蔡卓宏　楊俏蘭　溫土冊(cè)

【摘要】 目的 識(shí)別兒童重癥手足口病的早期表現(xiàn)， 研究其治療措施。方法 對(duì)58例重癥手足口病患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 58例患兒， 明確接觸手足口病患兒35例， 接觸史不詳者18例， 既往曾患過手足口病者5例。全部病例均有發(fā)熱， 體溫在37.5～40.2℃之間， 明顯皮疹或皰疹51例， 隱約可見皮疹7例。白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)（4～10）×109/L 23例， （10～20）×109/L 25例， ﹥20×109/L 10例。腸道病毒71型（EV71）抗體陽性44例， 柯薩奇病毒A組16型（CoxA16）抗體陽性10例， 兩者均陰性4例。血糖﹥8.3 mmol/L 15例， 3.9～8.3 mmol/L 43例。肝腎功能正常者40例， 谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高13例， 心電圖正常35例， 竇性心動(dòng)過速或ST-T改變者10例， 合并支氣管肺炎者6例， 腦電圖異常者9例， 腦脊液異常者6例， 頭顱CT異常者3例。識(shí)別篩出的58例早期重癥手足口病患兒經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)， 抗病毒、應(yīng)用丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素、對(duì)癥支持等綜合治療， 療程7～10 d， 全部痊愈出院， 無死亡病例。結(jié)論 早期重癥手足口病在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下， 早期識(shí)別篩出， 早期診斷， 經(jīng)積極治療， 是可控、可防、可治的。

【關(guān)鍵詞】 重癥手足口病；兒童；早期識(shí)別；治療措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.015

【Abstract】 Objective To identify the early manifestation of severe hand-foot-mouth disease， and study its treatment measures. Methods Clinical data of 58 severe hand-foot-mouth disease children were retrospectively analyzed. Results Among 58 children， there were 35 hand-foot-mouth disease cases with clear contact， 18 cases with unknown contact history and 5 cases with hand-foot-mouth disease history. All cases had fever， the body temperature was between 37.5～40.2℃. There were 51 cases with obvious rash or herpes， and

7 cases with vaguely visible rash. There were 23 cases with white blood cell （WBC） count as （4～10）×109/L，

25 cases as （10～20）×109/L， and 10 cases as >20×109/L. Enterovirus 71 （EV71） antibodies were positive in

44 cases， and coxsackievirus A 16 （CoxA16） antibodies were positive in 10 cases， both were negative in 4 cases. There were 15 cases with blood glucose> 8.3 mmol/L and 43 cases in 3.9 ～ 8.3 mmol/L. There were 40 normal liver and kidney function cases， 13 aspartate aminotransferase slightly increased cases， 35 normal electrocardiogram cases， 10 sinus tachycardia or ST-T change cases， 6 bronchial pneumonia cases， 9 abnormal electrocardiogram cases， 6 abnormal cerebrospinal fluid cases， and 3 abnormal brain CT cases. After comprehensive therapy of intensive care， antiviral， globulin and glucocorticoid， symptomatic and supportive treatment for 7～10 d， 58 cases of early screening of children with severe hand-foot-mouth disease all cured and discharged， no death cases. Conclusion Early severe hand-foot-mouth disease， under strict supervision， early identification and screening， early diagnosis and active treatment， is controllable， preventable and treatable.

【Key words】 Severe hand-foot-mouth disease； Children； Early identification； Treatment measures

手足口?。℉FMD）是多種人腸道病毒引起的兒童常見傳染病， 以嬰幼兒為主。大多數(shù)患兒癥狀輕微， 以發(fā)熱及手、足、口腔黏膜、肛周皮膚等部位皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患兒由于病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)引起腦膜炎、心肌炎、急性馳緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫， 尤其以腦干腦炎進(jìn)展惡化快， 常常導(dǎo)致死亡。目前引起重癥手足口病的常見病毒包括EV71和CoxA16。本文通過回顧性分析， 探討重癥手足口病早期表現(xiàn)， 從而及早識(shí)別， 早期診斷， 在嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)下， 采取積極的治療措施， 取得顯著的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。endprint

1 臨床資料

從2013年12月～2017年4月收治本科室的手足口病患兒中識(shí)別篩出早期重癥手足口病患兒58例， 男34例， 女24例，

年齡3個(gè)月～5歲， 病程12 h～3 d， 無基礎(chǔ)疾病史， 均符合衛(wèi)計(jì)委（原衛(wèi)生部）《手足口病診療指南（2010年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。對(duì)58例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2. 1 接觸史 明確接觸手足口病患兒35例， 接觸史不詳者18例， 既往曾患過手足口病者5例。

2. 2 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 全部病例均有發(fā)熱， 體溫在37.5～ 40.2℃之間， 明顯皮疹或皰疹51例， 隱約可見皮疹7例， 58例手足口病患兒均具有下列表現(xiàn)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上癥征， ①發(fā)熱（>39℃）， 且持續(xù)>4 h， 年齡<2歲；②發(fā)熱伴寒戰(zhàn)；③驚跳或易驚；④肌肉抽動(dòng)、抖動(dòng)；⑤反復(fù)嘔吐；⑥焦慮驚恐；⑦煩躁不安；⑧肢冷；⑨疲倦思睡；⑩臉色蒼白；呼吸次數(shù)增快；胸片存在肺炎表現(xiàn)；心音低鈍。

2. 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC計(jì)數(shù)（4～10）×109/L 23例， （10～20）× 109/L 25例， ﹥20×109/L 10例。EV71抗體陽性44例， CoxA16抗體陽性10例， 兩者均陰性4例。血糖﹥8.3 mmol/L 15例， 3.9～8.3 mmol/L 43例。肝腎功能正常者40例， 谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高13例， 心電圖正常35例， 竇性心動(dòng)過速或ST-T改變者10例， 合并支氣管肺炎者6例， 腦電圖異常者9例， 腦脊液異常者6例， 頭顱CT異常者3例。

2. 4 治療方法 根據(jù)上述臨床特點(diǎn)篩出的早期重癥手足口病患兒， 采取隔離措施， 進(jìn)入嚴(yán)重病觀察室， 嚴(yán)密觀察意識(shí)、呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度、血?dú)夥治?。治療包括用利巴韋林抗病毒10～15 mg/（kg·d）， 連用3～5 d， 應(yīng)用丙種球蛋白1 g/（kg·d）， 連用2 d， 糖皮質(zhì)激素5～10 mg/（kg·d）， 連用3～5 d， 抗炎處理（布洛芬、氯雷他定、孟魯司特， 酌情選擇1～2種應(yīng)用）， 一般對(duì)癥支持治療（補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡）， 適當(dāng)予鎮(zhèn)靜止驚， 防治顱高壓（3%氯化鈉）， 必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物（米力農(nóng)）。

2. 5 治療結(jié)果 58例經(jīng)早期識(shí)別篩出的重癥手足口病患兒經(jīng)上述方法治療后， 療程7～10 d， 全部病例痊愈出院， 無死亡病例。

3 討論

自2008年我國(guó)安徽阜陽發(fā)生手足口病流行導(dǎo)致兒童死亡病例急劇增多以來， 我國(guó)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不斷研究該病的臨床特點(diǎn)， 現(xiàn)已逐步達(dá)成共識(shí)， 引起手足口病的病原體主要為單股線形小RNA病毒科， 腸道病毒屬的柯薩奇病毒A組的2、4、5、7、9、10、16型等， B組的1、2、3、4、5型等， EV71， ?？刹《荆‥CHO）， 其中以EV71和CoxA16型常常引起重癥手足口病[2]。手足口病病毒在濕、熱的環(huán)境下迅速生長(zhǎng)傳播， 臨床上75%酒精和5%來蘇不能將其滅活， 但對(duì)紫外線及干燥敏感， 各種氧化劑、甲醛、碘酒都能滅活病毒， 病毒在50℃可迅速滅活， 但在4℃可存活1年， 在-20℃可長(zhǎng)期保存， 在外界環(huán)境中可長(zhǎng)期存活[3]。

本病是全球性傳染病， 世界各地屢有暴發(fā)流行， 以每年4～7月份為發(fā)病高峰， 尤其在托幼機(jī)構(gòu)更易感染傳播， 患兒和隱性感染者都是傳染源， 主要通過糞-口途徑傳播， 也可經(jīng)呼吸道飛沫傳播， 也可因接觸患兒口鼻分泌物， 皮膚黏膜皰疹液而造成感染， 各年齡段兒童普遍易感[4]。

該病的發(fā)病機(jī)制已逐步明確， 引起重癥手足口病的主要病原體是EV71和CoxA16， 當(dāng)病毒通過咽部或腸道侵入易感患兒體內(nèi)， 在局部黏膜、淋巴結(jié)內(nèi)增殖， 然后釋放入血， 引起第一次病毒血癥， 繼之病毒在全身淋巴結(jié)、肝脾內(nèi)增殖， 再次釋放入血引起第二次病毒血癥到達(dá)全身器官， 目前認(rèn)為引起重癥手足口病的病毒（尤其是EV71）具有嗜神經(jīng)性[3]， 侵犯外周神經(jīng)末梢， 通過逆向神經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 直接感染和免疫損傷。EV71通過飛沫或接觸到達(dá)口咽、眼、鼻腔黏膜， 在頭面部骨骼肌內(nèi)繁殖， 進(jìn)而沿運(yùn)動(dòng)神經(jīng)逆軸漿運(yùn)輸?shù)竭_(dá)各級(jí)神經(jīng)元， 引起運(yùn)動(dòng)障礙、精神異常與意識(shí)障礙， 病毒繼續(xù)沿神經(jīng)傳導(dǎo)束泛化損傷其他聯(lián)系的神經(jīng)中樞。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）受損， 未干預(yù)持續(xù)進(jìn)展時(shí)可發(fā)生腦干腦炎， 發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡， 此時(shí)病理解剖可見腦干血管周圍白細(xì)胞聚集成套狀， 噬神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞堆積， 腦干神經(jīng)元壞死軟化， 甚至出血[5-8]。病理生理上機(jī)體呈過度應(yīng)激， 交感神經(jīng)興奮性增高， 自主神經(jīng)功能紊亂， 血中兒茶酚胺類物質(zhì)呈瀑布樣釋放， 從而引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。由于病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)部位不同， 而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)， 當(dāng)侵犯延髓和部分下丘腦時(shí)， 可出現(xiàn)超高熱、頑固性休克、深昏迷、超高心率和持續(xù)高血壓， 6 h內(nèi)可進(jìn)展至死亡， 當(dāng)侵犯神經(jīng)定位于交感神經(jīng)、中腦、延髓時(shí)， 可出現(xiàn)眼球共濟(jì)失調(diào)、呼吸共濟(jì)失調(diào)、咽反射減弱或消失， 肺滲出， 呼吸節(jié)律異常和血壓升高， 患兒可在12 h內(nèi)死亡[9， 10]。

本文主要研究在基礎(chǔ)生命體征平穩(wěn)下致命性中樞危機(jī)早期癥狀的識(shí)別以及采取措施阻擋病情進(jìn)展， 從而使患兒恢復(fù)健康， 廣州市兒童醫(yī)院楊思達(dá)教授研究團(tuán)隊(duì)提示從出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在未干預(yù)處理情況下到死亡平均（42.42±30.20）h，

所以及早識(shí)別早期重癥表現(xiàn)至關(guān)重要[6]。本項(xiàng)目依據(jù)“2.2”所示13項(xiàng)臨床表現(xiàn)篩選出早期重癥患兒， 治療上應(yīng)用利巴韋林， 利巴韋林不論是體內(nèi)試驗(yàn)還是體外試驗(yàn)均具有抗EV71作用， 應(yīng)用丙種球蛋白， 靜脈注射人免疫球蛋白系由健康獻(xiàn)血員血漿提取純化而來， 含有包括EV71在內(nèi)的多種腸道病毒中和抗體， 可作為重癥手足口病被動(dòng)免疫和免疫調(diào)節(jié)的重要手段， 由于炎癥因子在病程中的重要作用， 抑制炎癥反應(yīng)可以降低血管通透性， 促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成及分泌[7]， 故應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)， 布洛芬、氯雷他定、孟魯司特對(duì)抗炎癥因子， 并適當(dāng)予鎮(zhèn)靜止驚， 3%氯化鈉防治顱高壓， 一般對(duì)癥支持治療（補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡）， 必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物（米力農(nóng)）[8]。58例早期重癥手足口病患兒經(jīng)上述方法治療7～10 d后， 全部痊愈出院， 無死亡病例?？梢娮R(shí)別早期重癥手足口病， 在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下， 篩出高?；純?， 早期診斷， 經(jīng)積極治療， 是可控、可防、可治的。

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[收稿日期：2017-04-24]endprint