宋立艷 袁慶豐?

全覆膜金屬支架治療肝硬化ERCP術(shù)后大出血一例

宋立艷 袁慶豐?

出血是經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）及經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）常見的并發(fā)癥之一，多數(shù)予以止血藥或內(nèi)鏡下電凝、注射硬化劑或使用鈦夾治愈，對于大出血或一般內(nèi)科止血治療不能止血者常行外科手術(shù)治療，本文報道一例使用全覆膜金屬支架治療ERCP術(shù)后大出血患者。

1 臨床資料

患者，男性，68歲，因“上腹痛3h”入院，診斷為：（1）膽總管結(jié)石伴膽管擴張，（2）急性化膿性膽管炎，（3）膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石，（4）肝炎后硬化失代償期、脾腫大、腹水。于2014年8月14日行ERCP術(shù)，作乳頭切開0.2cm，見切口出血明顯，于切口附近注射1/10000腎上腺素10ml后見出血停止，置入鼻膽管（ENBD），術(shù)后安返病房。8月15日7時43分出現(xiàn)嘔血，約200ml，予以巴曲亭4U，輸血、補液，行急診胃鏡檢查：胃腔內(nèi)大量咖啡色液，十二指腸球降部見巨大凝血塊，行內(nèi)鏡下噴灑藥物止血，因胃鏡過程中鼻膽管被拉出，于十二指腸降部置入鼻胃管，供噴灑去甲腎上腺素及孟氏液止血用。8月16日再次出現(xiàn)嘔血約600～700ml，予以藥物止血、輸血后再次行ERCP，見十二指腸乳頭切口處滲血，于乳頭滲血處黏膜下注射1/10000腎上腺素20ml，再置入6cm長覆膜金屬膽道支架壓迫止血，最后通過金屬支架置入直頭鼻膽管引流，術(shù)后患者未再嘔血，生命體征平穩(wěn)后出院。16周后再次入院，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)支架阻塞、移位等情況。順利拔除膽道覆膜金屬支架，無再出血。見圖1、2。

圖1 十二指腸乳頭口見活動性出血

圖2 置入覆膜金屬見活動性出血明顯緩解

2 討論

EST出血的原因包括全身因素和局部因素［1］，全身性因素包括凝血性、血小板性疾病，服用抗血小板、抗凝藥物，糖尿病，血管性疾病等，局部因素包括大切開，憩室旁乳頭等［2］，本例患者為肝硬化患者，盡管凝血功能顯示正常，考慮肝硬化導致凝血質(zhì)量下降，故肝硬化患者凝血功能正常也應當慎重行EST。

術(shù)中出血者，可使用凝血酶、1：10000腎上腺素溶液局部注射，電凝或金屬夾止血。遲發(fā)型出血量較少者靜脈及鼻膽管、胃管內(nèi)使用止血藥；出血較多者，可在內(nèi)鏡下注射硬化劑、電凝、鈦夾止血，并盡快建立靜脈通道，快速補充血容量，應用止血藥物等措施；對于出血量大有休克傾向者可手術(shù)止血［3］。本例患者應用常規(guī)內(nèi)科止血方法效果不佳，故決定采用覆膜金屬支架止血，覆膜金屬支架是一種新的治療方法，目前臨床應用較少，其是通過自身的膨脹力對出血部位進行壓迫止血，主要用于使用常規(guī)方法仍不能止血，尤其是出血量大或出血部位深者［4］。在出血未止，腸腔視野不清時膽道內(nèi)植入金屬支架需要操作者有良好的心理素質(zhì)和扎實的內(nèi)鏡技術(shù)。

覆膜支架止血后支架拔除時間目前尚無明確的定論，拔除時間過早會出現(xiàn)再次出血，過晚則會出現(xiàn)支架阻塞、拔除困難、移位等可能，這成為覆膜支架作為EST出血治療方法的阻礙因素，有報道稱在2～8周拔除未出現(xiàn)再出血、支架阻塞、移位等并發(fā)癥［5］，本例患者于16周后拔除內(nèi)支架，無再出血、支架阻塞、移位等并發(fā)癥，由于病例數(shù)少，需更多臨床研究確定最佳拔除時間。

［1］ Wilcox CM,Canakis J,Monkemuller KE,et al．Patterns of bleeding after endoscopic sphincterotomy,the subsequent risk of bleeding,and the role of epinephrine injection．Am J Gastroenterol,2004, 99(2): 244-248．

［2］ 王運東,賈玉良,張國政,等．EST術(shù)中出血及其內(nèi)鏡下止血治療的臨床研究．皖南醫(yī)學院學報,2015,34(2):158-160．

［3］ 吳莉君,聶占國,王媛,等．ERCP及EST治療胰膽疾病出血原因分析及處理．現(xiàn)代消化及介入診療,2011,16(1):58-59．

［4］ 吳軍,胡冰．覆膜金屬支架在經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)難治性出血中的應用．中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(4):194-196．

［5］ Shah JN, Marson F, Binmoeller KF, Temporary self-expandable metal stent placement for treatment of post-sphincterotomy bleeding． Gastrointest Endosc, 2010,72:1274-1278．

310053 浙江中醫(yī)藥大學

310006 杭州市第一人民醫(yī)院

*通信作者