葉東花+鄭益嬌+夏駿麗+潘紅英

[摘要] 目的 調(diào)查ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管影響因素，研究綜合護(hù)理措施。 方法 隨機(jī)選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2014年7月～2016年6月收治的ICU經(jīng)口氣管插管患者705例，將其分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組352例，行常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組353例，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上行綜合護(hù)理。統(tǒng)計(jì)ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管影響因素，比較護(hù)理后兩組患者自行拔管率與死亡率、護(hù)理滿意度評(píng)分。 結(jié)果 在對(duì)ICU經(jīng)口氣管插管自行拔管單因素影響分析中，患者自行拔管時(shí)間、氣管插管構(gòu)建方式、患者拔管方式及患者病情均是影響ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管的單因素。實(shí)驗(yàn)組自行拔管率（1.70%）、死亡率（12.7%）均顯著低于對(duì)照組（5.40%、25.3%），差異顯著（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）。 結(jié)論 ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管影響因素主要為約束不當(dāng)、患者自行吐管、患者躁動(dòng)等，臨床上應(yīng)對(duì)其實(shí)施綜合護(hù)理，以降低自行拔管率、死亡率，提高患者的護(hù)理滿意度。

[關(guān)鍵詞] ICU；經(jīng)口氣管插管；自行拔管；影響因素；綜合護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）22-0144-04

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of self-extubation of oral tracheal intubation in ICU patients， and to explore the comprehensive nursing measures. Methods 705 patients who were admitted to the Department of Critical Care Medicine in our hospital and were given oral tracheal intubation from July 2014 to June 2016 were randomly selected. The patients were divided into the control group and the experimental group. 352 cases in the control group were given routine nursing care， and 353 cases in the experimental group were given comprehensive nursing care on the basis of routine nursing care. The influencing factors of self-extubation of oral tracheal intubation were statistically analyzed in ICU patients， and the self-extubation rate， mortality rate and nursing satisfaction score were compared between the two groups after the nursing care. Results In the single factor analysis of self-extubation of oral tracheal intubation in ICU patients， the self-extubation time， construction method of tracheal intubation， patients' extubation method and patients' conditions were all single factors affecting the self-extubation of oral tracheal intubation in ICU patients； the spontaneous extubation rate（1.70%） and death rate（12.7%） in the experimental group were significantly lower than those in the control group（5.40%， 25.3%）， and the differences were significant（P<0.05）； the score of satisfaction towards nursing in the experimental group was significantly higher than that in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The influencing factors of self-extubation of oral tracheal intubation in ICU patients are mainly improper restraint， patients' self-tube discharge， and patients' restlessness. The implementation of comprehensive nursing care should be carried out clinically to reduce the self-extubation rate and mortality rate， and improve the satisfaction towards nursing care in the patients.endprint

[Key words] ICU； Oral tracheal intubation； Self-extubation； Influencing factors； Comprehensive nursing

機(jī)械通氣是通過(guò)呼吸機(jī)構(gòu)建機(jī)體肺泡和氣道口之間的壓力差，以幫助呼吸功能不全的重癥患者進(jìn)行呼吸，在臨床搶救過(guò)程中應(yīng)用廣泛，且取得一定的臨床應(yīng)用效果，被認(rèn)為是人工呼吸道構(gòu)建的首選方法[1]。其中，經(jīng)口插管是最為常見(jiàn)的一種人工呼吸道構(gòu)建方式，但存在自行拔管問(wèn)題，給患者生命安全造成了較大威脅[2，3]。本次研究隨機(jī)選取2014年7月～2016年6月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensivecare unit，ICU）經(jīng)口氣管插管患者705例，旨在通過(guò)調(diào)查經(jīng)口氣管插管患者自行拔管影響因素，降低經(jīng)口氣管插管自行拔管發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2014年7月～2016年6月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的ICU經(jīng)口氣管插管患者705例，將其分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組352例，行常規(guī)護(hù)理，男293例，女59例；年齡35～77歲，平均（56.51±3.12）歲；疾病類(lèi)型：急性腦出血179例，慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭92例，重型顱腦損傷54例，急性腦梗死27例。實(shí)驗(yàn)組353例，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上行綜合護(hù)理，男302例，女51例；年齡36～76歲，平均（56.49±3.22）歲；疾病類(lèi)型：急性腦出血193例，慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭97例，重型顱腦損傷42例，急性腦梗死21例。兩組患者性別、年齡、疾病類(lèi)型等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18歲及以上；（2）插管方式為經(jīng)口插管；（3）ICU住院患者；（4）患者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：不具備自行拔管能力的患者。

1.3方法

（1）自行拔管影響因素分析。由我院重癥醫(yī)學(xué)科年資較高、具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員組成分析小組，根據(jù)不良事件報(bào)告單了解患者自行拔管具體信息，不僅包括患者姓名、年齡、性別、文化程度等一般資料，還包括自行拔管的發(fā)生時(shí)間、導(dǎo)管固定方法、人工氣道構(gòu)建時(shí)間與構(gòu)建方式、鎮(zhèn)靜藥物是否使用及是否有效、拔管方式（用手將導(dǎo)管拔除、翻身牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管脫落等）、患者病情、臨床處理方式等。（2）護(hù)理。①對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理。將導(dǎo)管采用大牙墊方式固定妥善，確保導(dǎo)管無(wú)自行滑動(dòng)征兆，對(duì)導(dǎo)管管道的通暢情況進(jìn)行密切觀察，確?；颊吆粑鼱顩r良好，對(duì)患者肺部的呼吸音狀況等全身情況進(jìn)行定時(shí)檢查評(píng)估，及時(shí)落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施等。②實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上行綜合護(hù)理。a環(huán)境護(hù)理。保證患者住院環(huán)境安靜、溫馨、容易入眠（對(duì)清醒患者選擇性戴眼罩、耳塞），醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行相關(guān)操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)保證輕柔，明確儀器使用方法與注意事項(xiàng)，若儀器發(fā)出警報(bào)聲響時(shí)，反應(yīng)迅速，有條不紊地對(duì)危重患者進(jìn)行搶救，以減少外界環(huán)境對(duì)患者情緒的影響；b加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理技巧。對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行個(gè)性化培訓(xùn)，培訓(xùn)原則為“先集中，再分內(nèi)容與重點(diǎn)”，培養(yǎng)并提高相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，掌握ICU氣管插管自行拔管等危急事件的處理技巧；c合理排班。護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)科室具體情況進(jìn)行合理排班，根據(jù)患者數(shù)量及病情的嚴(yán)重程度合理調(diào)整、配置醫(yī)護(hù)人員數(shù)量；d合理約束、固定。若患者有語(yǔ)言障礙，或躁動(dòng)不安應(yīng)給予保護(hù)性約束、固定，對(duì)其肢體活動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)約束、固定，在使用約束帶進(jìn)行約束時(shí)忌過(guò)緊或過(guò)松，以患者無(wú)法自行拔管為宜，確保被約束肢體處于功能位及良好的血液循環(huán)；e鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理。經(jīng)口插管ICU患者多數(shù)會(huì)因?yàn)榭谇弧⒈乔坏漠愇锔懈杏X(jué)不適，加上插管對(duì)其咽壁的壓迫、刺激作用，患者多會(huì)感到疼痛，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）統(tǒng)計(jì)ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管影響因素。（2）比較兩組患者自行拔管率與死亡率。（3）比較兩組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)我院自制的《ICU患者護(hù)理滿意度調(diào)查表》進(jìn)行評(píng)定，包括身體舒適、應(yīng)激護(hù)理、護(hù)理操作、身心安全四方面，10分為非常滿意，7～9分為基本滿意，<6分為不滿意，分?jǐn)?shù)越高，護(hù)理滿意度越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0 for Windows對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，建立Logisitc回歸模型對(duì)自行拔管自變量進(jìn)行單因素分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管單因素影響分析

將經(jīng)口氣管插管作為應(yīng)變量，將患者年齡、性別、文化程度、自行拔管發(fā)生時(shí)間、導(dǎo)管固定方法、人工氣道構(gòu)建時(shí)間、構(gòu)建方式、鎮(zhèn)靜藥物使用及效果、拔管方式、患者病情、臨床處理作為自變量進(jìn)行Logistic分析。在對(duì)ICU經(jīng)口氣管插管自行拔管單因素影響分析中，患者自行拔管時(shí)間、氣管插管構(gòu)建方式、患者拔管方式及患者病情均是影響ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管的單因素。見(jiàn)表1、2。

2.2 兩組患者自行拔管率與死亡率比較

實(shí)驗(yàn)組自行拔管率（1.70%）、死亡率（12.7%）均顯著低于對(duì)照組（5.40%、25.3%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

氣管插管是常見(jiàn)的一種ICU患者急救技巧，是指經(jīng)患者聲門(mén)在其氣管中置入特制氣管內(nèi)導(dǎo)管，以促使患者氣道通暢，為患者提供充足氧氣[4]，提供患者生命支持的重要手段。經(jīng)口氣管插管具有快速、方便、維持重癥患者生命體征等優(yōu)勢(shì)，經(jīng)常應(yīng)用于重癥患者心搏、呼吸驟停進(jìn)行搶救時(shí)[5，6]。自行拔管是指患者在臨床治療過(guò)程時(shí)未遵醫(yī)囑將氣管插管擅自拔除或氣管插管發(fā)生自行脫落現(xiàn)象，自行拔管事件的發(fā)生不僅會(huì)導(dǎo)致患者生理功能惡化，誘發(fā)循環(huán)驟停、急性缺氧等嚴(yán)重并發(fā)癥，還會(huì)延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)與總住院天數(shù)，增加患者的治療痛苦，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡，給患者及其家庭帶來(lái)較大的精神壓力[7]。因此應(yīng)給予患者有效的護(hù)理干預(yù)措施，減少自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)因素，促進(jìn)患者早日康復(fù)。endprint

患者氣管插管自行拔管屬于非計(jì)劃性拔管，其主要是指患者在未得到醫(yī)護(hù)人員允許的情況下，自行將氣管插管拔出或因醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)造成氣管插管意外脫落的現(xiàn)象。根據(jù)影響患者自行拔管的因素，提出相關(guān)的預(yù)防干預(yù)措施：①針對(duì)ICU患者在氣管插管期間因情緒躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜效果差等因素造成的患者自行拔管現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該遵從醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜劑治療。并且醫(yī)護(hù)人員因根據(jù)患者的具體表現(xiàn)或反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。②針對(duì)患者自行吐管的現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，增加對(duì)其監(jiān)護(hù)的人數(shù)。③針對(duì)因醫(yī)護(hù)人員護(hù)理不當(dāng)、約束不當(dāng)、導(dǎo)管固定不當(dāng)、患者咳嗽自行將導(dǎo)管咳出等現(xiàn)象。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行氣管插管前，對(duì)患者氣囊進(jìn)行是否存在漏氣等情況進(jìn)行檢查。確認(rèn)氣囊完好后，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管治療。同時(shí)，在治療期間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期檢查患者氣囊完好狀況。

相關(guān)文獻(xiàn)[7，8]報(bào)道在ICU患者機(jī)械通氣時(shí)，為避免患者自行拔管，約束起著重大作用，而研究結(jié)果顯示導(dǎo)致患者發(fā)生自行拔管事件的主要因素之一為約束不當(dāng)，這可能是和約束位置不當(dāng)、約束過(guò)松或過(guò)緊等有關(guān)，患者自行吐管則可能是由于ICU患者多表現(xiàn)為肌無(wú)力、言語(yǔ)表達(dá)不清、昏迷，而相關(guān)醫(yī)護(hù)人員工作疏忽所致[9，10]?；颊咴陝?dòng)則可能是由于氣管插管增加了患者不適感[11]。實(shí)驗(yàn)組采取綜合護(hù)理措施自行拔管率（1.70%）、死亡率（12.7%）均顯著低于對(duì)照組（5.40%、25.3%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明綜合護(hù)理可降低ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管率與死亡率。研究[12-14]發(fā)現(xiàn)在ICU患者的搶救治療中，多種因素均會(huì)對(duì)氣管插管穩(wěn)定性造成程度不一的影響，提高患者治療舒適度、保證患者情緒穩(wěn)定是降低自行拔管率與死亡率的主要手段。由于氣管插管屬于侵襲性操作，患者最初可能由于無(wú)法適應(yīng)鼻、口腔的異物感而身心不適，發(fā)生自行拔管事件[15]。因此在綜合護(hù)理中，針對(duì)可能誘發(fā)ICU經(jīng)口氣管插管患者自行拔管的危險(xiǎn)因素，對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、合理約束與固定，并對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、合理排班，從患者與醫(yī)護(hù)人員兩方面著手，關(guān)注患者情緒變化，采取有效措施保證患者病房環(huán)境安靜、清潔，給予有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物促使患者情緒穩(wěn)定、睡眠狀態(tài)良好，給予合理約束減少自行拔管事件的發(fā)生率，同時(shí)不斷提高相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，進(jìn)而可顯著降低ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管率與死亡率[16-18]。本次研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組身體舒適、應(yīng)激護(hù)理、護(hù)理操作、身心安全評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明綜合護(hù)理可提高ICU經(jīng)口氣管插管患者的護(hù)理滿意度。臨床上對(duì)ICU經(jīng)口插管患者采取傳統(tǒng)固定方法、約束方法，不僅固定穩(wěn)定性與約束效果差，還會(huì)導(dǎo)致患者牙墊無(wú)法活動(dòng)，舒適度降低[19]。在綜合護(hù)理中對(duì)患者進(jìn)行合理約束，改進(jìn)固定措施，可保證關(guān)節(jié)自由活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)產(chǎn)生麻痹、僵硬感，同時(shí)合理排班、合理配置醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，可有效避免患者在交接班空檔發(fā)生自行拔管，可切實(shí)保障患者的生命安全，促進(jìn)患者早日康復(fù)，進(jìn)而有助于患者護(hù)理滿意度的提高[20，21]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郝彩琴，王欣然，李瑞英，等.經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃拔管的因素分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，9（3）：19-21.

[2] 張敬婷，梁艷，李穎，等.ICU患者經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理干預(yù)[J].淮海醫(yī)藥，2013，31（4）：364-365.

[3] Foglia Elizabeth E，Ades Anne，Napolitano Natalie，et al.Factors associated with adverse events during tracheal intubation in the NICU[J]. Neonatology，2015，108（1）：23-29.

[4] 吁英，張成娟，王愛(ài)紅，等.ICU 人工氣道非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及措施落實(shí)的探討[J]. 廣州醫(yī)藥，2014，45（5）：47-49.

[5] 韓艷，魏麗麗，姜文彬，等.集束化護(hù)理措施防范成人經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的應(yīng)用效果分析[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2016，35（17）：2430-2433.

[6] 馬瓊芳，沈國(guó)娣.去除牙墊3M加壓固定帶固定經(jīng)口氣管插管在ICU患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（19）：59-60.

[7] 李艷霞，王玉玲.護(hù)理干預(yù)對(duì)經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2013，19（7）：80-81.

[8] 茍賢娟，梁園園，張敏，等.ICU患者經(jīng)口氣管插管固定方法的研究[J].黔南民族醫(yī)專(zhuān)學(xué)報(bào)，2015，28（1）：18-19.

[9] Szarpak Lukasz，Czyzewski Lukasz，Kurowski Andrzej，et al. Can GlideScope（R） videolaryngoscope be an alternative to direct laryngoscopy for child and infant tracheal intubation during chest compression[J]. European Journal of Pediatrics，2015，174（7）：981-982.

[10] 陳萬(wàn)，羅先海，秦書(shū)雯，等.經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管31例臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2013，25（5）：769-771.

[11] Melissopoulou T，Stroumpoulis K，Sampanis MA，et al.Comparison of blind intubation through the I-gel and ILMA Fastrach by nurses during cardiopulmonary resuscitation：A manikin study[J].Heart and Lung：The Journal of Critical Care，2014，43（2）：112-116.endprint

[12] 趙瑞禎，宋苗苗，翁浩，等.帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)清醒氣管插管在困難氣道患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015， 12（16）：137-140.

[13] Dhonneur G，Zraier S，Sebbah JL，et al. Urgent face-to-face tracheal re-intubation using Video-Airtraq in ICU patients placed in the sitting position[J]. Intensive Care Medicine，2014，40（4）：625-626.

[14] 谷茜，王楓，周景祺，等.失效模式與效果分析防范氣管插管非計(jì)劃性拔管的作用[J].上海護(hù)理，2015，15（3）：29-33.

[15] 陳小燕.經(jīng)口氣管插管改良固定方法在ICU氣管插管患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士（專(zhuān)科版），2013，14（2）：47-48.

[16] 劉明.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在控制非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（17）：98-99.

[17] 林藝珍，劉素蘭，何春玲，等.改進(jìn)經(jīng)口腔氣管插管固定方法的效果觀察[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32（8）：1900-1901.

[18] 郭靜芳，蔡妙娜，李文香，等.沖洗法在經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（7）：150-153.

[19] Azoulay E，Kouatchet A，Jaber S，et al.Noninvasive mechanical ventilation in patients having declined tracheal intubation[J].Intensive Care Medicine，2013，39（2）：292-301.

[20] 熊義英，劉曉威，劉穎，等.喉罩與氣管插管全身麻醉在腦性癱瘓患兒手術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（5）：141-143，148.

[21] 劉瑤，葉東花，鄭益嬌. ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管影響因素調(diào)查及防范措施效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（11）：149-152.

（收稿日期：2017-04-12）endprint