宋之明 王建 王焱 萬峰

綜述

微創(chuàng)雜交左室成形術

宋之明 王建 王焱 萬峰

室壁瘤； 微創(chuàng)； 雜交手術； 左室成形術

冠狀動脈前降支閉塞可導致廣泛左心室前壁和室間隔的心肌梗死，節(jié)段性室壁活動異常，無運動甚至反向運動，導致室壁瘤形成。這部分患者左心室逐步擴大，心衰癥狀反復出現(xiàn)，最終往往需要進行左心室重構手術（SVR）。然而，左心室重構手術需要體外循環(huán)輔助、心臟停跳、左心室切開，創(chuàng)傷較大，圍手術期死亡率也很高[1-3]。

Bioventrix公司提供了一種新型技術，可以在跳動的心臟上進行左心室重構手術，避免了體外循環(huán)和左心室切開，這就是微創(chuàng)雜交左室成形術（Less Invasive Ventricular Enhancement，LIVE Procedure）。這項技術是介入心內科醫(yī)生和心臟外科醫(yī)生（心內+心外）共同應用雜交手術手段，通過Revivient TCtm系統(tǒng)將一對鈦制鉚釘分別植入拉緊心臟的瘢痕組織。鈦制鉚釘由一根鈦金屬條和敷于表面的滌綸布構成。心內鈦制鉚釘通過頸內靜脈由介入手段放置于右心室靠近室間隔前側。心外鈦制鉚釘則經左側肋間小切口，穿刺左心室瘢痕組織和室間隔瘢痕組織，與右心室建立通路，將另外一個鈦制鉚釘固定于左心室瘢痕組織處。一對鈦釘確定位置后，醫(yī)生逐步收緊鈦釘，最終將兩側瘢痕組織和正常心肌組織區(qū)域隔離開，達到解剖上的左心室減容成形，通過將無功能區(qū)域隔離，以恢復部分心臟功能。完成全部隔離一般需要2～4對鈦制鉚釘。其與傳統(tǒng)外科左心室成形手術的區(qū)別見表1和圖1。

迄今為止，Revivient TCtm共進行了100余例人體植入。我國廈門心血管病醫(yī)院進行了8例臨床研究。Andrew等2013年報道31例患者應用了微創(chuàng)雜交左室成形術，6個月和12個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者左心室收縮末期容量（ESV）顯著降低，由（72.6± 26.9）ml/m2降至6個月時的（46.2±22.0）ml/m2（P＜0.01）和12個月時的（43.9±22.0）ml/m2（P＜0.01）；左心室舒張末期容量（EDV）顯著降低，由（102.5± 27.3）ml/m2降至6個月時的（73.2±28.7）ml/m2（P＜0.01）和12個月時的（69.5±27.2）ml/m2（P＜0.01）[4]。

表1 微創(chuàng)雜交左室成形術（LIVE procedure）和傳統(tǒng)外科左心室成形手術的區(qū)別

微創(chuàng)雜交左室成形術的原理：依據(jù)心臟病生理勞倫斯原理，左心室室壁張力與左心室的壓力、形態(tài)相關，在心室壁張力增高的時候，心衰癥狀惡化。遏制心衰進展的唯一途徑就是減輕心室壁張力。微創(chuàng)雜交左室成形術可以通過以下手段在保存左心室功能的同時減輕左心室室壁張力。①將正常心肌組織和瘢痕組織區(qū)域分隔。②左心室重新成形，恢復到相對正常的形態(tài)和體積，利于左心室功能恢復。③左心室成形之后，增加了心排血量和全身組織灌注。

微創(chuàng)雜交左室成形術操作需要在雜交手術室完成，需要多學科的共同合作，其參與人員包括心臟內科介入專家、心臟外科醫(yī)生、心臟超聲專家（經食管超聲）、心臟放射科專家（熟悉心臟CT以及MRI影像）、心內科醫(yī)師、雜交手術室護士、放射線技師。

手術適應證：①患者既往心肌梗死，導致心臟功能不全從而引發(fā)心衰癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ）。②左心室擴大，左心室收縮末容積增加。左心室收縮末容積（ESV）＞60 ml/m2，左心室射血分數(shù)（LVEF）＜40%。③左心室前壁、心尖部、室間隔前部，無運動或者反向運動的瘢痕心肌組織形成。增強MRI提示廣泛前壁、室間隔瘢痕形成。④遠離瘢痕組織的區(qū)域存活心肌活力好。

手術禁忌證：①遠離瘢痕組織的區(qū)域心肌活動能力不佳。②左心房或者左心室內血栓形成。③60 d內的CRT或者雙心室起搏電極植入。④放置于右心室前部心尖部的功能性起搏電極可能影響鉚釘植入。⑤右心導管檢查提示PA＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。⑥90 d內的心肌梗死。⑦既往手術史如右側頸部、心包切開、左側胸腔等手術可能導致設備植入困難。⑧慢性腎功能不全，血清肌酐＞2 mg/dl。⑨伴有顯著心肌缺血癥狀無法手術治療的冠脈疾病。⑩無法承受短暫單肺通氣的肺部疾病。討論

由于顯而易見的手術創(chuàng)傷和風險，很多行之有效的外科技術的應用受到了限制。于是更微創(chuàng)的技術得到了越來越廣泛的應用，諸如冠心病治療的介入支架技術、經皮瓣膜植入手術和經皮心臟輔助裝置植入。近些年，心臟內外科聯(lián)合手術共同解決心臟疾病也成為潮流，諸如小切口冠脈搭橋雜交手術治療冠心病多支病變。

微創(chuàng)雜交左室成形術通過新型專利材料，在跳動的心臟上，不應用體外循環(huán)和左心室切開，達到左心室成形的效果。目前的臨床試驗結果也驗證了在手術后6個月和12個月，患者左心室容積顯著減少。

對于嚴重二尖瓣返流需要進行成形或者置換的患者，微創(chuàng)雜交左室成形術并不適合單獨應用。但對伴有中到重度二尖瓣返流的患者，應用微創(chuàng)雜交左室成形術可以使大部分患者的二尖瓣返流有不同程度的減輕。如果患者存在左心房和左心室血栓，這也是微創(chuàng)雜交左室成形術的禁忌證，但可以通過一段時間的抗凝治療，通過超聲心動證實血栓消失后，再行治療。

對照STICH研究，微創(chuàng)雜交左室成形術在減少左心室容積方面，與傳統(tǒng)的心室成形術相比，取得了更好的效果[5-7]。

（本文圖片見后插四）

［1］Dor V，Saab M，Coste P，et al.Left ventricular an-eurysm：a new surgical approach.Thorac Cardiovasc Surg，1989，37：11-19.

［2］Menicanti L，Castelveccbio S，Ranucci M，et al.Surgical therapy for ischemic heart failure：single-center experience with surgical anterior ventricular restoration.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134：433-441.

［3］Ratcliffe PJ，Kay P，Oldershaw PI，et al.Long-term survival following left ventricular aneurysmectomy.J Cardiovasc Surg（Torino），1983，24：461-466.

［4］Wechsler AS，Sadowski J，Kapelak B，et al.Durability of epicardial ventricular restoration without ventriculotomy.Eur J Cardiothorac Surg，2013，44：e189-92.

［5］Athanasuleas CL，Buckberg GD，Stanley AW，et al.A Surgical venntricular restoration in the treatment of congestive heart failure due to post-infarction ventricular dilation.J Am Coll Cardiol，2007，44：1439-1445.

［6］Kleina P，Bax N，Shaw U，et al.Early and late outcome of left ventricular reconstruction surgery in ischemic heart disease.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34：1149-1157.

［7］Jones RH，Velazquez Fl，Michler RE，et al.Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular recon-struction.N Engl J Med，2009，360：1705-1717.

Less invasive ventricular enhancement

Left ventricular aneurysm； Less invasive； Hybrid operation； Left ventricular reconstruction surgery

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.003

R654.2

A

1672-5301（2017）07-0587-02

2017-05-30）

100191 北京市，北京大學第三醫(yī)院心臟外科（宋之明、萬峰）；廈門心血管病醫(yī)院心臟內科（王建、王焱）