吳佳成+姜力

[摘要] 腎細胞癌合并下腔靜脈癌栓一直是泌尿腫瘤學中一個高難度的領域，對其手術治療的方法也有很多種。隨著醫(yī)療水平的提高，可以采用不同的手術方法處理不同的癌栓，從而進一步提高患者的術后存活率。本文旨在對腎癌伴下腔靜脈癌栓的手術治療研究進展作一綜述。

[關鍵詞] 腎細胞癌；下腔靜脈；腎切除術；癌栓；分型

[中圖分類號] R737 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）22-0164-05

[Abstract] Renal cell carcinoma combined with inferior vena cava tumor embolus has been a difficult area of urology， and there are many ways of the surgical treatment. With the improvement of medical level， different surgical methods have been used to deal with different tumor emboli， to further improve the patient's postoperative survival rate. The aim of this study is to review the progress of surgical treatment of renal cell carcinoma combined with inferior vena cava tumor embolus.

[Key words] Renal cell carcinoma； Inferior vena cava； Nephrectomy； Tumor embolus； Classification

腎細胞癌發(fā)病率以每年2%～4%的速率增長，它是泌尿系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，也是最為致命的[1，2]。腎細胞癌最為顯著的特征是容易向腎靜脈系統(tǒng)的血管官腔內擴散，而侵犯血管內的腫瘤組織又被稱為靜脈瘤栓，此中超過10%的腎癌患者腫瘤向腔靜脈（inferior vena cava，IVC）系統(tǒng)侵襲，約0.3%～1%的癌栓可延伸至右心房[3，4]，同時約60%的患者可并發(fā)亞臨床轉移[5]，約6%的患者手術前可發(fā)生肺動脈栓塞[6]。以前認為腎癌伴 IVC癌栓的患者手術難度大、風險高且預后差，多不采取手術治療，而如今在多個科室的全力協(xié)助下，約60%～70%的患者可以通過腎切除及腔靜脈癌栓取出術而取得很好的治療效果[7-10]，術后5年腫瘤特異性生存率可達50%～80%[11]。

1 概述

1.1 臨床表現(xiàn)

傳統(tǒng)的腎細胞癌合并下腔靜脈癌栓的患者，其首發(fā)臨床癥狀常常很難被發(fā)現(xiàn)。但是大部分伴有靜脈癌栓的患者，其癥狀還是很典型的。這些癥狀可能與腫瘤的局部生長有關，如腹痛、血尿，全身癥狀如副腫瘤綜合征、乏力、體重減輕；或與靜脈栓塞有關，如下肢水腫、急性精索靜脈曲張、腹水、臍周靜脈曲張、布加綜合征、右心房內占位性病變、肺動脈栓塞等[12-14]。

1.2 IVC癌栓的定義

IVC癌栓是指腫瘤延伸或轉移到IVC血管內所形成的新生物。新生物起源于腫瘤所在部位的靜脈，能侵犯右心室，也能侵犯右心房，血運豐富[15]。

1.3 靜脈癌栓分級

關于靜脈癌栓分級的方法有許多種，但以美國 Mayo醫(yī)學中心的分級標準運用最為普遍，對于臨床也較為簡單實用，即經臨床監(jiān)測或病理學標本評估，癌栓位于腎靜脈內為0級；癌栓在腎靜脈入口，進入下腔靜脈，長度小于2 cm為Ⅰ級；癌栓進入下腔靜脈，長度大于2 cm，同時還沒有超過肝靜脈的水平為Ⅱ級；癌栓超過肝靜脈相應水平，但未超過橫膈膜為Ⅲ級；癌栓延長至橫膈膜之上，包含進入心房為Ⅳ級[16，17]。

1.4 兩側腎臟在解剖學角度上的特征

左側的腎靜脈比右側的長，因此對于右側的腎靜脈而言，癌栓相對容易越過腎靜脈，進入腔靜脈；左側的腎靜脈可達6～7 cm，因此位于腎靜脈內的癌栓常常發(fā)生在左側的腎臟。右腎靜脈沒有較大的分支，而左腎靜脈主要收納睪丸（卵巢）靜脈、腎上腺靜脈、腰靜脈這三大分支，然后再匯入下腔靜脈。當右腎癌合并下腔靜脈癌栓侵犯腔靜脈壁時，左腎靜脈的3個主要分支會代償性的擴張[18]。這些解剖學上的內在不同，對下腔靜脈的累及程度及癌栓級別均有一定的影響。

2 術前準備

2.1 影像學檢查

一旦腎細胞癌合并腔靜脈癌栓診斷明確，則應行進一步的各種術前評估，判斷是否已經有轉移，如胸部、腹部、盆部的 CT平掃、 MRI及 B超，在腎功能允許的情況下，可再行胸部、腹部、盆部的CT平掃增強。腹部 CT平掃及增強的目的包括描述癌栓的長度和范圍，觀察其是否侵犯腎周脂肪組織、同側的腎上腺、腹膜后及腹膜內的淋巴結，評估腎血管的解剖學位置關系以及周圍側支血管的情況[19，20]。如果B超結果顯示腫瘤的大小超過6 cm，則應再次復查MRI、CT片上靜脈系統(tǒng)內有無充盈缺損，同時判斷癌栓的直徑和長度、是否侵犯靜脈壁等。如有癌栓的可疑性較高時，可行下腔靜脈彩超及增強磁核磁檢查幫助診斷，而后者在診斷下腔靜脈癌栓方面準確性又是最高的。

Guzzo TJ等[21]調查分析，從最后病理回報的結果來看，在判斷瘤栓的長度、范圍等方面，CT的精準性可以達到84%～96%。Nikken JJ等[22]以術中病理結果進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)，CT和MRI在評估瘤栓的長度等方面準確性相似。CT掃描能顯示下腔靜脈內條塊狀充盈缺損，栓子為呈現(xiàn)等密度或低密度影。MRI除了可以顯示癌栓的長度等，還可以精確定位出癌栓頭部的準確位置以及是否已經侵犯了淋巴結，在明確下腔靜脈管壁是否已經被侵犯等方面也明顯優(yōu)于CT和B超。近些年隨著介入超聲的出現(xiàn)，在術中使用介入超聲等，對于術前瘤栓分期的糾正、術中瘤栓是否脫落或有無殘留等方面均有一定的積極作用[23]。endprint

2.2 實驗室檢查

實驗室檢查常包含一份完整的血細胞分析、代謝功能的全套檢查，如鈣離子、肝功全項、尿液分析等，如有相對應的局部臨床癥狀，也可以行骨掃描和頭部的造影。如發(fā)現(xiàn)肉眼血尿、鏡下血尿或有需要鑒別尿路上皮腫瘤，則應行尿細胞學檢查和膀胱鏡檢查。

2.3 腎動脈栓塞

腎癌根治術是原發(fā)性的腎細胞癌最有效的治療手段，可是對于體積大、血運豐富、與周圍組織界線不清的腎癌，手術風險大，預后也不盡人意。自Alagrad等提出腎動脈栓塞治療腎癌以來，腎癌根治術前腎動脈栓塞已經較為普及，但是對其臨床價值依舊存在著爭議[24，25]。贊成者認為術前腎動脈栓塞可以阻斷腫瘤供血，使腫瘤周圍組織水腫，易于游離，同時也可以減少術中出血及癌栓的轉移風險。Demirci D等[26]研究表明，腎癌細胞可以產生免疫抑制因子，抑制機體的免疫應答，而栓塞后壞死的腫瘤細胞可以產生抗原，刺激機體免疫應答產生腫瘤抑制因子，從而延長患者的生存期。但是反對者認為對癌組織的干預會產生更多的并發(fā)癥。目前沒有明確的文獻表明腎癌合并癌栓的患者術前行腎動脈栓塞術一定比不行栓塞術的患者有優(yōu)勢。因此，目前腎動脈栓塞術多運用于不能手術的患者、腫瘤已經完全侵犯腎門或淋巴結的患者，其他情況多因患者的具體情況而異。

2.4 TKIs（酪氨酸激酶抑制劑）

在過去的新輔助治療時代到來的5年內，TKIs 已經被明確證明對于轉移性的腎癌的治療是有效的，尤其是透明細胞癌。TKIs主要為索拉非尼和舒尼替尼，兩者通過抑制內在的酪氨酸酶產生血小板衍化生長因子、血管內皮生長因子等來阻止腫瘤的生長。據(jù)統(tǒng)計，在使用舒尼替尼的患者中，約36%的患者的腫瘤大小明顯減小[27]。正是這樣的特性，很多人常在手術前使用以降低癌栓的等級。

2.5靜脈濾器

一些做完腎動脈栓塞的腎癌合并癌栓的患者，最佳的治療就是在身體條件允許的情況下及時手術。有研究表示，一般術前不放入靜脈濾器，因為有些患者會出現(xiàn)癌栓侵入到靜脈濾器中，從而導致只能手術切除并重建下腔靜脈[28]。故只有當下腔靜脈完全被癌栓堵死的情況下才會考慮使用，因為此時的風險主要來源于下腔靜脈的旁路分支。

3 手術方式

3.1手術總的原則

在一系列影像學檢查、實驗室檢查以及其他相關的術前準備后，需要根據(jù)患者的自身情況制定一個相適應的手術方式。手術中關鍵的步驟順序如下：（1）腎門的充分暴露；（2）腎動脈的仔細結扎；（3）先用固定夾阻斷癌栓水平上方的腔靜脈，然后是對側的腎靜脈，最后才是癌栓水平下方的腔靜脈；（4）小心地打開腔靜脈；（5）進行腎的根治性切除合并癌栓的取出；（6）仔細確認腔靜脈處沒有癌栓的殘留；（7）沖洗阻斷處，同時注意防止癌栓通過近心端血管向他處轉移；（8）小心松開阻斷血管的固定夾。

3.2手術切口的選擇

手術切口的選擇常?；谀[瘤向哪側偏重及癌栓的長度。正中位切口常用于Ⅲ級和Ⅳ級的癌栓，同時常伴胸骨的切開。這種切口的優(yōu)勢在于僅僅一個切口就可以很好地暴露腔靜脈、腎蒂和對側的腎臟，使術者便于操作。但其也有不利的一面，就是這樣的切口不能很好地分離肝內和肝后腔靜脈。

肋下切口能夠充分暴露雙側的腎蒂，也適用于所有級別的癌栓。如要實行心肺轉流術或要分離阻斷肝上腔靜脈時，該切口也可以延長，同時伴胸骨的切開。同樣，它也可以提供在后外側對腎蒂的暴露。但其弊端在于術后劇烈疼痛，會給患者帶來更多不適。

胸腹部聯(lián)合切口的選擇對于肝后腔靜脈的暴露有著極大的優(yōu)勢，同時也非常適合Ⅲ級癌栓的手術。但其不利的一面在于術后常引發(fā)胸部的一些并發(fā)癥，如疝氣、膈神經的損傷、氣胸、術后胸腔置管帶來的感染等。

側面切口，即脅腹切口，該入路方式在開放性腎切除手術中運用最為廣泛，但是對于伴有癌栓的腎癌患者，其對于腔靜脈的暴露還是略有限制，因此該切口多運用于右側0級癌栓的治療。

3.3腹腔鏡手術

腹腔鏡手術方法的選擇在于術者要有扎實的腹腔鏡操作經驗和技巧，尤其是腔鏡下血管的游離、結扎、縫合等。現(xiàn)如今腹腔鏡技術在不停成熟進步，同時也因其手術創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，逐漸替代傳統(tǒng)的開放性手術。

0級癌栓手術：選取肋緣下切口，只要充分游離腎蒂，在不阻斷對側腎靜脈和下腔靜脈的情況下，于癌栓的近心端結扎并夾閉腎靜脈[29，30]，然后連同患側腎臟、腎周脂肪一并切除，無需其他輔助手術技術。

Ⅰ級癌栓手術：如今國內大多的醫(yī)院多選擇從后腹腔進入，充分游離并夾閉腎動脈，接著在腎周脂肪囊外將腎臟充分剝離暴露，在完全暴露下腔靜脈條件下，用鉗子部分阻斷腔靜脈，在髂前上棘的 Trocar內側約5 cm處再打一個Trocar，在下腔靜脈與腎靜脈相交接的地方剪開，充分剝離癌栓，接著再用肝素鹽水適當沖洗下腔靜脈后，連續(xù)縫合關閉即可。經后腹腔入路的優(yōu)點在于其可充分暴露和游離腎動脈，再充分游離腎靜脈，在阻斷腎動脈前可避免牽拉擠壓腎靜脈，減少了癌栓脫落的風險，同時也減少了腸道并發(fā)癥發(fā)生的風險[31]。

Ⅱ級癌栓手術：有研究表明通過腹腔鏡可將Ⅱ級癌栓的腔靜脈部分拉回至腎靜脈，從而降低手術的難度，但如果癌栓過于廣泛，難于拉回腎靜脈，則需改行腔靜脈切開等手術。無論怎樣，均應該同時夾閉阻斷對側腎靜脈、癌栓上下極的腔靜脈部分，同時也要結扎相對應的腰靜脈，確保所有分支阻斷后方可進行切開取栓，阻斷靜脈的順序應當按照癌栓下極處的腔靜脈、對側腎靜脈、癌栓上極處的腔靜脈的順序，不然切開腔靜脈后出血會進一步導致手術視野不清，癌栓的殘留。對于右側的癌栓：可用皮管阻斷腔靜脈，然后再用鉗子充分阻斷腎動靜脈；阻斷左腎靜脈匯入下腔靜脈的連接處、位于腎靜脈下方的下腔靜脈和肝下腔靜脈。左側的癌栓：先充分阻斷右側的腎動脈、位于腎靜脈下方的下腔靜脈以及肝下腔靜脈；接著緩慢打開腔靜脈，盡量完整而又干凈地剝離癌栓。如果發(fā)現(xiàn)淋巴結已經被侵犯，則須先確保清除淋巴結，然后再行下一步的處理。endprint

Ⅲ級、Ⅳ級癌栓侵犯的范圍廣，手術風險非常大，常需多個科室的共同協(xié)助。有文獻報道，Hoang AN等[32]通過夾閉下腔靜脈及腎靜脈后切開腔靜脈取栓的方式已經實現(xiàn)腹腔鏡輔助下Ⅲ級瘤栓取出術。對于Ⅳ級癌栓也有選擇腹腔鏡結合胸腔鏡，并建立心肺旁路，再行癌栓取出的報道[33]。但是這方面的文獻報道仍屬于少數(shù)，積累的經驗不多，國內仍屬于起步和探索的階段?？偟膩碚f，對于Ⅲ級、Ⅳ級癌栓，大多數(shù)醫(yī)院還是更愿意選擇開放手術的方式。

3.4開放手術

對于0、Ⅰ、Ⅱ級癌栓，其開放手術的治療原則與腹腔鏡手術基本相同，術中一定注意充分游離、結扎腎動脈、腎靜脈、肝內腔靜脈等，防止出血導致手術視野的模糊，并且判斷癌栓是否已經侵犯腔靜脈壁，如有侵犯則及時切除，防止遺留部分癌栓。

對于Ⅲ級、Ⅳ級癌栓，不僅要充分暴露肝下腔靜脈，還應該完全暴露肝臟以及肝門。首先切斷游離左、右三角韌帶，矢狀韌帶、肝圓韌帶以及冠狀韌帶等，接著緩慢向下牽肝臟，充分暴露出肝上、下腔靜脈[34]。由于Ⅲ級的癌栓已經跨過了肝內下腔靜脈段水平，因此術中一定細致留意阻斷肝短靜脈，切開靠近膈膜處的下腔靜脈鞘，游離下腔靜脈為手術的提供充分的視野。Ⅳ級癌栓治療常常需要多個科室的配合，通過心肺分流術建立心臟停搏低溫體外循環(huán)來完成。

4預后

4.1 預后影響因素

影響其預后的因素有很多，據(jù)文獻報道，Klatte T等[35]就腎癌伴癌栓患者的數(shù)據(jù)做了一個多變量的統(tǒng)計分析，進一步明確相關的預后因素，他們發(fā)現(xiàn)ECOG（級別體力狀態(tài)）、是否有陽性淋巴結、是否遠處轉移、腫瘤是否有肉瘤樣變、腎周脂肪是否有侵犯都是獨立的預后因素。腫瘤的組織學分型也是影響預后的一個因素。另有一些研究表明，癌栓的分級對于預后沒有較明顯的影響，這也使得一些研究者對腎癌TNM分期提出了一個改進，T3期應該包括有腎周脂肪的侵犯[36，37]。

4.2 短期并發(fā)癥和長期生存率

術后并發(fā)癥一直是外科手術后所關注的一個重點，此處也不例外。Karnes和Blute曾經對于腎癌根治并癌栓取出術后的并發(fā)癥有一個比較廣泛的報道，并發(fā)癥總的發(fā)生的概率約12.5%，并且隨著癌栓等級的升高而升高，0級至Ⅳ級所對應的并發(fā)癥發(fā)生的概率分別為12%、18%、20%、26%、47%[38]。據(jù)文獻報道，約0.8%～10%的圍手術期的死亡率是由于患者的選擇和癌栓的等級，但是Ⅳ級癌栓的圍手術期死亡率超過了40%。另一個在手術過程中所需要關注的是術中的癌栓栓塞，Shuch B等[6]報道過術中癌栓栓塞發(fā)生的概率較小，僅約1.5%，但是一旦發(fā)生，其致死率可高達75%。其他一些主要的并發(fā)癥包括急性腎衰竭、心肌梗死、肺動脈栓塞、胰腺炎、氣胸等。影響術后患者長期生存率的因素很多，因此，積極有效的術后現(xiàn)代管理將對其大有裨益。

5 小結與展望

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展以及國內外技術的相互交流，腹腔鏡下腎癌根治合并癌栓取出的技術將會越來越成熟。對于高級別癌栓的嘗試，尤其是左側腎癌伴癌栓等難度較大的病例，腹腔鏡手術將會是未來的一個大趨勢，同時我也相信，在不久的未來，我們一定可以通過不斷的努力達到世界的領先水平。

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（收稿日期：2017-05-29）endprint