、大便惡臭消失時(shí)間及大便常規(guī)正常時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療后癥狀緩解情況比較(x-±s，d)

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)比較觀察組患兒中有1例在治療第7天出現(xiàn)大便略顯干結(jié)，適當(dāng)減少蒙脫石散的用量后自行緩解，未對(duì)患兒繼續(xù)治療造成影響。兩組其余患兒在治療過(guò)程中未見(jiàn)明確不良反應(yīng)。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和成熟，經(jīng)肛門Soave手術(shù)和腹腔鏡輔助手術(shù)已成為目前治療小兒先天性巨結(jié)腸的主流方式，以往常見(jiàn)的吻合口瘺、肛門失禁、腹腔感染等并發(fā)癥現(xiàn)已少見(jiàn)。小腸結(jié)腸炎是先天性巨結(jié)腸術(shù)后最主要和最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可伴發(fā)中毒反應(yīng)，出現(xiàn)休克表現(xiàn)，甚至引起死亡。輕型者也會(huì)長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)腹痛、大便惡臭，夜間污便等，并可引起排便功能改變，對(duì)大齡兒童可造成心理上的創(chuàng)傷。其病因目前尚未完全明確，可能與吻合口狹窄、內(nèi)括約肌痙攣、腸蠕動(dòng)功能不良、結(jié)腸黏膜免疫功能缺陷等多種因素有關(guān)[1]。

我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn)，部分術(shù)后復(fù)診的患兒經(jīng)常有腹脹、便秘表現(xiàn)，肛檢可見(jiàn)大量棕褐色惡臭稀便及氣體噴出。這部分患兒之所以出現(xiàn)腹脹、便秘的癥狀并非巨結(jié)腸癥狀的復(fù)發(fā)，而是由于腸道炎癥引起的腸蠕動(dòng)減弱及肛門括約肌痙攣所致。另有部分患兒術(shù)后有反復(fù)腹痛、便頻癥狀，解黃褐色惡臭稀便。由于患兒白天對(duì)排便能自主控制，污便癥狀可不明顯，而在夜間入睡后，肛門括約肌自主控制減弱，稀便就會(huì)自肛門不自主排出，污染床鋪。上述癥狀在腸道炎癥得到控制，腹瀉停止、大便成形后，就會(huì)自然消失。因此，術(shù)后遠(yuǎn)期排便管理和小腸結(jié)腸炎的防治成為影響患兒術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素。

結(jié)腸灌洗、擴(kuò)肛是小腸結(jié)腸炎治療最常采用的方法[4]，可使結(jié)腸內(nèi)蓄積的感染性糞便及氣體排出，能很快緩解患兒腹脹、腹痛癥狀。灌腸治療的優(yōu)點(diǎn)是治療效果非常確切有效，缺點(diǎn)是操作比較繁瑣?；純喝绮豢吓浜?，整個(gè)過(guò)程需要2～3人協(xié)作才能完成治療，在強(qiáng)迫下完成會(huì)造成患兒持久的恐懼感，造成一定的心理創(chuàng)傷。單純使用灌腸治療，要使患兒排便恢復(fù)正常，需要的時(shí)間比較久，依照我們的臨床觀察，多數(shù)要4～5 d以上。

已有研究證實(shí)，巨結(jié)腸患兒存在腸內(nèi)菌群失調(diào)[5]，補(bǔ)充益生菌可以預(yù)防和治療術(shù)后小腸結(jié)腸炎[6]。酪酸梭菌活菌散[7]是一種常用的益生菌補(bǔ)充藥物，是腸道內(nèi)正常存在的有益菌，補(bǔ)充后可改善腸道內(nèi)菌群環(huán)境，能抑制有害致病菌的繁殖，增強(qiáng)腸道上皮屏障和免疫功能。蒙脫石散是小兒腹瀉時(shí)常用的止瀉藥物[8]，在腸道內(nèi)不被吸收，因其具有層狀結(jié)構(gòu)和非均勻性分布的電荷等特點(diǎn)，有很強(qiáng)的吸附力，一方面可以吸附腸道內(nèi)的有害菌及其產(chǎn)生的毒素，另一方面還可以與腸黏膜上皮細(xì)胞的黏液蛋白結(jié)合，增強(qiáng)腸黏膜的屏障作用，覆蓋并保護(hù)腸黏膜，促進(jìn)腸黏膜的自我修復(fù)。我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，上述兩藥聯(lián)合使用具有協(xié)同效應(yīng)，可以使大部分小腸結(jié)腸炎患兒在治療2～3 d后癥狀緩解，即腹瀉停止、排便次數(shù)減少、大便惡臭消失，逐漸成形，效果滿意。當(dāng)大便成形后灌腸治療可以停止，繼續(xù)服用益生菌，可以有效預(yù)防腸炎的復(fù)發(fā)。如果患兒排便次數(shù)有減少，但每日仍有4～5次，可加大蒙脫石散的用藥劑量，可使每日排便次數(shù)得到有效改善，減少至3次以下。

本研究中，我們?cè)谑褂?.9%生理鹽水灌腸治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用酪酸梭菌、蒙脫石散治療巨結(jié)腸術(shù)后患兒出現(xiàn)的輕度小腸結(jié)腸炎，獲得了較滿意療效。隨后的觀察中，停止灌腸僅繼續(xù)口服酪酸梭菌活菌散和蒙脫石散，患兒的排便情況能持續(xù)得到改善，污便情況明顯減少或消失，生活質(zhì)量提高。鑒于本組病例數(shù)有限，今后還需要進(jìn)行更多的臨床觀察數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行總結(jié)驗(yàn)證。

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1003—6350（2017）17—2885—02

2017-03-13)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.17.043

海南省衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)科研項(xiàng)目基金(編號(hào)：14A200029)通訊作者：董琦。E-mail：dqearth@sohu.com