唐庭宇，于 利，湯 欣， 陰寶盛， 李長(zhǎng)洲

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科， 遼寧 大連 116011)

論 著

InterTAN內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥分析

唐庭宇，于 利，湯 欣， 陰寶盛， 李長(zhǎng)洲

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科， 遼寧 大連 116011)

目的 分析InterTAN髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥的療效。方法 回顧性分析2008年12月至2015年8月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用InterTAN髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折482例的臨床資料。其中男196例，女286例；年齡平均(74.1±15.6)歲；左側(cè)231例，右側(cè)251例。受傷機(jī)制：車(chē)禍傷58例，滑倒摔傷424例。骨折按照AO分型：A1型242例，A2型193例，A3型47例。觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后X線測(cè)量TAD值及頸干角。結(jié)果 術(shù)中拉力螺釘擴(kuò)髓發(fā)生導(dǎo)針磨損1例；加壓螺釘皮質(zhì)開(kāi)口時(shí)鉆頭尖端劈裂1例；插入髓內(nèi)釘主釘導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁爆裂2例；因擴(kuò)髓不足及進(jìn)針點(diǎn)不正確導(dǎo)致主釘進(jìn)入困難2例；導(dǎo)針進(jìn)入髓腔過(guò)深，輔助切口取出1例；遠(yuǎn)端鎖定螺釘未進(jìn)入髓內(nèi)釘鎖定孔3例。住院期間并發(fā)癥33例，其中肺部感染10例，肺栓塞2例，創(chuàng)傷性譫妄20例，下肢深靜脈血栓1例，并發(fā)癥導(dǎo)致死亡3例。術(shù)后X線測(cè)量TAD平均(18.5±5.0)mm。健側(cè)下頸干角平均(128.5±7.0)°，患側(cè)頸干角平均(127.1±6.3)°，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后206例獲得隨訪，隨訪率42.7%，術(shù)后隨訪時(shí)間：3～80個(gè)月，平均(35.8±15.8)個(gè)月。Harris評(píng)分平均(73.1±11.5)分，其中優(yōu)97例，良70例，一般25例，差14例，優(yōu)良率81.1%。骨折斷端骨缺損2例，股骨頭螺釘切出3例，主釘入口處骨缺損1例，同側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折3例，對(duì)側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折9例。術(shù)后1～3個(gè)月發(fā)生下肢深靜脈血栓8例。1年內(nèi)死亡11例。結(jié)論 InterTAN髓內(nèi)針能有效治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。通過(guò)對(duì)合并內(nèi)科疾病積極治療，細(xì)致的術(shù)中操作，及術(shù)后良好的功能鍛煉能有效避免術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

股骨轉(zhuǎn)子間；骨折；并發(fā)癥；髓內(nèi)釘

股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占髖部骨折的50%[1]，常見(jiàn)于老年人,隨著中國(guó)人口老齡化的加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率逐年增加[2]。由于保守治療常導(dǎo)致骨折不愈合或畸形愈合，且臥床時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，死亡率高，目前多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，其中髓內(nèi)固定已經(jīng)被公認(rèn)為首選手術(shù)方式[3-6]。InterTAN髓內(nèi)釘(Intertrochanteric Antegrade Nail)是新一代髓內(nèi)釘，臨床效果滿意，但是由于部分患者自身原因和手術(shù)所致的并發(fā)癥仍可能導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不佳。本文旨在觀察采用InterTAN髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的手術(shù)并發(fā)癥情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年12月至2015年8月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用InterTAN髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例482例。其中男196例，女286例；年齡19～103歲，平均(74.1±15.6)歲；左側(cè)231例，右側(cè)251例。受傷機(jī)制：車(chē)禍58例，滑倒摔傷424例。所有患者均為新鮮閉合骨折。術(shù)前均經(jīng)髖關(guān)節(jié)正位和患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片檢查明確診斷，CT掃描及三維重建進(jìn)一步明確骨折類(lèi)型。根據(jù)AO/OTA(the Orthopaedic Trauma Association)骨折分型[7]：A1.1型108例、A1.2型78例、A1.3型56例，A2.1型91例、A2.2型76例、A2.3型26例，A3.1型40例，A3.2型2例，A3.3型5例。術(shù)前合并內(nèi)科疾病者253例(52.5%)，其中高血壓115例(23.9%)，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病73例(15.1%)，呼吸系統(tǒng)疾病30例(6.2%)，腦血管疾病65例(13.5%)，糖尿病104例(21.6%)，其它合并癥94例(19.5%)，患有兩種及以上合并癥者120例(24.9%)。傷后1～7 d手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后常規(guī)予低分子量肝素皮下注射預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，術(shù)前1天雙下肢血管彩色多普勒檢查除外血栓，評(píng)估心、肺功能，積極治療合并的內(nèi)科疾病，改善患者的一般情況，待內(nèi)科疾病穩(wěn)定后再手術(shù)。術(shù)前30 min常規(guī)靜點(diǎn)抗生素預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)方法

均采用全身麻醉?；颊哐雠P置于牽引床上，呈折刀體位，C型臂監(jiān)測(cè)下閉合復(fù)位骨折。沿術(shù)前標(biāo)記的股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端縱向切開(kāi)皮膚約4 cm切口，逐層切開(kāi)至大轉(zhuǎn)子尖。透視監(jiān)測(cè)下，自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入導(dǎo)針至股骨干髓腔，正、側(cè)位透視下確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔中央，擴(kuò)近端髓腔后，插入InterTAN主釘至合適深度。接近端導(dǎo)向裝置，經(jīng)皮切口4 cm，C型臂監(jiān)控下向頭頸中央打入拉力針導(dǎo)針，確認(rèn)位置滿意后，擴(kuò)髓鉆擴(kuò)加壓釘釘?shù)?，插入抗旋轉(zhuǎn)桿，再擴(kuò)拉力釘?shù)溃瑴y(cè)深，擰入拉力釘致關(guān)節(jié)軟骨下0.5～1 cm，再取出抗旋桿，擰入比此拉力釘短5 mm的加壓釘，并將骨折端適度加壓，接遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)裝置，經(jīng)皮切開(kāi)1 cm，鉆孔后，擰入鎖定釘1枚，將近端set screw釘擰緊。再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好，去除安裝裝置，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后皮下注射低分子量肝素或口服利伐沙班抗凝至術(shù)后35日?？股仂o點(diǎn)1～2 d。術(shù)后復(fù)查X線片，根據(jù)骨折復(fù)位穩(wěn)定情況和骨質(zhì)疏松程度指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后6 h患者即可半坐位，在不負(fù)重的情況下主動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)；術(shù)后第1天可下地不負(fù)重站立促進(jìn)血液循環(huán)；穩(wěn)定性骨折患者一般于術(shù)后2周應(yīng)用助行器部分負(fù)重下地活動(dòng)，逐漸增加負(fù)重重量至正常，不穩(wěn)定性骨折或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)負(fù)重時(shí)間。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后X線片測(cè)定內(nèi)固定物TAD值(Tip Apex Distance,尖頂距值):正、側(cè)位上拉力螺釘尖端至股骨頭頸的軸線和股骨頭關(guān)節(jié)面交點(diǎn)實(shí)際距離的和、頸干角，觀察有無(wú)內(nèi)翻和短縮，髖內(nèi)翻判斷標(biāo)準(zhǔn)為傷前與術(shù)后頸干角變化>10°，股骨頸短縮判斷標(biāo)準(zhǔn)為傷前與術(shù)后頭頸長(zhǎng)度變化>10 mm。功能評(píng)定末次隨訪時(shí)采用改良Harris評(píng)分[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中并發(fā)癥

術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥10例(2.1%)；其中插入導(dǎo)針時(shí)發(fā)生導(dǎo)針磨損1例(0.2%)；加壓螺釘皮質(zhì)開(kāi)口時(shí)鉆頭尖端劈裂1例(0.2%)；插入髓內(nèi)釘主釘導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間外側(cè)壁爆裂2例(0.4%)；因擴(kuò)髓不足及進(jìn)針點(diǎn)不正確導(dǎo)致主釘進(jìn)入困難2例(0.4%)；導(dǎo)針進(jìn)入髓腔過(guò)深，輔助切口取出1例(0.2%)；術(shù)后復(fù)查遠(yuǎn)端鎖定螺釘未進(jìn)入髓內(nèi)釘鎖定孔3例(0.6%)，見(jiàn)圖1，術(shù)后行螺釘調(diào)整術(shù)，其中造成內(nèi)固定遠(yuǎn)端鎖釘處股骨干骨折改用加長(zhǎng)型InterTAN重新固定1例(0.2%)。

2.2 術(shù)后TAD值和頸干角的測(cè)量

術(shù)后復(fù)查X線片測(cè)量TAD測(cè)量值為14.8～31.9 mm，平均為(18.5±5.0)mm?；颊呓?cè)下肢頸干角為122°～135°，平均(128.5±7.0)°；患側(cè)肢體頸干角為112°～143°，平均(127.1±6.3)°，兩側(cè)頸干角比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00<0.05)。

2.3 住院期間并發(fā)癥

住院期間發(fā)生并發(fā)癥33例(6.8%)，其中肺部感染10例(2.1%)，肺栓塞2例(0.4%)，創(chuàng)傷性譫妄20例(4.1%)，持續(xù)時(shí)間約3～10 d，并發(fā)癥導(dǎo)致死亡3例(0.6%)。

2.4 隨訪結(jié)果

206例成功獲得隨訪，隨訪率42.7%，術(shù)后隨訪時(shí)間為3～80個(gè)月，平均(35.8±15.8)個(gè)月。Harris評(píng)分平均(73.1±11.5)分。其中優(yōu)97例，良70例，一般25例，差14例，優(yōu)良率81.1%。術(shù)后3個(gè)月骨折斷端骨缺損2例，未見(jiàn)明顯骨痂形成，取出遠(yuǎn)端螺釘促進(jìn)骨折愈合2例(0.4%)；6周～2年股骨頭螺釘切出伴有髖內(nèi)翻及股骨頸短縮3例(0.6%)，TAD值分別為25.1 mm、27.8 mm和31.9 mm，其中2例股骨頭壞死行關(guān)節(jié)置換術(shù)， 1例行內(nèi)固定調(diào)整術(shù)，見(jiàn)圖2；1年內(nèi)同側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折3例(0.6%)，行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)；3個(gè)月～2年對(duì)側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折9例(1.9%)，行InterTAN髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。2年主釘入口處骨缺損1例(0.2%)，未做特殊處理。

11例(2.2%)術(shù)后1～3個(gè)月發(fā)生血栓，其中腦血栓3例(0.6%)，下肢深靜脈血栓8例(1.6%)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡5例(1.0%)，1年內(nèi)死亡11例(2.2%)。

3 討 論

InterTAN髓內(nèi)釘是Russell于2005年針對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折設(shè)計(jì)的一種全新的內(nèi)固定方式，較其它髓內(nèi)固定裝置而言，具有創(chuàng)傷小，固定穩(wěn)，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[9-14]。但隨著臨床廣泛地開(kāi)展，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)出現(xiàn)，甚至出現(xiàn)內(nèi)固定失效，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[7，9，15]。

3.1 術(shù)中操作的影響

流暢、順利的手術(shù)操作對(duì)于術(shù)后骨折早期愈合以及病情恢復(fù)往往有著決定性的作用。但因手術(shù)本身具有無(wú)法預(yù)知的意外及風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生最終往往導(dǎo)致手術(shù)的失敗。對(duì)InterTAN髓內(nèi)釘內(nèi)固定這項(xiàng)技術(shù)來(lái)說(shuō)，主釘入點(diǎn)的不準(zhǔn)確、器械的不熟悉或者輔助操作器械應(yīng)用一段時(shí)間后的不精確可能是導(dǎo)致術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的重要因素之一。

股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)導(dǎo)針置入點(diǎn)的正確選擇是防止手術(shù)失敗的重要環(huán)節(jié)，最佳位置是正位位于轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)、側(cè)位位于中、前1/3交點(diǎn)，如果偏外或偏后會(huì)可能導(dǎo)致后外側(cè)皮質(zhì)爆裂的風(fēng)險(xiǎn)。早期手術(shù)時(shí)頂點(diǎn)置入導(dǎo)針采用直導(dǎo)針，有時(shí)很難置入遠(yuǎn)端髓腔，易從內(nèi)側(cè)骨折斷端穿出，甚至出現(xiàn)擴(kuò)髓時(shí)將導(dǎo)針頂入髓腔，需從骨折斷端取出的并發(fā)癥，后期將導(dǎo)針前端向外彎曲10°很好解決了上述問(wèn)題。老年患者多骨質(zhì)疏松，InterTAN髓內(nèi)釘主釘置入時(shí)大多手動(dòng)即可插入，置入時(shí)如果發(fā)現(xiàn)困難則需要遠(yuǎn)端充分?jǐn)U髓，避免用力錘擊，以防股骨骨折[16]。拉力螺釘導(dǎo)針?lè)磸?fù)置入時(shí)會(huì)產(chǎn)生微小偏移有可能導(dǎo)致沿導(dǎo)針擴(kuò)髓時(shí)導(dǎo)針磨損，甚至斷裂無(wú)法取出的風(fēng)險(xiǎn)，還可能影響加壓釘皮質(zhì)鉆的應(yīng)力，導(dǎo)致鉆頭尖端劈裂的跡象，本研究發(fā)生1例。遠(yuǎn)端螺釘通過(guò)瞄準(zhǔn)裝置可以順利置入，但當(dāng)器械使用時(shí)間較長(zhǎng)或髓腔較窄置入主釘時(shí)產(chǎn)生變形，導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖定螺釘未進(jìn)入髓內(nèi)釘鎖定孔，本研究3例，其中1例術(shù)后行螺釘調(diào)整術(shù)甚至造成主釘遠(yuǎn)端處股骨干骨折，后改用加長(zhǎng)型InterTAN重新固定愈合良好，因此術(shù)中多角度透照確定遠(yuǎn)端螺釘在正確的位置非常必要。

a、b：術(shù)前X線正側(cè)位片；c、d：InterTAN髓內(nèi)釘固定術(shù)后X線正側(cè)位片顯示遠(yuǎn)端鎖釘未置入鎖定孔內(nèi)；e、f：行螺釘調(diào)整術(shù)時(shí)造成遠(yuǎn)端股骨干骨折，改用加長(zhǎng)型InterTAN重新固定術(shù)后X線正側(cè)位片圖1 女性，83歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，A2.1型Fig 1 Female, 83 years old, left femoral intertrochanteric fracture, type A2.1

a、b：InterTAN髓內(nèi)釘固定術(shù)后X線正側(cè)位片，TAD值為27.8 mm；c、d：術(shù)后1年X線正側(cè)位片顯示拉力螺釘切出股骨頭合并同側(cè)股干遠(yuǎn)端骨折；e、f：行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及股骨干鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線正側(cè)位片圖2 女性，78歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折， A2.2型Fig 2 Female, 78 years old, right intertrochanteric fracture, type A2.2

3.2 TAD的影響

保證準(zhǔn)確的復(fù)位更要保證置入螺釘位置的正確，術(shù)中操作時(shí)拉力螺釘導(dǎo)針定位準(zhǔn)確是非常關(guān)鍵的一步。有文獻(xiàn)報(bào)告螺釘切出，髖內(nèi)翻畸形，股骨頸短縮等并發(fā)癥和術(shù)中螺釘置入的位置密切相關(guān)。Baumgaertner等[17]于1995年通過(guò)回顧性研究首次提出的TAD這一數(shù)量概念。研究發(fā)現(xiàn)股骨頭部骨密度顯著高于頸部，當(dāng)螺釘尖端處于頭下1 cm以內(nèi)時(shí)，能夠有效防止拉力釘向內(nèi)上方切割，從而降低以上并發(fā)癥發(fā)生的概率。TAD值為45 mm時(shí)拉力螺釘切出股骨頭的概率高達(dá)50%，當(dāng)TAD值12～25 mm時(shí)拉力螺釘切出股骨頭發(fā)生率為0[9，18]。本研究3例患者分別于術(shù)后6周、1年及2年拉力螺釘切出股骨頭，其TAD值分別為25.1 mm、27.8 mm和31.9 mm，均>25 mm，與文獻(xiàn)報(bào)告一致。拉力螺釘位置最好位于正側(cè)位片的中心，關(guān)節(jié)軟骨下0.5～1 cm，才能使TAD值處于正確范圍內(nèi)。此外選用合適角度的InterTAN髓內(nèi)釘也尤為重要，本研究正常肢體頸干角測(cè)量為122～135°，InterTAN髓內(nèi)釘有125°及130°兩種型號(hào)。早期均選用130°髓內(nèi)釘，會(huì)導(dǎo)致部分病例TAD值增高，從而使拉力螺釘切出率增高。后期通過(guò)術(shù)前測(cè)量頸干角選用合適角度的InterTAN髓內(nèi)釘最大程度保證拉力螺釘?shù)腡AD值在安全范圍內(nèi)。

3.3 骨折類(lèi)型的影響

對(duì)于穩(wěn)定型骨折(A1型、A2.1型骨折)，復(fù)位、固定相對(duì)容易，術(shù)后也能得到良好的結(jié)果。但對(duì)于不穩(wěn)定型骨折(A2.2-3型及A3型)，有時(shí)骨折端粉碎導(dǎo)致術(shù)中復(fù)位困難，甚至?xí)霈F(xiàn)骨折斷端骨缺損，特別是年輕人常由高能量損傷引起，往往導(dǎo)致術(shù)后愈合不佳。本研究1例A3.3型骨折的年輕患者，術(shù)后斷端骨缺損，二次手術(shù)遠(yuǎn)端螺釘動(dòng)力化及斷端植骨后骨折愈合。因此如果術(shù)中固定后發(fā)現(xiàn)骨折斷端骨缺損較大可考慮一期植骨。如果缺損位于主釘入口處可不予處理。對(duì)于累及轉(zhuǎn)子下區(qū)域A3型骨折來(lái)說(shuō)，普通型InterTAN在旋入近端鎖釘時(shí)可能發(fā)生外側(cè)壁破裂導(dǎo)致固定程度下降，建議采用加長(zhǎng)型InterTAN固定，可以減少應(yīng)力，防治內(nèi)固定周?chē)钦奂肮钦墼僖莆?。有學(xué)者認(rèn)為外側(cè)壁是決定轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素[19]。原發(fā)的外側(cè)壁骨折多由骨折所致，繼發(fā)的多由術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致。我們認(rèn)為InterTAN髓內(nèi)釘對(duì)外側(cè)壁骨折臨床效果良好，髓內(nèi)釘?shù)念^頸螺釘較細(xì)，外側(cè)壁骨皮質(zhì)更易于把持住螺釘，并且InetrTAN的雙釘加壓系統(tǒng)又進(jìn)一步加大這種把持力。即使外側(cè)壁破裂，主釘也能起到支撐頭頸骨塊和對(duì)抗股骨干內(nèi)移的作用。本研究2例術(shù)中操作不當(dāng)致外側(cè)壁爆裂，未予特殊處置，術(shù)后恢復(fù)良好。

3.4 骨質(zhì)疏松的影響

研究發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后最終因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致治療失敗率為3%～16%[20]。李長(zhǎng)洲等[21]研究顯示維生素D水平在骨折后明顯不足，手術(shù)后維生素D的含量又進(jìn)一步流失，維生素D缺乏必將導(dǎo)致進(jìn)一步的骨質(zhì)疏松，引發(fā)再骨折率增加。但是臨床上骨科醫(yī)師治療重點(diǎn)往往集中在手術(shù)上，忽視骨質(zhì)疏松的診斷和防治。本研究3例患者術(shù)后1年出現(xiàn)同側(cè)肢體股骨干骨折，除了骨干應(yīng)力影響外，骨質(zhì)疏松是重要影響因素。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，可考慮選用加長(zhǎng)型髓內(nèi)釘，以減少同側(cè)股骨干骨折的發(fā)生率。此外本研究9例術(shù)后3個(gè)月～2年發(fā)生對(duì)側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，因此長(zhǎng)期、規(guī)律、個(gè)體化治療骨質(zhì)疏松對(duì)預(yù)防再骨折非常必要。

3.5 隱性失血的影響

相比較其它骨折而言，股骨轉(zhuǎn)子間骨折有著更大的松質(zhì)骨骨折創(chuàng)面，尤其老年患者，髓腔更加寬大，周邊肌肉更為松弛，組織間隙增寬，所以隱性失血量更多，部分老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后的隱性失血量可達(dá)1017～1473 mL[22]。但是目前引起術(shù)后隱性失血的具體原因仍然不明，可能與術(shù)前骨折血液淤積有關(guān)[23]。隱性失血表現(xiàn)為即使術(shù)中出血較少，老年患者術(shù)后血紅蛋白含量也會(huì)明顯減低，老年患者常常導(dǎo)致急性腦功能障礙、精神狀態(tài)不佳，最常見(jiàn)的癥狀就是譫妄，積極補(bǔ)充紅細(xì)胞后癥狀可很快緩解。本研究出現(xiàn)20例(4.1%)譫妄，均為老年，持續(xù)時(shí)間約3～10 d，發(fā)病期間可口服奧氮平治療。

3.6 內(nèi)科疾病的影響

術(shù)前合并內(nèi)科疾病是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的重要原因，本研究發(fā)現(xiàn)部分患者傷前存在行走不便，在手術(shù)成功的情況下，依然無(wú)法下地順利行走，這部分Harris評(píng)分均較差。老年患者多合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病，甚至兩個(gè)以上合并癥，有效控制內(nèi)科系統(tǒng)疾病，特別是肺部疾病才能降低術(shù)后并發(fā)癥甚至死亡率。本研究住院期間發(fā)生肺部感染10例(2.1%)、肺栓塞2例(0.4%)，術(shù)前均存在呼吸系統(tǒng)疾病，因此對(duì)于有肺部感染的患者一定要在控制感染后再行手術(shù)治療。此外如果全身狀態(tài)不好也可能增加術(shù)后死亡率。Lin等[24]研究發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后3個(gè)月、1年的死亡率分別為17.3%和37.2%, 還有文獻(xiàn)報(bào)道老年患者術(shù)后1年的死亡率達(dá)到30%[25]。本研究通過(guò)有效地控制內(nèi)科疾病，適應(yīng)證的準(zhǔn)確把握顯著減低了死亡率，本組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡率1.0%，1年內(nèi)死亡率2.2%，均明顯低于文獻(xiàn)報(bào)告。 下肢深靜脈血栓是髖部骨折常見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致肺栓塞甚至死亡，必須予以重視。本研究住院期間由于常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素未見(jiàn)下肢靜脈血栓發(fā)生，但出院后由于未規(guī)律應(yīng)用預(yù)防血栓藥物，仍有8例(1.6%)術(shù)后1～3個(gè)月發(fā)生下肢深靜脈。術(shù)前血管彩色多普勒檢查、預(yù)防應(yīng)用抗血栓藥、盡早手術(shù)功能鍛煉能明顯降低血栓的發(fā)生。

InterTAN髓內(nèi)釘系統(tǒng)設(shè)計(jì)合理，能有效治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。通過(guò)對(duì)合并內(nèi)科疾病積極治療，術(shù)前完美的治療方案制定、良好細(xì)致的術(shù)中操作，及術(shù)后合理的個(gè)體化的功能鍛煉是避免術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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Complications of InterTAN nail in the treatment of femoral intertrochanteric fracture

TANG Tingyu, YU Li, TANG Xin, YIN Baosheng, LI Changzhou

(Trauma Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011,China)

Objective To analyze the complications of InterTAN nail system in the treatment of femoral intertrochanteric fracture. Methods We retrospectively analyzed 482 patients of intertrochanteric fracture, who were treated with InterTAN intramedullary nail fixation in the trauma department of orthopedics at the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University from December 2008 to August 2015. Among them, 196 were male and 286 were female with an average age of (74.1±15.6) years old. Fracture occurred at left in 231 cases and right in 251 cases. The causes of injury included traffic accident in 58 cases, slip and fall in 424 cases. Fractures were classified according to AO type, including A1 type 242 cases, A2 type 193 cases, and A3 type 47 cases. The intraoperative and postoperative complications were observed, the TAD value and the postoperative collodiaphyseal angle were measured by X-ray. Results During surgery, the lead screw were worn out in 1 case; compression screw cortex opening drill tip splitting in 1 case; burst of rotor lateral femoral wall due to insertion of intramedullary nail screw in 2 cases; main nail insertion difficulty due to lack of reaming and incorrect needle point in 2 cases; guide pin into the medullary cavity too deep, auxiliary incision in 1 case; distal locking screws did not enter the intramedullary nail locking holes in 3 cases. Complications during hospital stay occurred in 33 cases, including 10 cases of pulmonary infection, 2 cases of pulmonary embolism, 20 cases of traumatic delirium, and 1 cases of deep venous thrombosis in lower extremity. Complications caused death in 3 cases. TAD on average was (18.5±5.0) mm after operation. The average collodiaphyseal angle was (128.5±7.0)° in healthy side, and (127.1±6.3)° in affected side. There were no significant difference between both(P>0.05. Bone defect in 2 cases, femoral head screw cut out in 3 cases, bone defect at the entrance of the main nail in 1 cases, of same distal femoral fractures in 3 cases and lateral intertrochanteric fractures in 9 cases. 206 cases were followed up with a follow-up rate of 42.7%, and the follow-up time was 3～80 months with an average (35.8±15.8). The average score of Harris was (73.1+11.5) points, among which 97 were excellent, 70 were good, 25 were general, and 14 were poor; the excellent and good rate was 81.1%. There were 11 cases of thrombosis in 1-3 months after operation, including 3 cases of cerebral thrombosis, 8 cases of lower extremity deep vein thrombosis. 11 patients died in 1 year. Conclusions InterTAN intramedullary nail system design can be effective in the treatment of femoral intertrochanteric fractures. Active treatment of medical diseases, careful operation, and good functional exercise can effectively avoid the occurrence of postoperative complications.

Intertrochanteric of femur；fractures；complications；intramedullary nail

唐庭宇(1987-)，男，住院醫(yī)師。E-mail：tangtingyu065703@126.com

于 利，教授。E-mail：dl_yuli@163.com

10.11724/jdmu.2017.04.07

R683.42

A

1671-7295(2017)04-0343-06

唐庭宇，于利，湯欣，等.InterTAN內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(4)：343-348，353.

2017-03-17;

2017-05-21)