謝曉敏++++++陳宇飛++++++周曉慶++++++賈斌++++++茍波

[摘要] 目的 比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）與股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果。 方法 選擇2012年3月～2016年3月在寶雞市中醫(yī)醫(yī)院治療的老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各47例。A組采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療，B組患者采用PFNA治療。比較兩組手術(shù)情況；并于術(shù)后1年隨訪，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、髖關(guān)節(jié)功能和骨折愈合情況。 結(jié)果 手術(shù)均順利完成且無死亡病例。B組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中引血量、住院天數(shù)、術(shù)后負(fù)重時(shí)間均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。X線片顯示，A組術(shù)后愈合較慢，且鋼板較易斷板；B組愈合良好，正位片顯示患側(cè)骨折無移位。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，B組臨床效果優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有恢復(fù)快、手術(shù)操作簡單、穩(wěn)定性強(qiáng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨近端解剖型鎖定鋼板；不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年人

[中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0090-04

[Abstract] Objective To compare the effect of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） and proximal femoral anatomic locking plate in the treatment of intertrochanteric fracture in the elderly. Methods From March 2012 to March 2016， 94 elderly patients with unstable type femur fractures for treatment in Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected and divided into two groups by random number table， with 47 cases in each group. The patients in group A were treated with proximal femoral anatomic lock plate， and the patients in group B were treated with bone proximal nailing. The operation situation in the two groups were compared. After 12 months after operation， the occurrence of complications， hip joint function and fracture healing in the two groups were compared. Results The operation was completed without death. The incision length， operative time， intraoperative blood loss， intraoperative blood volume， postoperative hospitalization days and the load time in group B were lower than those in group A， with statistically significant difference （P < 0.05）. The X-ray showed that the group A healed slowly after surgery and the plate was more easily broken， while the group B was well healed， and there was no displacement of the lateral fracture. The postoperative complication of group B was lower than that in the group A， and the overall optimal rate of clinical effect in the group B was better than that in the group A （P < 0.05）. Conclusion PFNA treatment for the elderly with intertrochanteric fracture has the advantages of quick recovery， simple operation， strong stability and few complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] Proximal femoral nail anti-rotation； Proximal femoral anatomic locking plate； Intertrochanteric fracture； The elderly

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床最常見的髖部骨折之一，好發(fā)于老年人，一般發(fā)病部位為髖關(guān)節(jié)囊線以外至小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域內(nèi)，約占髖部骨折的1/3，常為跌倒后骸部著地所引起，又因老年人常伴有骨質(zhì)疏松，骨代謝異常，即使非暴力導(dǎo)致，也會(huì)使得其遇低能量損傷即發(fā)生骨折，并呈現(xiàn)不穩(wěn)定粉碎移位等特征[1]。另外，老年人常會(huì)患有其他各種內(nèi)科或系統(tǒng)性疾病，身體承受性弱，股骨上端難以抵抗骸部著地時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)力而出現(xiàn)轉(zhuǎn)子間骨折，加之保守治療的并發(fā)癥較多，相應(yīng)地發(fā)生死亡的比率明顯升高。目前我國社會(huì)老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重較為嚴(yán)重，日益攀升的轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率已經(jīng)成為阻礙老年人身體健康的重大問題。因老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定較為困難，且患者會(huì)因長期臥床而產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，故而，傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法應(yīng)用較少。目前多主張手術(shù)治療，但手術(shù)方法較多，尚無統(tǒng)一定論。本研究為探討治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法，比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和股骨近端解剖型鎖定鋼板治療的效果，現(xiàn)將研究內(nèi)容報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年3月～2016年3月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院治療的老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各47例。A組采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療，B組患者采用PFNA治療。所有患者均為單側(cè)閉合性骨折，其中，A組，男27例，女20例；年齡為62～80歲，平均（70.2±10.1）歲；跌傷16例，交通事故20例，高處跌落傷10例，重物砸傷1例；Evans分類：ⅢA型20例，ⅢB型15例，Ⅳ型12例；合并疾?。汗琴|(zhì)疏松10例，腦梗死9例，糖尿病11例，高血壓20例，腰椎間盤突出癥17例，冠心病8例。B組，男25例，女22例；年齡為63～81歲，平均（71.3±11.5）歲。跌傷33例，交通事故13例，高處跌落傷1例；Evans分類：ⅢA型22例，ⅢB型16例，Ⅳ型9例；合并疾?。汗琴|(zhì)疏松12例，腦梗死10例，糖尿病9例，高血壓11例，腰椎間盤突出癥14例，冠心病12例。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者在入院后進(jìn)行患肢常規(guī)牽引以了解骨折塊位置，如有患者疼痛，可根據(jù)不同程度給予鎮(zhèn)痛；行患髖CT檢查及骨三維重建，評估重要臟器功能，全面檢查心腦肝肺腎等，積極配合相關(guān)醫(yī)師針對嚴(yán)重并發(fā)癥的治療，并排除手術(shù)禁忌證。病情穩(wěn)定后，相關(guān)科室會(huì)診安排進(jìn)行手術(shù)。兩組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。

A組：取患者健側(cè)平臥位，患髖稍墊高，常規(guī)鋪無菌巾，取外側(cè)切口，自大轉(zhuǎn)子向下沿大腿外側(cè)做長6～10 cm的縱行切口，逐層切開，鈍性分離股外側(cè)肌，暴露大轉(zhuǎn)子外側(cè)及小轉(zhuǎn)子下端，保留粉碎骨折塊周圍軟組織及骨膜。在牽引直視下復(fù)位，盡最大可能達(dá)解剖復(fù)位，牽引復(fù)位后對合骨塊，選取合適的股骨近端解剖型鎖定鋼板放置于股骨外側(cè)、大轉(zhuǎn)子下方，鋼板前緣需要與股骨前緣齊平，在鋼板近端及遠(yuǎn)端擰入數(shù)枚鎖定螺釘，C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)位置合適，接著鎖定鋼板自螺釘導(dǎo)向套筒，鉆頭鉆孔，同時(shí)注意鉆頭確保在股骨頸內(nèi)。消毒、止血后逐層縫合切口，采用無菌敷料包扎，術(shù)畢。

B組：取患者仰臥位，肩墊高，C型臂X線機(jī)透視下利用牽引床閉合復(fù)位，待復(fù)位良好后，挑選合適直徑的PFNA主釘和長度合適的螺旋刀片，切口自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上2 cm處向近側(cè)延伸5 cm左右做一個(gè)4.0大小的縱形切口，于大轉(zhuǎn)子尖端前中1/3處前開口，將股骨近端防旋髓內(nèi)釘主釘插入髓腔中，套入保護(hù)套筒，沿導(dǎo)針鉆入至工作線處以擴(kuò)大股骨近端，遠(yuǎn)端距股骨頭關(guān)節(jié)面1 cm左右，置入螺旋刀片，透視滿意后鎖釘鎖定，鎖釘近端擰入尾帽，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視示股骨近端防旋髓內(nèi)釘置入位置滿意且復(fù)位固定后，沖洗術(shù)野，切口內(nèi)置硅膠以便進(jìn)行引流管，切口逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理及注意事項(xiàng)

術(shù)后應(yīng)用抗生素常規(guī)3～7 d，切口引流24～48 h，麻醉消退后，囑患者行早期功能鍛煉，術(shù)后6 h行患肢股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后24 h囑其平坐，降低臥床并發(fā)癥，術(shù)后1周指導(dǎo)患者扶拐不負(fù)重下地活動(dòng)，術(shù)后6周開始逐漸負(fù)重，影像學(xué)檢查示骨折愈合且無疼痛后即可行完全負(fù)重。對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及骨折粉碎較嚴(yán)重患者，應(yīng)叮囑患者術(shù)后患肢穿“丁”字鞋或使用T型枕固定于外展中立位。

1.4觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量及輸血量。

術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，行側(cè)位X線片檢查以了解骨折愈合情況；評估手術(shù)后早期及晚期并發(fā)癥；采用Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[2]評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，總分100分，90～100分為優(yōu)，81～89分為良，71～19分為可，< 71分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

手術(shù)均順利完成且無死亡病例。B組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中引血量、住院天數(shù)、術(shù)后負(fù)重時(shí)間均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后X線片比較

術(shù)后1年X線片顯示，A組術(shù)后愈合較慢，且鋼板較易斷板；B組愈合良好，正位片顯示患側(cè)骨折無移位。見圖1。

2.3 兩組患者臨床效果比較

兩組患者術(shù)口均Ⅰ期愈合，術(shù)后1年進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評分，B組恢復(fù)總優(yōu)良率高于A組（P < 0.05）。見表2。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比，B組發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見的一種髖關(guān)節(jié)骨折，好發(fā)于60歲以上的老人，骨折特點(diǎn)多表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎或斷裂，常合并有小轉(zhuǎn)子在內(nèi)的后側(cè)大骨塊骨折，且骨折不穩(wěn)性[3]，再加之老年人群多伴有其他內(nèi)科疾病，骨質(zhì)疏松也示較為嚴(yán)重，所以針對老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療意義重大。傳統(tǒng)動(dòng)力髖螺釘（DHS）是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)典方法，但資料顯示用于老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床效果不良，手術(shù)失敗率高達(dá)20%～55%[4]，術(shù)后并發(fā)癥也較為明顯，患者術(shù)后較易出現(xiàn)髖內(nèi)翻或骨折的易位。股骨近端重建釘（PEF）對老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖有較好的固定作用，但不能降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，尋求一種更為安全有效的治療方案，已成為當(dāng)前治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的重點(diǎn)難題。

PFNA是股骨近端骨折臨床治療中較為常用的一種內(nèi)固定材料，經(jīng)Gamma釘改良設(shè)計(jì)而成，其直徑有所縮小，對骨髓腔內(nèi)的血運(yùn)破壞減少，應(yīng)用時(shí)可減少擴(kuò)髓操作造成的副作用[5-6]；釘外翻角減小至6°，擴(kuò)大了鎖釘孔與釘尾間的距離，鎖孔改良為滑動(dòng)孔，應(yīng)力降低[7-9]；手術(shù)時(shí)間縮短，出血量減少。本文顯示，PFNA治療中的手術(shù)相關(guān)參數(shù)時(shí)間均低于鎖定鋼板治療，可能因?yàn)镻FNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)中的螺釘位于髓腔內(nèi)，與負(fù)重力線近，相應(yīng)的力矩較短，穩(wěn)定性強(qiáng)，另外加之閉合復(fù)位，組織損傷小，出血少，早期功能恢復(fù)快[10]。有學(xué)者研究指出，解剖鎖定鋼板的并發(fā)癥雖然較DHS低，主要有螺釘退出、鋼板斷裂等；但PFNA綜合了PFN、gamma釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，更能有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[11-13]。本研究B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。另外，B組患者術(shù)后恢復(fù)較好，且患側(cè)骨折無移位。一般而言，無論是DHS還是其他內(nèi)固定方法，其術(shù)后6周內(nèi)患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的頸干角減少[14-18]，作為股骨近端穩(wěn)定性的重要標(biāo)志，頸干角減少會(huì)導(dǎo)致骨折部位的剪切力升高，增加螺釘在股骨頸內(nèi)的切割力[19-20]。因此，PFNA更適合老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。

綜上所述，PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定效果佳、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且操作簡單。值得注意的是患者術(shù)后不宜早期行走活動(dòng)，建議其早期無負(fù)重訓(xùn)練，待骨折愈合良好后逐漸行功能性負(fù)重活動(dòng)。

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