李志平+趙玉梅+程顯枝+張穎

[摘要] 目的 探討甲巰咪唑聯合糖皮質激素治療甲狀腺功能亢進癥合并肝功能損害的臨床療效。 方法 選擇2013年1月～2016年6月在我院診斷治療的甲狀腺功能亢進癥合并肝功能損害患者120例為研究對象。將患者隨機分為聯合組與甲巰咪唑組，各60例。甲巰咪唑組口服甲巰咪唑治療；聯合組口服甲巰咪唑聯合糖皮質激素治療。入組時以及治療2周后檢測FT3、FT4、AST、ALT。 結果 兩組治療后FT3、FT4均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后聯合組FT3、FT4水平顯著低于甲巰咪唑組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組治療后AST及ALT水平均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后聯合組AST及ALT水平顯著低于甲巰咪唑組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 甲巰咪唑聯合糖皮質激素治療甲狀腺功能亢進癥合并肝功能損害能有效改善患者甲狀腺功能指標及肝功能指標。

[關鍵詞] 甲巰咪唑；糖皮質激素；甲狀腺功能亢進癥；肝功能損害

[中圖分類號] R581.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）22-0075-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of methimazole combined with glucocorticoids in the treatment of thyroid function hyperthyroidism complicated with liver function damage. Methods A total of 120 cases with thyroid function hyperthyroidism complicated with liver function damage from Jan 2013 to Jun 2016 in our hospital were selected as subjects. All cases were randomly divided into combination group and methimazole group， each of 60 cases. Methimazole group was treated with methimazole； combination group was treated with methimazole combined with glucocorticoids. FT3， FT4， AST， ALT of two groups before treatment and two weeks after treatment were detected. Results After treatment， FT3， FT4 of two groups were lower than those before treatment， which showed significant difference（P<0.05）； After treatment， FT3， FT4 of combination group were lower than those of the methimazole group， which showed significant difference（P<0.05）. After treatment， AST and ALT levels of two groups were lower than those before treatment， which showed significant difference（P<0.05）； After treatment， AST and ALT of combination group were lower than those of the methimazole group， which showed significant difference（P<0.05）. Conclusion Methimazole combined with glucocorticoids in the treatment of thyroid function hyperthyroidism complicated with liver function damage can reduce thyroid function index and liver function index.

[Key words] Methimazole； Glucocorticoids； Thyroid function hyperthyroidism； Liver function damage

甲狀腺功能亢進癥是由于甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素，造成機體代謝亢進和交感神經興奮，引起心悸、出汗、進食和便次增多和體重減少的病癥。甲亢可導致多系統(tǒng)功能損害，最常見的是肝臟功能損害、造血系統(tǒng)的損害[1]。甲亢的治療主要是抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺激素的合成及釋放，使血清中TRAb轉陰，達到治療的目的。甲狀腺功能亢進與自身免疫反應有關，而甲狀腺功能亢進癥常見的并發(fā)癥涉及的臟器組織活檢顯示有大量的循環(huán)免疫復合物沉積[2]。我們采用甲巰咪唑聯合小劑量糖皮質激素治療甲狀腺亢進癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2016年6月在我院診斷治療的甲狀腺功能亢進癥合并肝功能損害患者120例為研究對象。納入標準：符合《中國甲狀腺疾病診治指南》中甲狀腺功能亢進癥的診斷標準；合并肝功能損害；年齡≥18歲；對本次研究以及治療方法知情同意。排除標準：排除患有甲狀腺腫瘤、甲狀腺多發(fā)結節(jié)、甲狀腺炎者，有病毒、真菌感染者，活動性結核，自身免疫性肝炎，近期內使用免疫抑制劑者；排除合并免疫系統(tǒng)疾病者。將120例患者隨機分為聯合組與甲巰咪唑組，各60例。聯合組男23例，女37例，平均年齡（45.1±10.3）歲；甲巰咪唑組男21例，女39例，平均年齡（45.8±11.0）歲。兩組患者性別、平均年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。endprint

1.2治療方法

甲巰咪唑組口服甲巰咪唑（北京市燕京藥業(yè)有限公司，國藥準字H1020440）治療，每次10 mg，每天3次；聯合組口服甲巰咪唑聯合糖皮質激素治療，甲巰咪唑用法用量同甲巰咪唑組，醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021207）每次10 mg，每天3次。兩組均治療2周。

1.3評價方法

入組時以及治療2周后，采集患者晨起空腹靜脈血，檢測FT3（游離三碘甲腺原氨酸）、FT4（游離甲狀腺素）、AST（谷草轉氨酶）、ALT（谷丙轉氨酶）。甲狀腺功能指標采用全自動分析儀檢測（北京核海高科技有限公司，型號：HH6008），肝功能采用西門子全自動生化分析儀檢測（型號：ADVIA2400）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，比較采用F檢驗或t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1治療前后兩組患者甲狀腺功能指標比較

見表1。兩組治療后FT3、FT4均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后聯合組FT3、FT4水平顯著低于甲巰咪唑組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 治療前后兩組肝功能指標比較

見表2。兩組治療后AST及ALT水平均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后聯合組AST及ALT水平顯著低于甲巰咪唑組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

甲狀腺功能亢進癥因各種原因導致甲狀腺激素生成增加，進而影響全身組織及器官。病因及發(fā)病機制尚不十分清楚，免疫功能障礙參與了甲亢的發(fā)生及發(fā)展，甲狀腺刺激免疫球蛋白抗體結合甲狀腺細胞膜TSH受體，使甲狀腺細胞功能增強?；颊叽嬖诿庖哒{節(jié)缺陷，抑制T細胞對輔助T細胞的功能喪失，后者能自由刺激淋巴細胞產生免疫球蛋白，作用于甲狀腺。免疫復合物炎癥反應參與了Graves病浸潤性突眼的發(fā)生。甲狀腺功能亢進癥引起肝臟損害在臨床上相當常見，65%的甲亢患者在確診原發(fā)病時發(fā)現有肝功能異常。甲狀腺激素與肝臟之間關系密切，血清甲狀腺激素濃度增高，對肝臟功能與膽汁代謝都可產生一定影響[3-5]。研究顯示，甲狀腺激素能夠使動物肝臟重量減輕、肝糖原含量下降、氧耗量增加、增加肝臟氧耗量的作用僅次于對心臟及橫膈膜。血清中過多的甲狀腺激素可顯著降低細胞色素P450，谷胱甘肽水平及谷胱甘肽-S-轉移酶活性，從而改變肝內相關酶的活性。甲狀腺激素對肝臟膽固醇的生成具有抑制作用，促使膽固醇直接排泄或者膽固醇向膽汁酸轉化，降低膽固醇水平。甲亢時導致的肝損害主要表現為亞臨床狀態(tài)，有少數患者出現肝臟損害相關癥狀，例如腹水、黃疸等，甚至肝硬化，主要發(fā)生在未能良好控制甲亢的患者，合并心衰的患者等。甲亢合并肝損害患者表現為轉氨酶水平上升，血清白蛋白水平下降[6-7]。病理結果顯示甲亢合并肝臟損害的患者病理改變多種多樣，主要表現為急性退行性肝功能損害，脂肪變性，肝局灶性壞死，肝萎縮、硬化。病理切片上，肝細胞壞死、氣球樣變，殘存的肝細胞內可見膽色素沉著，肝葉壞死，結締組織增生，局部有炎性細胞浸潤[8，9]。甲亢患者高基礎代謝率，使內臟組織耗氧量增加，內臟動脈血流卻并不增加，導致肝臟處于相對缺氧的情況，導致肝臟組織因供氧不足而壞死，ALT水平升高；甲亢患者分解代謝加強，負氮平衡，肝細胞變性壞死，轉氨酶水平升高；甲狀腺激素直接作用于肝臟，包括已知肝臟中葡萄糖醛酸基轉移酶，使膽紅素與葡萄糖醛酸結合障礙，進而影響膽紅素從膽汁中排泄，導致膽紅素水平升高[10-11]。甲巰咪唑能夠抑制甲狀腺內的過氧化物酶，減少甲狀腺素、三碘甲狀腺原氨酸的合成。

自身免疫機制在甲亢肝臟損害中的地位越來越引起人們的關注。自身免疫同時參與了甲狀腺疾病及肝臟疾病的發(fā)生及發(fā)展[12，13]。從分子水平來看，甲亢與肝炎都存在細胞因子異常，反映了特定人群對某種疾病的易感性。甲亢引起肝損害及其嚴重程度與甲亢引起的其他并發(fā)癥也有密切關系[14，15]。糖皮質激素是由腎上腺皮質分泌的一類甾體激素，有快速、強大而非特異性的抗炎作用。糖皮質激素進入細胞內結合GR-Hsp。GCS與GR復合物進入細胞核，結合靶基因啟動序列，增加抗炎細胞因子基因的轉錄，其還能抑制致炎因子基因轉錄，抑制炎性因子的合成，誘導炎性細胞的凋亡。醋酸潑尼松片屬于糖皮質激素類藥物，主要用于過敏性與自身免疫性炎癥性疾病。本研究中聯合組采用甲巰咪唑聯合醋酸潑尼松片治療，結果顯示治療后患者FT3以及FT4顯著低于單用甲巰咪唑治療的患者，肝功能AST以及ALT顯著低于單用甲巰咪唑治療的患者。

綜上所述，甲巰咪唑聯合糖皮質激素治療甲狀腺功能亢進癥合并肝功能損害能有效改善患者甲狀腺功能指標及肝功能指標。

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（收稿日期：2017-06-05）endprint