張立山

摘要：溫?zé)峥人耘R床多見，本文通過對(duì)桂林古本《傷寒雜病論》黃芩石膏杏子甘草湯合黃連黃芩梔子牡丹芍藥湯治療感冒后咳嗽、慢性支氣管炎、間質(zhì)性肺病屬火熱咳嗽的病案的總結(jié)，對(duì)該方證特點(diǎn)進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：芩杏石甘湯合連芩梔丹芍湯；咳嗽；桂林古本《傷寒雜病論》

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.09.030

中圖分類號(hào)：R259.62 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）09-0114-02

Clinical Exemplication of Qinxing Shigan Decoction Combined with Lianqin Zhidanshao Decoction in Treating Cough ZHANG Li-shan （Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijng 100700， China）

Abstract： Warm cough is common in clinical practice. This article summarized the medical cases of warm cough after cold， chronic bronchitis and interstitial lung disease treated by Qinxing Shigan Decoction combined with Lianqin Zhidanshao Decoction， and discussed the syndrome characteristics.

Key words： Qinxing Shigan Decoction combined with Lianqin Zhidanshao Decoction； cough； Guilin ancient Shang Han Za Bing Lun

臨床上，治療溫?zé)嵝皻鈱?dǎo)致咳嗽的傳統(tǒng)方劑為桑菊飲及麻杏石甘湯等。桂林古本《傷寒雜病論·溫病脈證并治第六》有“病溫，頭痛，面赤，發(fā)熱，手足拘急，脈浮弦而數(shù)，名曰風(fēng)溫，黃連黃芩梔子牡丹芍藥湯主之”，及“病溫，口渴，咳嗽，衄不止，脈浮而數(shù)大，此溫邪乘肺也，黃芩石膏杏子甘草湯主之”，直接論及黃芩石膏杏子甘草湯（以下簡稱“芩杏石甘湯”）所治病溫，可以癥見咳嗽，但目前尚未見有應(yīng)用該方治療咳嗽的文獻(xiàn)報(bào)道。筆者臨證用該方治療火熱咳嗽效果滿意，因其清熱之力不足，故常合黃連黃芩梔子牡丹芍藥湯（以下簡稱“連芩梔丹芍湯”）。茲介紹如下，以饗同道。

1 典型病例

1.1 感冒后咳嗽

案例1：患者，女，63歲，2014年5月7日首診。有干燥綜合征病史。1周前受涼外感后，與其丈夫同時(shí)感冒咳嗽，服肺力咳等中成藥未效。刻下：咳嗽、夜劇、無痰，影響睡眠，眼睛干澀不適，大便正常，口干渴，舌紅絳，苔薄黃少津，脈細(xì)滑。血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)正常，中性粒細(xì)胞百分比78.9%。西醫(yī)診斷：感冒后咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證為肺熱壅盛。治以清肺止咳。方用芩杏石甘湯合連芩梔丹芍湯：黃芩10 g，苦杏仁10 g，生石膏（先煎）30 g，炙甘草6 g，黃連6 g，牡丹皮10 g，炒梔子10 g，白芍10 g。每日1劑，水煎服，早晚分服。服藥3劑后咳止。

按：本案患者經(jīng)常于筆者門診就診，素有干燥綜合征，口干少津，每于感冒后迅速化熱出現(xiàn)咳嗽，癥情較重且不易好轉(zhuǎn)，曾因咳嗽日久，多藥罔效，后用黃連阿膠湯治愈。此次與其丈夫同時(shí)感冒患病，咳嗽劇烈，二人同日因咳嗽來診，就診時(shí)癥狀比其丈夫重，舌質(zhì)紅絳、苔薄黃少津，既往有干燥綜合征，陰虛內(nèi)熱，熱有入血分之兆，故予芩杏石甘湯清其肺熱，合連芩梔丹芍湯苦寒直折其熱，且牡丹皮、白芍能入血分清熱，結(jié)果咳嗽緩解較以往迅速。

1.2 慢性支氣管炎

案例2：患者，女，63歲，2016年2月15日就診。既往有慢性支氣管炎病史。1個(gè)月前感冒后咳嗽復(fù)發(fā)，服藥后略好轉(zhuǎn)?？滔拢嚎人浴⒂刑惦y出，口苦，二便正常，納食一般，舌干、黯紅，少苔、多裂，脈細(xì)弦數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證為少陽郁熱，陰津不足。治法：和解少陽、清熱生津。方以小柴胡湯合百合知母湯加減（中藥免煎顆粒）：柴胡12 g，黃芩10 g，天花粉12 g，干姜6 g，五味子15 g，炙甘草6 g，百合30 g，知母10 g，牡蠣15 g。7劑，每日1劑，早晚熱水沖服。

2016年3月7日二診：仍咳嗽，唇干，舌裂，痰黃，尿少，口苦，大便正常，舌黯紅，苔薄、多裂，脈弦滑數(shù)?？紤]肺肝蘊(yùn)熱，陰津有傷。予芩杏石甘湯合連芩梔丹芍湯（中藥免煎顆粒）：黃芩10 g，苦杏仁10 g，生石膏30 g，炙甘草6 g，黃連3 g，牡丹皮10 g，炒梔子10 g，白芍10 g，煅蛤殼12 g，青黛4 g。繼服14劑。

2016年3月30日三診：咳愈，唇干，大便正常，眠安，時(shí)口苦，口渴，舌干、黯、多裂，脈細(xì)弦小數(shù)。改以芩連梔丹芍湯合百合地黃湯（中藥免煎顆粒）：黃芩10 g，黃連3 g，牡丹皮10 g，炒梔子10 g，白芍10 g，百合30 g，生地黃15 g，繼服14劑善后。

按：本案初診依據(jù)口苦、舌紅、脈細(xì)弦考慮少陽郁熱，舌干、多裂考慮陰液不足，予小柴胡湯合百合知母湯乏效。二診考慮熱邪仍盛，舌質(zhì)黯紅，血分瘀熱，徑用芩杏石甘湯合連芩梔丹芍湯苦寒直折其熱，黛蛤散清瀉肺肝，終獲得佳效。

1.3 間質(zhì)性肺病

案例3：患者，男，81歲，2016年3月28日就診。2年前無明顯誘因咳嗽，于北京大學(xué)第一醫(yī)院查胸部CT及肺功能，診斷為間質(zhì)性肺病，服多種中西藥物乏效。刻下：干咳無痰、無明顯規(guī)律，大便干、二三日一行，口干，納差，入睡困難，舌黯紅，苔薄、有裂紋，脈細(xì)關(guān)滑。西醫(yī)診斷：間質(zhì)性肺病。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證為氣陰兩虛，燥熱傷肺。治法：清肺潤燥止咳。初以清燥救肺湯合百合地黃湯治療2周未效，繼予麥門冬湯合瀉白散半月亦無功。2016年6月6日三診，仍咳嗽，無痰，咽癢，大便二三日一行、不干，納少，口干不苦，失眠，舌黯紅，苔薄、有裂紋，脈細(xì)弦。改用芩杏石甘湯合連芩梔丹芍湯（中藥免煎顆粒）：黃連6 g，黃芩10 g，牡丹皮10 g，炒梔子10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，炙麻黃6 g，苦杏仁10 g，生石膏30 g。14劑，每日1劑，早晚熱水沖服。

2016年8月1日四診：咳嗽明顯減輕，眠差，口干，舌黯，苔薄、有裂紋，脈沉弦。守方加百合15 g養(yǎng)陰安神，繼服14劑善后。

按：臨床上，間質(zhì)性肺病咳嗽不易緩解，治療棘手，本案患者已咳嗽2年，服多種中西藥物仍無效。初診根據(jù)舌脈，辨證考慮氣陰兩虛，燥熱傷肺，先后用清燥救肺湯合百合地黃湯、麥門冬湯合瀉白散治療1月無效，后依據(jù)舌質(zhì)黯紅，考慮瘀血明顯，遂換用芩杏石甘湯合連芩梔丹芍湯，服藥后咳嗽明顯減輕，表明方證相應(yīng)。

2 討論

桂林古本《傷寒雜病論》是仲景原著還是后人偽作，學(xué)術(shù)界尚有爭論，其較宋本《傷寒雜病論》增加的溫病、燥病、濕病等內(nèi)容，似與其他篇章體例不太協(xié)調(diào)，但行文又有相類之處，所列方子藥味簡單，確有經(jīng)方風(fēng)范。不少學(xué)者認(rèn)為，不論該書是否是偽作，均具有學(xué)術(shù)研究價(jià)值[1-3]。雖有學(xué)者對(duì)桂林古本《傷寒雜病論》的溫?zé)崞M(jìn)行了學(xué)術(shù)探討[4]，但未見有對(duì)其中方劑臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道。根據(jù)筆者臨床觀察，芩杏石甘湯合連芩梔丹芍湯治療咳嗽效果令人滿意。

芩杏石甘湯與麻杏石甘湯之區(qū)別在于將麻黃換為黃芩，減少了解表之力，卻增加了清里之能。而芩連梔丹芍湯中黃連、黃芩、梔子，與黃連解毒湯相比，少一味黃柏，清氣分之熱強(qiáng)，牡丹皮、白芍善走血分，故本方既能清氣分之熱，又可解血分之熱。從臟腑而言，黃芩、黃連、石膏善清肺胃之熱，黃芩、牡丹皮、梔子又可清肝利膽，因此，芩杏石甘湯合連芩梔丹芍湯可清肝瀉肺、清氣涼血。上述3個(gè)案例的共同特點(diǎn)是患者都屬陰虛內(nèi)熱之體，故感受外邪后容易很快化熱。此外，其熱邪不但在氣分，且都有瘀熱在里之象，血分有熱，故一般清氣分之熱、養(yǎng)陰清熱之劑效果不理想，故曾經(jīng)使用的百合知母湯、清燥救肺湯、麥門冬湯都缺乏療效，而芩杏石甘湯合連芩梔丹芍湯有牡丹皮、白芍入血分清熱，黃芩、黃連也能清血分之熱，苦寒直折，故收效迅捷。

參考文獻(xiàn)：

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[4] 魏雪舫，陳忠琳.桂林古本《傷寒雜病論》溫病篇初探[J].國醫(yī)論壇， 1992，7（1）：5-8.

（收稿日期：2016-11-16；編輯：梅智勝）