何寧寧++++++李開平

[摘要] “九針”最早記載于《內經》，后代出現的許多針具均是以九針為基礎發(fā)展的；經筋學說最早也是由《內經》提出，是針灸臨床的重要指導思想之一。本文將針刀與《內經》九針進行比較，從針具的形狀和主治病癥方面探析針刀的理論淵源，并從經筋理論的角度來探析針刀的作用原理，以期為針刀的臨床應用和現代發(fā)展提供理論支持。

[關鍵詞] 內經；經筋；九針；針刀

[中圖分類號] R245 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0155-04

[Abstract] Nine needles are formally defined by The Internal Canon of Medicine， Many of the needles that emerged are developed based on nine needles. Meridian sinew theory is formally defined by The Internal Canon of Medicine， and it is one of the important guiding thoughts of acupuncture clinical. The paper compares nine needles in The Internal Canon of Medicine with acupotomy， explores and analyzes the theoretical origin of acupotomy from the shape of the needle and the treatment of the disease， explores and analyzes the action principle of acupotomy from the point of view of the meridian sinew theory， in order to provide theoretical foundation for the clinical application and modern development of the acupotomy.

[Key words] The Internal Canon of Medicine； Meridian sinew； Nine needles； Acupotomy

針刀療法是近年出現的一種新療法，是朱漢章教授在1976年時受注射器原理的啟發(fā)，將針灸針和手術刀結合在一起，發(fā)明的一種新型醫(yī)療器械[1]，具有操作簡便易行、臨床療效優(yōu)越等特點，備受臨床醫(yī)生和患者的歡迎。針刀療法經過多年的發(fā)展，其理論基礎、針具器械、操作方法等方面也日漸成熟。筆者認為，針刀的形狀與主治病癥與《內經》中記載的九針關系密切，是古九針的延續(xù)和發(fā)展[2]；且《內經》提出的經筋理論可以從中醫(yī)的角度解釋針刀的作用原理。本文從《內經》角度探析針刀的理論淵源與作用原理，以期為針刀的臨床應用和發(fā)展提供理論支持。

1 針刀與九針的關系

在《內經》時代，《靈樞·九針十二原》將當時常用的針具根據形狀和主治病癥等方面總結為“九針”，分別為“镵針，員針，鍉針，鋒針，鈹針，員利針，毫針，長針和大針”?！熬裴樦?，各有所為，長短大小，各有所施也?！保ā鹅`樞·官針》）指出了九針的形狀、用途各異[3]。

針刀技術是以古九針理論和技術、人體組織學和解剖學為基礎，參考和借鑒外科手術方法對針具進行改造，將針灸針和手術刀結合起來，發(fā)明出針刀這種新型的針具，并形成了針刀療法。針刀針具由針刃、針體和針柄三部分組成，針體為略粗于針灸針的圓柱體；針刃呈扁平形，刃口線與針體垂直；扁平的針柄與針刃在同一平面內，因此當針刀進入體內可通過暴露在體外的針柄調整針刃方向[4]。針刀療法是在傳統(tǒng)醫(yī)學的針灸技術的基礎上融合了現代醫(yī)學知識發(fā)展而成的新療法，是以“針”的方式進入人體，發(fā)揮“刀”的松解、切割、剝離等作用方式，其本質是微創(chuàng)的軟組織松解術[5]。針刀療法是現代針灸學的分支，是對古九針針具的繼承和發(fā)展，豐富和發(fā)展了針灸學的內涵[6]。本文選取與針刀形狀和主治病癥有相似之處的九針中的“員利針、毫針、鋒針、鈹針、大針、長針”進行比較，以考證針刀的歷史理論淵源。

1.1 針刀與員利針

員利針“尖如趁，且員且銳，中身微大，以取暴氣”。員利針尖端銳利，針身略粗大，針尖細而鋒利，可用于治療痹證暴發(fā)[7]。針刀刀刃扁平鋒利，針體粗度同針刃一致，常用于痹癥，還具有松解切割等作用，用于治療腱鞘炎等軟組織粘連疾病。在形狀方面，針刀的特別之處在于有扁平形狀的刀刃；員利針的特點是尖端銳利，針身略粗大，針尖細而鋒利。在治療方面兩者都可以治療痹癥，員利針和針刀的指導和治療原理相似，員利針以中醫(yī)經絡理論和經筋理論為指導，針刀的指導思想還結合了現代解剖學理論，均具有通經活絡、疏筋散結等作用。

1.2 針刀與毫針

毫針“尖如蚊蛇詠，靜以徐往，微以久留”，其形狀和作用原理同現代臨床使用的針灸針類似。毫針針身很細，進針后一般可長時間留針，多用于治療痹癥，能瀉邪氣，留針較長時間又可以用于補正氣[8]。虛證會導致局部失于氣血榮養(yǎng)而虛滯，“不榮則痛”，通過毫針的補虛作用產生“得氣”感應，調動局部的氣血，達到補氣養(yǎng)血的作用。針刀是在毫針的基礎上發(fā)展而來的，故也具有毫針的瀉實和補虛作用。但是針刀刀刃具有“刀”的構造，刀口較粗，刺激量較大，以瀉實的作用為主。針刀在治療病情已久的虛滯痹癥時，除了按照常規(guī)的治法在局部行松解治療外，還因針對虛滯的病理基礎，治病求本，進行補肝腎、和氣血等方面治療。

1.3 針刀與鋒針

鋒針類似于現在臨床刺絡放血的三棱針。鋒針“刃三隅，以發(fā)病疾”，即刀口面是三面的。針刀也有刀口面，是扁平兩面的。“病在經絡瘤痹者，取以鋒針”，鋒針可刺血瀉熱，主要針對于病邪瘀滯于經脈的病癥，如靜脈曲張，表現為局部細小的血絡，嚴重者青筋暴起，可用鋒針直達刺向病灶處放血瀉熱，使得病邪同廢血一同排出。臨床上針刀也可以用于放血，直接刺向病變的部位，發(fā)揮同鋒針相似的作用。

1.4 針刀與鈹針

鈹針“末如劍鋒，以取大膿”，鈹針的頭部如寶劍一樣，可以切開排膿，針刀的針刃形狀和鈹針相似，臨床上也可以用于放積血積液[9]。例如嚴重的膝關節(jié)關節(jié)炎，關節(jié)腔有大量的積液時，可以用針刀刺入，將積液排出。

1.5 針刀與大針

大針“尖如筵，其鋒微員，以瀉機關之水也”，其針尖似折斷的竹茬一樣中空，其鋒稍圓，可用以瀉去關節(jié)塞滯的積水，類似于現代的注射針頭。針刀也有中空針身的，稱之為“水針刀”，不同的是，大針的中空針身主要是用于排出關節(jié)積水；水針刀的中空針身主要是用于藥物的注射，針刀在松解切割的同時注射一些活血化瘀、消炎止痛等藥物，能減輕局部病變的炎性反應，提高針刀治療疾病的綜合效果。

1.6 針刀與長針

長針“長九寸，鋒利身薄，可以取遠痹”，長針的形狀同毫針，不同點在于針身很長，可以達到遠處、深層的病灶，用于治療“深邪里痹”。較長型號的針刀也可以達到深處的病灶。例如臀部肌肉病變操作時，由于病變的肌肉一般是臀部深層肌肉，上面覆蓋著豐厚的臀大肌，病灶部位較深，故要選用較長的針刀以直達病所，同長針發(fā)揮治療“深邪里痹”的作用。

1.7 針刀與九針的功能作用比較

不同的針具治療的病癥屬性不同，員利針、毫針、長針均可治痹證，但員利針善治暴痹，毫針久留養(yǎng)正，治痛痹為主，長針善治深邪里痹。鋒針、鈹針、大針皆可祛有形之邪，但鋒針善刺絡放血而治痼疾，鈹針可排膿刺癰腫，大針則利關節(jié)而消積水。根據不同疾病選取相應的針具，病在皮膚表面有膿腫者，選用鋒針；病在骨、關節(jié)、臟腑者，因其病位較深而選用員利針、長針和大針。病在皮膚，或分肉間，或病痹氣痛而不去者，因其病情較輕，選用較小的毫針；病為大膿，或在五臟者，或水腫不能通關節(jié)者，因其病情較重而用較大的鋒針、鈹針、大針；病邪氣有余者，可取鋒針、鈹針、大針以排膿、祛痹、逐水。

針刀療法是以針的方式刺入人體，發(fā)揮刀的作用，以線性結構在人體內進行切割、分離。故其兼具員利針疏筋通絡、毫針長針補虛瀉實、鋒針鈹針放血排膿、大針利關節(jié)排積水等作用。

2 經筋理論

“經筋”一詞最早由《靈樞·經筋》篇提出?！墩f文·筋部》“筋，肉之力也”“從力，從肉，從竹”“竹，物之多筋者”，從字面含義上理解，筋指有竹節(jié)樣外形且能產生力量的肌肉肌腱等運動系統(tǒng)組織。先賢以十二正經為綱，沿經脈分布對諸筋進行描述和概括，故稱之 “經筋”。從臨床角度看，經筋就是以經脈為綱，包含肌肉、肌腱、關節(jié)和韌帶等處的筋肉組織，與現代醫(yī)學中的運動系統(tǒng)概念相似[10]。

2.1 經筋的含義

對于“經筋”的含義，有人認為是肌腱，有人認為是肌肉，也有人認為包含神經。之所以出現認識分歧，主要是因為人們往往只從《內經》摘取一二句經文在此處的情景中進行分析，而沒有系統(tǒng)地對《內經》中有關“筋”的論述加以考察分析，各執(zhí)一端，故對經筋認識方面存在爭論[11]。

“故邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也”（《素問·陰陽應象大論》）。 可能因為“筋”在形態(tài)上同“脈”相近，故《內經》原文中?！敖蠲}”連稱。“諸脈者皆屬于目，諸髓者皆屬于腦，諸筋者皆屬于節(jié)”（《素問·五臟生成》）?！按竽c手陽明之脈，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨之間，上入兩筋之中……”（《靈樞·經脈》）。這里的“筋”是獨立于“肉”之外的一個概念，與現代解剖學上的肌腱含義相近?！笆痔栔睿鹩谛≈钢?，上結于腕，上循臂內廉，結于肘內銳骨之后，彈之應于小指之上……”（《靈樞·經脈》）。其所描述的經筋所結部位多在骨端或骨關節(jié)處，相當于肌肉肌腱附著點，即《素問·皮部論》所謂“筋有結絡”是也[12]。

但《內經》中也記載著許多以肌肉含義為“筋”的條文?！白闾枈A項大筋之中發(fā)際”（《靈樞·本輸》）?！绊椫写蠼顑膳愿饕弧保ā端貑枴飧摗罚??！邦i側之動脈人迎。人迎，足陽明也，在嬰筋之前。嬰筋之后，手陽明也，名日扶突”（《靈樞·寒熱病》）。以上各條文中的“筋”均是指肌肉。“項大筋”相當于斜方??；“嬰筋”相當于胸鎖乳突肌。

除了“筋”有肌肉、肌腱的含義，還有淺靜脈、神經等含義?！肮拿浐稳?？歧伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”（《靈樞·水脹》）。這里的“筋”指淺表靜脈。至今我們在形容人憤怒或用力時、肝硬化水腫、重度營養(yǎng)不良時出現體表淺靜脈顯露，用“青筋暴露”一詞來形容，乃沿用了“筋”字的這一含義?！笆痔栔睿鹩谛≈钢?，上結干腕，上循臂內廉，結于肘內銳骨之后，彈之應干小指之上……”（《靈樞·經脈》）。這里“結于肘內銳骨之后”的筋與現代解剖學中所界定的“尺神經”的概念相近。

由此可見，《內經》中的經筋主要含義包括肌肉、肌腱及相應韌帶，在某些語境下，也包含著神經和淺靜脈等相關組織。

2.2 經筋生理病理

經筋具有約束骨骼，主司運動，保護臟腑經絡及全身各組織器官的功能?！端貑枴ゐ糇C》提出“宗筋主束骨而利機關也”?！鹅`樞·經脈》提出“筋為剛，肉為墻”，“筋為剛”指的就是肌肉、筋腱附著于骨骼關節(jié)能使人站立、行走進行正常的屈伸運動等多種活動功能，表現了經筋的強健而有力?！叭鉃閴Α?，指的是經筋對周身各組織器官、五臟六腑起著保護作用，肌肉布滿充實于體表和四肢，形成抗御外邪和保護機體各組織器官及臟腑的外周組織體系[13]。

經筋疾病多因外感六淫邪氣侵襲、飲食失宜、七情內傷、勞累過度等方面的原因，導致經筋束骨而利機關的功能失常，因一般治療較難奏效，可造成經筋系統(tǒng)的器質性損傷，常常成為臨床上的頑癥，古稱“頑痹”“深邪遠痹”“瘤痹”等。

經筋在病理狀態(tài)下會出現一系列的表現?！鹅`樞·經筋》載，“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸。”《素問·生氣通天論》也提到“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！苯浗畈∽円浴敖罴薄焙汀敖羁v”為主?！敖罴薄敝饕憩F為人體筋肉組織發(fā)生拘急、痙攣、扭轉、強直等病變，如急性腰扭傷，腰部肌肉痙攣疼痛伴腰部運動障礙。“筋縱”則主要表現為經筋弛縱不收和肢體痿廢不用兩方面，如足陽明筋病“熱則筋縱，目不開……有熱，則筋弛縱緩不勝收，故僻”、足少陽筋病“右足不用”，相當于現代醫(yī)學的重癥肌無力；足厥陰筋病“陰器不用”，相當于臨床上的陽痿。

2.3 經筋病變治療與針刀治療點選擇的關系

“以痛為輸”是針灸治療經筋病證的取穴原則，同時也反映了經筋病治療多選局部穴位的取穴特點。經筋病證臨床施治時，多以局部痛點作為進針點，正如《靈樞·衛(wèi)氣失?！分赋觯骸敖畈繜o陰無陽，無左無右，候病所在。”

針刀治療經筋病癥時，主要在經筋病變部位處行松解治療。對攣縮的肌肉、在淺筋膜層被卡壓的小血管和神經末梢及攣縮變性的軟組織進行松解，既能減輕卡壓，又進一步阻斷局部無菌性炎癥產生的惡性循環(huán)[14]。

痹癥是針刀臨床的最佳適應證之一，以肩頸腰腿痛等運動系統(tǒng)疾病為主，主要表現為肌肉損傷后出現的痙攣、疼痛適感、運動障礙等。針刀治療選取進針點一般有以下幾種方法：①局部穴位。如在治療屬于痹癥范疇的坐骨神經痛時，針刀進針多選用環(huán)跳穴，環(huán)跳穴位于坐骨神經在梨狀肌下孔的出口位置。針刀作用于環(huán)跳穴，可松解到臀大肌、臀中肌、梨狀肌等肌肉，也可以觸碰到坐骨神經，稱之為“神經觸激術”，以促進神經肌肉功能的恢復[15]。上文也提到，神經和肌肉組織均屬于經筋的范疇內，這與針刀治療經筋疾病范疇相似。②壓痛點、條索狀物，中醫(yī)上稱之為“阿是穴”，其本質是局部肌肉損傷后出現局部無菌性炎癥，聚集成塊后會形成結節(jié)、條索狀物，觸診時可以摸到。結節(jié)條索灶是由于局部組織氣血瘀阻，“不通則痛”，患者患處會產生疼痛、麻木等感覺；針刀作用于此處行松解作用，疏通局部氣血，故疼痛麻木感自然消除。這和經筋理論中“以痛為輸”的治療原則觀點一致[16]。③肌肉附著點。在疾病診斷明確的情況下，針刀會松解病變處肌肉肌腱的附著點，以解除病變肌肉和周圍受累軟組織的緊張和痙攣[17]。如附著于上段頸椎橫突和肩胛骨內上角的肩胛提肌，臨床針刀治療其勞損病變時，往往選擇該肌肉的骨骼附著點，即“筋結絡”處為治療點并進行松解，以恢復經筋肌肉系統(tǒng)的平衡狀態(tài)[18]。

3 小結

通過本文的論述，針刀的形狀和主治病癥與《內經》中提出的九針有相似之處，針刀器械在古九針的基礎上，吸取現代醫(yī)學的解剖和生理病理學知識發(fā)展并進行改進，能夠完成微創(chuàng)軟組織松解術，更好地治療臨床運動系統(tǒng)疾病，既操作簡便安全，又能發(fā)揮很好的臨床療效。針刀療法主要的適應證是“痹癥”，即以軟組織損傷和骨關節(jié)病變?yōu)橹鞯倪\動系統(tǒng)疾病，其作用和治療原理與《內經》提出的經筋理論相符合。針刀療法來源于經筋刺法，反過來又是對經筋病治療手段的發(fā)展。針刀治療經筋病時，強調“以痛為輸”，重視局部的治療，中醫(yī)原本的指導思想是兼顧整體和局部的關系，一直以來過分強調中醫(yī)的整體觀念而忽視了局部的重視[19]，針刀療法重視局部，是對中醫(yī)局部理論的繼承和發(fā)展[20]。針刀療法是針灸學新的分支，豐富和發(fā)展了針灸學的內涵。針刀醫(yī)學的發(fā)展給予我們學科發(fā)展啟示，中醫(yī)學的發(fā)展已有千年的歷史了，中醫(yī)繼承者應契合時代發(fā)展的需要，在繼承傳統(tǒng)的基礎上，積極吸取現代醫(yī)學先進理論和技術，建立發(fā)展新的療法以適用臨床的需要。

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