李微 周壇 戴軍 何雪琴 任燕妮 王海燕 蘇楓

臨床研究

CT評(píng)價(jià)他汀類藥物對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的影響

李微 周壇 戴軍 何雪琴 任燕妮 王海燕 蘇楓

目的 探討CT在他汀類藥物對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（CAS）斑塊進(jìn)展效果評(píng)價(jià)中的應(yīng)用。方法選擇經(jīng)多排螺旋CT檢查發(fā)現(xiàn)CAS斑塊的220例冠心?。–HD）患者，給予阿托伐他汀鈣（10 mg/次，1次/d）+阿司匹林，12個(gè)月后隨訪CT復(fù)查斑塊情況。根據(jù)治療期間用藥情況分為間斷用藥組（n=94）和規(guī)律用藥組（n=126），比較兩組血脂改善情況，分析治療前后斑塊體積的變化。結(jié)果 治療后，兩組患者各血脂指標(biāo)均有不同程度改善，規(guī)律用藥組TC、LDL-C水平較間斷用藥組顯著降低［（3.26±0.55）mmol/L比（4.45±0.78）mmol/L、（1.72±0.38）mmol/L比（2.49±0.45）mmol/L］（P＜0.05）；規(guī)律用藥組各種斑塊體積均顯著縮小，其中低密度斑塊體積、斑塊總體積均顯著小于間斷用藥組［（11.25±3.15）mm3比（13.22±4.16）mm3、（57.93±5.15）mm3比（62.17±7.61）mm3］（P＜0.05）；斑塊總體積與TC、LDL-C均呈顯著正相關(guān)（r=0.511，0.487，P＜0.05）。結(jié)論 他汀類藥物能夠調(diào)節(jié)血脂水平，縮小CAS斑塊體積。CT可定量、定性評(píng)價(jià)CAS斑塊變化，能有效監(jiān)測(cè)他汀類藥物的治療效果。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化； 斑塊； 他汀類藥物； 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（CAS）是冠心病（CHD）及腦卒中等多種心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期正確評(píng)估粥樣斑塊的變化并積極治療對(duì)CHD的療效及預(yù)后具有重要意義。大量研究證實(shí)，他汀類藥物有助于延緩粥樣斑塊的進(jìn)展甚至縮小斑塊，改善CAS患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[1,2]，故他汀類藥物已成為CAS及CHD防治的首選藥物。目前，臨床上對(duì)他汀類藥物對(duì)斑塊進(jìn)展的干預(yù)作用評(píng)估缺乏有效手段，多依靠有創(chuàng)的血管內(nèi)超聲、冠脈造影等，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，基層醫(yī)院難以普及[3]。近年來(lái)，多排螺旋CT技術(shù)在臨床得到應(yīng)用，其作為一種新的無(wú)創(chuàng)檢查方法，可對(duì)粥樣斑塊進(jìn)行定性、定量分析[4]。本研究采用前瞻性觀察研究，以多排螺旋CT作為監(jiān)測(cè)手段，評(píng)估他汀類藥物對(duì)CAS斑塊的療效，旨在為臨床提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月至2014年6月在我院接受多排螺旋CT檢查的CHD患者，共220例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊，斑塊所致管腔狹窄不足50%，無(wú)需血運(yùn)重建治療；②近3個(gè)月內(nèi)未接受他汀類藥物治療；③患者均接受隨訪，并同意于治療12個(gè)月后復(fù)查CT；④排除CT圖像質(zhì)量差，無(wú)法測(cè)量斑塊，心律不齊、心功能不全等其他心臟疾病。其中男性136例、女性84例，年齡38～76（54.7±4.7）歲，CHD病程3～11（5.8±2.6）年。本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均給予阿托伐他汀鈣（商品名：立普妥，輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20120050，規(guī)格：10 mg/片）20 mg/次，1次/d；阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20120236，規(guī)格：100 mg/片）100 mg/次，1次/d。治療期間，進(jìn)行飲食控制，減少脂質(zhì)攝入，并適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量。

1.2.2 CT檢查 采用德國(guó)西門子公司SOMATOM Perspective 64排螺旋CT，平掃及增強(qiáng)均為足先進(jìn)仰臥位屏氣掃描，螺距0.27，F(xiàn)OV：250 mm，120 kV，智能mA。掃描范圍從氣管隆突至心底，平掃。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑90 ml，注射速率5.0 ml/s，監(jiān)測(cè)點(diǎn)位于升主動(dòng)脈，以CT值150 HU作為閾值自動(dòng)觸發(fā)；平掃橫斷面重建層厚3 mm、層距1.5 mm圖像100幅；增強(qiáng)橫斷面重建層厚3 mm、層距3 mm圖像50幅，收縮期及舒張期層厚0.75 mm、層距0.4 mm圖像各375幅，圖像均上傳PACS保存。在圖像后處理工作站進(jìn)行CPR、VR重建，全部圖像上傳PACS保存。

1.2.3 圖像處理 將全部數(shù)據(jù)傳輸至計(jì)算機(jī)三維工作站進(jìn)行處理，選擇最佳相位圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，包括容積再現(xiàn)、最大密度投影、曲面重組。根據(jù)衰減密度值（CT值）對(duì)斑塊定性，CT值＜30 HU為低密度斑塊，30～150 HU為中密度斑塊，并測(cè)量治療前后斑塊體積的變化。所有數(shù)據(jù)均由2名高年資影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片并計(jì)算。

1.3 隨訪及分組 所有患者均進(jìn)行電話或門診隨訪，收集治療期間的用藥情況，隨訪12個(gè)月后評(píng)估他汀類藥物的臨床療效。根據(jù)治療期間的用藥情況分為間斷用藥組（n=94）和規(guī)律用藥組（n=126），其中間斷用藥指治療期間未持續(xù)使用他汀類藥物，間斷使用2次以上，間斷時(shí)間超過(guò)1個(gè)月；規(guī)律用藥指治療期間持續(xù)規(guī)律使用他汀類藥物。

表1 兩組患者基線特征比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者基線特征比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 BMI（kg/m2） 糖尿病史 高血壓史 腦卒中史 PCI史間斷用藥組 94 55.1±4.8 50（53.2） 24.6±3.8 7（7.4） 15（16.0） 3（3.2） 2（2.1）規(guī)律用藥組 126 54.2±4.5 76（60.3） 25.1±2.9 9（7.1） 17（13.5） 3（2.4） 4（3.2）t/χ2值 1.43 1.12 1.11 0.01 0.26 0.13 0.22 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0版軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，比較采用成組或配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖尿病病史、高血壓史、腦卒中史、PCI史等基線資料比較均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后血脂水平比較 治療前，兩組患者的各血脂指標(biāo)比較均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療12個(gè)月后，兩組患者的各血脂指標(biāo)均有不同程度改善，規(guī)律用藥組TC、LDL-C水平較間斷用藥組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血脂水平比較（±s，mmol/L）

表2 兩組患者治療前后血脂水平比較（±s，mmol/L）

注：TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。與本組治療前比較，aP＜0.05；兩組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) TC TG HDL-C LDL-C間斷用藥組 94 治療前 5.24±0.71 1.82±0.54 1.26±0.29 3.44±0.85治療后 4.45±0.78a 1.43±0.42a1.28±0.24 2.49±0.45a用藥組 126 治療前 5.38±0.88 1.90±0.57 1.28±0.26 3.39±0.87治療后 3.26±0.55ab 1.33±0.48a1.32±0.31 1.72±0.38ab規(guī)律

2.3 兩組治療前后斑塊體積變化比較 治療前，兩組患者的各種斑塊體積比較均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療12個(gè)月后，規(guī)律用藥組各種斑塊體積均顯著縮小，其中低密度斑塊體積、斑塊總體積均顯著小于間斷用藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 斑塊體積與血脂水平的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，斑塊總體積與TC、LDL-C均呈顯著正相關(guān)（r=0.511，0.487，P＜0.05），與TG、HDL-C無(wú)關(guān)（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后斑塊體積變化比較（mm3，±s）

表3 兩組治療前后斑塊體積變化比較（mm3，±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；兩組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 低密度斑塊 中密度斑塊 斑塊總體積間斷用藥組 94治療前 16.24±5.21 57.80±8.46 72.66±6.93治療后 13.22±4.16a 49.33±9.25a 62.17±6.46a規(guī)律用藥組 126治療前 17.08±4.78 58.27±8.71 73.16±7.61治療后 11.25±3.15ab 47.83±7.80a 57.93±5.15ab

3 討論

大量循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)表明，CAS斑塊破裂是導(dǎo)致不良心血管事件的最主要原因，而斑塊的性質(zhì)決定了斑塊的穩(wěn)定性[5]。他汀類藥物能夠清除血清TC、減少富含TG的脂蛋白的合成與分泌，是目前最有效的降脂藥物。數(shù)據(jù)顯示，服用他汀類藥物的患者中規(guī)律用藥比例仍不高，停藥率約為30%，而其療效很大程度上取決于患者的依從性，中斷用藥可能大大增加不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究中，僅60%（126/210）的患者治療期間規(guī)律用藥，服藥依從性較差。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)他汀類藥物1年治療后，患者血脂指標(biāo)均有不同程度的改善，且規(guī)律用藥組TC、LDL-C水平明顯低于間斷用藥組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了他汀類藥物的降脂作用，且療效與持續(xù)規(guī)律用藥密切相關(guān)。

臨床前期狹窄程度≤50%的非有意義狹窄性病變通常缺乏特異性癥狀，病情隱匿，現(xiàn)有的影像學(xué)技術(shù)往往難以有效識(shí)別，從而無(wú)法進(jìn)行早期藥物干預(yù)和療效評(píng)估[7]。CT作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查工具，能夠清晰顯示各冠狀動(dòng)脈及周圍結(jié)構(gòu)，對(duì)粥樣斑塊進(jìn)行定量、定性分析，但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于其對(duì)斑塊進(jìn)展的評(píng)估價(jià)值研究仍較少。本研究通過(guò)CT觀察低、中密度斑塊體積變化，發(fā)現(xiàn)規(guī)律用藥組治療后各種斑塊體積均顯著縮小，其中低密度斑塊體積、斑塊總體積均顯著小于間斷用藥組（P＜0.05），與Inoue等[8]的研究結(jié)果基本一致。由此可見(jiàn)，他汀類藥物治療對(duì)中密度斑塊的影響較小，主要通過(guò)縮小低密度斑塊的體積從而阻斷斑塊進(jìn)展及縮小斑塊總體積。低密度斑塊以脂質(zhì)為主，直接影響斑塊的穩(wěn)定性，故他汀類藥物治療對(duì)穩(wěn)定斑塊具有重要價(jià)值[9,10]。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，斑塊總體積與患者TC、LDL-C水平均呈明顯正相關(guān)（P＜0.05）。因此通過(guò)CT監(jiān)測(cè)斑塊變化，可客觀反映血脂變化和他汀類藥物的臨床效果。李震南等[11]的研究指出，治療前的斑塊體積、他汀類藥物治療LDL-C下降≥50%均是CAS斑塊體積變化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，二者與斑塊體積變化呈顯著負(fù)相關(guān)，由此推測(cè)二者是逆轉(zhuǎn)或延緩斑塊進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，斑塊負(fù)荷較大者更易從他汀類藥物治療中獲益。

綜上所述，他汀類藥物能夠有效改善血脂水平，縮小CAS斑塊體積，而CT可定量、定性評(píng)價(jià)CAS斑塊變化，有效監(jiān)測(cè)他汀類藥物的治療效果，對(duì)臨床治療具有重要指導(dǎo)價(jià)值。

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Evaluation of the influence of statins on the coronary artery atherosclerosis plaque progression by CT scan

LI Wei，ZHOU Tan，DAI Jun，et al.Department of Cardiology，Yangpu Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200093，China Corresponding author：ZHOU Tan，E-mail：docrod8@126.com

Objective To explore the application of CT in the evaluation of the influence of statins on thecoronary artery atherosclerosis（CAS）plaque progression.Methods220 CHD patients with CAS plaque found by multi-slice spiral CT were collected,all the patients were given Atorvastatin calcium（10 mg per time，once per day）+Aspirin，CT reexamination was performed after follow-up of 12 months，according to the drug use during treatment，all the patients was divided into intermittent medication group（n=94），regular medication group（n= 126）.The improvement of blood lipid，the change of plaque volume before and after treatment between two groups were compared.ResultsAfter treatment，two groups of patients are improved，the indexes of blood lipid in both groups were improved to varying degrees，but the levels of TC，LDL-C in regular medication group were decreased more significantly than those in intermittent medication group［（3.26±0.55）mmol/L vs（4.45±0.78）mmol/L，（1.72±0.38）mmol/L vs（2.49±0.45）mmol/L］（P＜0.05）.After treatment，volumes of all kinds of plaques in regular medication group were significantly reduced，volume of low density plaque and total plaque were significantly less than those in intermittent medication group［（11.25±3.15）mm3vs（13.22±4.16）mm3，（57.93±5.15）mm3vs（62.17±7.61）mm3］（P＜0.05）.Plaque total volume and TC，LDL-C was significantly positive correlated（r= 0.511，0.487，P＜0.05）.ConclusionStatins can regulate level of blood lipid，reduce the CAS plaque volume.CT can evaluate the changes of CAS plaque quantitatively，qualitatively，effectively monitoring the therapeutic effect of statins.

Coronary artery atherosclerosis； Plaque； Statins； CT

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.008

R541.4

A

1672-5301（2017）07-0606-04

2017-01-10）

200093 上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院安圖分部心內(nèi)科

周壇，E-mail：docrod8@126.com