孫亭立，劉 芳，許劍峰，劉合春

(九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西 九江 332000)

腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合治療膽總管結(jié)合的療效

孫亭立，劉 芳，許劍峰，劉合春

(九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西 九江 332000)

目的 探討腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合治療膽總管結(jié)合的臨床效果。方法 將50例膽總管結(jié)石患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組25例和觀察組25例，對(duì)照組選擇腹腔鏡下直接經(jīng)膽總管切開取石并膽道一期縫合，觀察組為腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合。對(duì)比2組的治療效果。結(jié)果 觀察組與對(duì)照組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的住院時(shí)間、膽總管切開長度、術(shù)中一期縫合時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后膽漏并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，但觀察組的膽道探查失敗率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 嚴(yán)格掌握合適的適應(yīng)證，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石效果好，且創(chuàng)傷小，安全，可行。

腹腔鏡； 膽囊管切開； 膽總管結(jié)石； 一期縫合

在膽總管結(jié)石的治療中，膽總管切開取石、T管引流術(shù)是臨床的首選治療方式，傳統(tǒng)的開腹取石，對(duì)組織的創(chuàng)傷嚴(yán)重，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率高，隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下膽總管切開取石、T管引路術(shù)逐漸將傳統(tǒng)的開腹取石術(shù)代替，但是術(shù)后T型管的留置時(shí)間較長，會(huì)為患者造成極大的不適感[1]。有臨床學(xué)者應(yīng)用腹腔鏡下膽總管切開取石膽道一期縫合治療膽總管結(jié)石，取得了較滿意的效果[2]。本研究以隨機(jī)、對(duì)照研究的方法，分析腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2017年3月九江市第一人民醫(yī)院收治的膽總管結(jié)石患者50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。對(duì)照組男7例，女18例，患者年齡28～78歲，平均年齡(58.0±6.0)歲，膽總管結(jié)石數(shù)量1～7枚，平均(2.5±1.0)枚，膽總管結(jié)石直徑3～22 mm，平均(12.0±5.0)mm。觀察組男6例，女19例，患者年齡27～79歲，平均年齡(58.5±6.0)歲，膽總管結(jié)石數(shù)量1～6枚，平均(2.0±1.0)枚，膽總管結(jié)石直徑2～22 mm，平均(11.5±5.2)mm。2組患者的性別、年齡、結(jié)石數(shù)量和結(jié)石直徑等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者入院后經(jīng)腹部超聲、CT及上腹部MRI+MRCP等檢查確診為膽總管結(jié)石，50例患者均考慮為繼發(fā)性膽總管結(jié)石；本研究在實(shí)施前已向患者及患者家屬說明，患者均簽署治療知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除原發(fā)性肝外膽管結(jié)石及肝硬化患者，腹腔鏡手術(shù)相關(guān)禁忌證患者。

1.4 手術(shù)方法

觀察組：實(shí)施氣管插管復(fù)合靜脈麻醉，選擇平臥頭高足低位，并向左側(cè)傾斜10°左右，實(shí)施常規(guī)四孔操作法，在臍旁做一10 mm的穿刺孔，建立人工氣腹，并分別在劍突下3 cm、右鎖骨中線肋下緣和右側(cè)腋前線肋下3 cm各做大小為10、5、5 mm的穿刺孔，插入相關(guān)操作器械，在腹腔鏡直視下解剖“膽囊三角”、結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，使用鈦夾將近膽囊側(cè)膽囊管夾閉，牽引膽囊壺腹暴露膽囊管，術(shù)中探查可見膽囊管明顯增粗，暫不切除膽囊，確認(rèn)膽總管后，在膽囊管腹側(cè)面，沿膽囊管縱軸縱行剪開膽囊管前壁距離膽囊管于膽總管匯合處0.3 cm，必要時(shí)可延長并切開部分膽總管。經(jīng)增粗的膽囊管切口處插入膽道鏡，以取石網(wǎng)籃或Z型取石鉗將結(jié)石取出，后繞過膽囊管與膽總管并攏處的瓣膜狀隔間，自上方插入膽道鏡查看膽總管和肝內(nèi)總管，證實(shí)無結(jié)石后，確認(rèn)膽總管下暢通無新生物，行膽囊管殘端或膽囊管與膽總管匯合處行一期膽道縫合，用4-0號(hào)可吸收線，先從膽總管下端縫合黏膜層，向膽囊管遠(yuǎn)端連續(xù)縫合切開的黏膜層，后在相同方向間斷縫合漿肌層，在距離膽總管0.2 cm處將膽囊管雙層結(jié)扎，切除膽囊，術(shù)后文氏孔放置常規(guī)硅膠引流管。

對(duì)照組：腹腔鏡下暴露膽囊三角后，切除膽囊，沿著膽總管向下縱行切開膽管壁1.5 cm左右，探查縫合同觀察組。

1.5 觀察指標(biāo)

比較2組膽總管切開長度、手術(shù)時(shí)間、分離切開時(shí)間、術(shù)中一期縫合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)，觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)中膽道鏡探查失敗情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組與對(duì)照組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的住院時(shí)間、膽總管切開長度、術(shù)中一期縫合時(shí)間、術(shù)后引流量均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

組別n膽總管切開長度t/cm分離切開時(shí)間t/s一期縫合時(shí)間t/min手術(shù)時(shí)間t/min術(shù)中出血量V/mL術(shù)后引流量V/mL住院時(shí)間t/d對(duì)照組2514.9±0.270.2±5.816.8±3.085.6±12.044.5±5.050.2±15.06.8±1.0觀察組258.2±0.2120.2±15.06.0±1.584.6±13.045.0±6.025.6±5.05.5±1.2t6.32113.65412.6870.3210.20112.3541.850P<0.05<0.05<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)中膽道探查失敗率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中膽道探查失敗率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)中膽道探查失敗率比較

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)水平和醫(yī)療器械的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)外科的理念逐漸成為臨床外科的發(fā)展方向，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)以創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)成為臨床治療膽囊結(jié)石的首選。對(duì)于膽總管結(jié)石患者來說，行腹腔鏡下膽總管切開取石、T型管引流術(shù)雖然具有較好的效果，但是術(shù)后T型管留置時(shí)間較長，不僅為患者帶來不便，還容易引起膽道梗阻、腹腔黏連、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，為患者帶來了一定的痛苦[3]。

隨著臨床對(duì)腹腔鏡下膽總管取石術(shù)研究的不斷深入，開始有學(xué)者報(bào)道使用膽總管切開取石、膽總管一期縫合術(shù)，可避開膽囊管匯入處將膽總管切開，取石后再對(duì)其進(jìn)行全層結(jié)節(jié)縫合，但術(shù)后容易發(fā)生膽漏，為避免這一情況，需在術(shù)前進(jìn)行十二指腸鏡放置鼻膽管引流管，或術(shù)后放置膽腸引流管，但是該手術(shù)適用于膽總管內(nèi)徑超過8 mm患者[4]。隨著對(duì)手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，選擇經(jīng)膽囊管切開膽總管，對(duì)膽總管和膽囊管進(jìn)行雙層縫合，與傳統(tǒng)的膽總管切開長度相比有所縮短，且對(duì)于個(gè)別患者還可切開膽囊管根部行膽道鏡取石，降低膽總管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，另外在術(shù)中利用膽囊管道根部的瓣膜狀間隔對(duì)膽囊管行雙層縫合，可有效地預(yù)防膽瘺的發(fā)生[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，因膽囊管排石的原因，膽囊管顯著增寬，這給臨床上經(jīng)膽囊管切開取石提供了可能。但受制于膽囊管匯合于膽總管天然的弧度，膽道鏡探查肝總管，甚至于肝總管取石，失敗率仍顯著高于經(jīng)腹腔鏡下直接膽總管切開取石并膽道一期縫合。

本研究的結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的膽道探查失敗率高于對(duì)照組，而膽總管切開長度、一期縫合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的手術(shù)效果好，且安全性高。表明在嚴(yán)格把握手術(shù)指證的情況下，應(yīng)用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合治療膽總管結(jié)石具有顯著的效果。

[1] 何明彥,任維維,周霞東,等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的臨床研究[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2016,42(2):58-62.

[2] 陶永澤,陳德興,李海濱,等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開取石與膽總管切開取石膽道一期縫合術(shù)的對(duì)比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(10):869-872.

[3] 何明彥,任維維,周霞東,等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的Meta分析[J].甘肅醫(yī)藥,2016,35(7):481-485.

[4] 張軍偉,劉眾軍,趙傳印.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,6(21):115-117.

[5] 吳海俊,張永濤,梅小平,等.經(jīng)膽囊管匯入部切開一期縫合在腹腔鏡膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2014,16(6):950-951.

(責(zé)任編輯：張霞麗)

2017-05-08

R657.4

A

1009-8194(2017)07-0043-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.07.017