馬登殿 孫聚興 馬林祥

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，濟(jì)寧，272000)

基于“肺鼻同治”研究麻杏石甘湯治療過敏性鼻炎的療效及機(jī)制

馬登殿 孫聚興 馬林祥

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，濟(jì)寧，272000)

目的：基于“肺鼻同治”觀察麻杏石甘湯治療過敏性鼻炎的療效及機(jī)制。方法：取2015年8月至2017年2月，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的過敏性鼻炎患者86例，通過選取隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組43例，對照組給予氯雷他定片，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上予以麻杏石甘湯進(jìn)行治療。觀察并記錄過敏性鼻炎患者癥狀并進(jìn)行評分和療效指標(biāo)；肺功能檢測肺大小氣道功能，包括PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%和MMEF75/25%；血清免疫球蛋白IgE檢測和流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+表達(dá)情況。結(jié)果：1)治療前2組過敏性鼻炎積分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2)治療后肺功能PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%和MMEF75/25%均高于治療前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3)與治療前比較，治療后T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+百分?jǐn)?shù)均增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，IgE和CD4+/CD8+反而降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中觀察組的CD3+、CD4+、CD8+百分?jǐn)?shù)增高程度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而IgE和CD4+/CD8+的降低程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：麻杏石甘湯基于“肺鼻同治”治療過敏性鼻炎有效改善患者噴嚏、鼻涕等癥狀，改善肺大小氣道功能，其療效機(jī)制可能與下調(diào)IgE的表達(dá)水平及糾正T淋巴細(xì)胞亞群的紊亂有關(guān)。

“肺鼻同治”；麻杏石甘湯；過敏性鼻炎；療效；機(jī)制

過敏性鼻炎，是指特應(yīng)性個體接觸過敏原后的鼻黏膜非感染性疾病，其主要發(fā)病原因是由IgE介導(dǎo)的遞質(zhì)(主要是組胺)釋放，以及多種免疫活性細(xì)胞核細(xì)胞因子等參與，其鼻黏膜典型的過敏癥狀主要是陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞和鼻癢[1-2]。目前過敏性鼻炎的治療主要以糖皮質(zhì)激素吸入為主，雖然療效尚可，但是停藥后易復(fù)發(fā)，且存在激素的不良反應(yīng)，而中藥由于不良反應(yīng)小、標(biāo)本同治等優(yōu)勢越來越收到臨床工作者的青睞，筆者在查閱古代文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[3-5]，中醫(yī)學(xué)中過敏性鼻炎屬于“鼻鼽”范疇，在《素問·解篇》始稱為“鼻鼽”，中醫(yī)認(rèn)為鼻鼽與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，多由感受風(fēng)寒、風(fēng)熱或異氣而誘發(fā)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》“肺主鼻，在竅為鼻”；筆者根據(jù)古代文獻(xiàn)提出“肺鼻同治”理論，通過麻杏石甘湯的大量臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)其宣通鼻竅以達(dá)到解表化飲而治肺之效甚佳，為進(jìn)一步探討其療效機(jī)制，進(jìn)行深入研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2017年2月，在我院耳鼻喉科就診的過敏性鼻炎患者86例，通過隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組43例，其中觀察組，年齡19～64歲，平均年齡(28.9±10.5)歲，其中男23例，女20例；對照組，年齡20～65歲，平均年齡(29.1±11.9)歲，其中男22例，女21例。2組患者在年齡、性別等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《變應(yīng)性鼻炎診斷與治療指南》中過敏性鼻炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)中醫(yī)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“鼻鼽”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合過敏性鼻炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗陽性；3)鼻癢、噴嚏、鼻塞或流清鼻涕等癥狀每天持續(xù)時間至少1 h以上；4)年齡18～65歲；5)患者本人或其家屬自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡低于18歲或超過65歲患者；2)由支氣管哮喘、肺結(jié)核等其他肺部疾病引起的鼻癢、噴嚏、鼻塞或流清鼻涕等癥狀；3)伴有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能障礙的患者；4)妊娠或哺乳期患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)正在參加其他臨床試驗的患者；2)取得隨機(jī)號，但未接受全部療程治療的患者；3)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被誤入的患者；4)研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或出現(xiàn)病情惡化，需采取緊急措施者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 針對過敏性鼻炎，從患者入院后次日清晨開始，給予氯雷他定片(規(guī)格：10 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052214，廠家:廣東逸舒制藥有限公司)口服，10 mg/次，1次/d；同時，給予布地奈德鼻噴霧劑(規(guī)格：1.28 mg/mL批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20090079，廠家：瑞典Astra ZenecaAB)，2個鼻孔各噴1次，2次/d，連續(xù)使用3個月。

1.6.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上予以麻杏石甘湯進(jìn)行治療，麻黃9 g、杏仁9 g、炙甘草6 g、生石膏24 g，加水先煮麻黃后內(nèi)諸藥，取400 mL，早晚各溫服200 mL。5 d為1個療程，連續(xù)治療3個月。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 療效指標(biāo) 觀察并記錄過敏性鼻炎患者癥狀并進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1，積分改善率%=(治療前積分-治療后積分)/治療前總積分×100%。

表1 過敏性鼻炎癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)

1.7.2 肺功能檢測 應(yīng)用肺功能儀(型號：Sensor Medics Ros System，飛利浦公司，荷蘭)檢測肺大小氣道功能，包括PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%和MMEF75/25%。

1.7.3 血清IgE檢測 分別抽取觀察組及對照組空腹血液5 mL，全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清免疫球蛋白IgE，檢測過程嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行。

1.7.4 T淋巴細(xì)胞亞群檢測 所有檢測者均用EDTA-K2抗凝管空腹靜脈抽血1.8 mL，用人淋巴細(xì)胞分離液提取外周單核細(xì)胞200 μL，培養(yǎng)和細(xì)胞收集后，經(jīng)相應(yīng)的CD3+、CD4+、CD8+熒光標(biāo)記單克隆抗體染色，避光室溫孵育20 min，用FACS Lysing solution溶血處理，流式細(xì)胞儀測定，所有操作流程均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：過敏性鼻炎臨床癥狀基本消失，積分改善率≥95%；顯效：臨床癥狀明顯改善，70%≤積分改善率≤95%；有效：臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，30%≤積分改善率≤70%；無效：臨床癥狀無明顯改善或加重，7積分改善率≤30%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料以(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)來表示，采用t檢驗；計數(shù)資料都采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 2組肺功能大小氣道功能的比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

2 結(jié)果

2.1 麻杏甘石湯對過敏性鼻炎積分的改善程度 對照組和觀察組各1例受試者由于難以承受藥物的味道脫落，對照組有1例患者并發(fā)嚴(yán)重哮喘癥狀，予以剔除，則對照組41例，觀察組42例。治療前2組過敏性鼻炎積分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 各組過敏性鼻炎積分比較

2.2 2組肺功能大小氣道功能的比較 治療前2組PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%和MMEF75/25%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

2.3 2組血清IgE的表達(dá)情況 如圖2所示，治療前2組IgE差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后IgE明顯較治療前下調(diào)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組下調(diào)程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組T淋巴細(xì)胞亞群的測定比較 與治療前比較，治療后T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+百分?jǐn)?shù)均增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CD4+/CD8+反而降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中觀察組的CD3+、CD4+、CD8+百分?jǐn)?shù)增高程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而CD4+/CD8+的降低程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

圖2 2組治療前后IgE的表達(dá)情況

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

3 討論

過敏性鼻炎在中醫(yī)學(xué)屬于“鼻鼽”的范疇，肺鼻同治的理論并非現(xiàn)代所發(fā)明，古代醫(yī)家早已提出“肺鼻同治”的理論原型，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中分卷論述，一者見于《素問·金匱真言論篇》：“西方白色，入通于肺，開竅于鼻”；一者見于《靈樞·五閱五使篇》：“鼻者，肺之官也”。我們不難看出在中醫(yī)辨證論治中，肺主鼻，開竅于鼻，鼻又為肺之官，即使在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中我們也可以看出鼻是肺與外界溝通的孔竅，而從中醫(yī)學(xué)的角度看鼻也是肺精氣所注的官竅[8-9]。鼻與肺不僅在形竅上相表里，在功能上也相互影響,鼻是肺所主的重要官竅，它的主要功能是清利，調(diào)適得適宜合理的話，那么肺就能宣暢調(diào)達(dá)；肺主氣，主司呼吸，肺氣充沛，上升通達(dá)至鼻竅，鼻道通暢，則肺氣之宣發(fā)、肅降功能正常。反之，若肺失宣降，則可見鼻竅不利，或鼻竅失養(yǎng)，由此，鼻病之本在于肺失宣發(fā)肅降[10-12]。麻杏石甘湯辛涼宣泄以治肺，解表化飲以通鼻，其中麻黃宣肺解表，藥性屬辛苦溫，而“辛散主治”，專治療風(fēng)邪作癢，過敏性鼻炎鼻癢具有風(fēng)邪的特性，辛散開宣肺竅，疏風(fēng)止癢；石膏清瀉肺胃之熱以生津，藥性屬辛甘大寒，通君藥麻黃共奏“辛散主治”之效。杏仁味苦，降利肺氣，與麻黃開宣肺竅相輔相成，氣機(jī)升降有度，通利無阻，鼻竅通達(dá)。甘草和諸藥[13-14]。本研究結(jié)果顯示麻杏石甘湯能有效改善過敏性鼻炎的癥狀積分和肺部大小氣道的功能。同時現(xiàn)代藥理研究表明，麻杏石甘湯不僅能降低肺部氣管、支氣管的痙攣情況，同時還可抑制過敏反應(yīng)物質(zhì)釋放，如肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞釋放組胺等，顯示麻杏石甘湯具有抗過敏、抗炎，促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能和增強(qiáng)機(jī)體免疫力等功能。

表3 2組T淋巴細(xì)胞亞群的測定比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，△P<0.05

過敏性鼻炎是機(jī)體接觸變應(yīng)原后，其免疫機(jī)制主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性的一種疾病，這種過敏性反應(yīng)屬于Ⅰ型速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，由此推斷，多種免疫活性細(xì)胞參與機(jī)體受到變應(yīng)原刺激后的過敏性鼻炎的疾病發(fā)生發(fā)展過程[15-16]。淋巴細(xì)胞是其中重要的一種細(xì)胞，有研究表明T淋巴細(xì)胞不僅參與細(xì)胞免疫，而且也作為調(diào)節(jié)細(xì)胞參與調(diào)節(jié)多種免疫反應(yīng)[17]。隨著過敏性鼻炎的發(fā)病，患者機(jī)體內(nèi)CD3+、CD4+、CD8+水平會出現(xiàn)降低，代表T淋巴細(xì)胞水平CD3+降低，表明過敏性鼻炎患者T細(xì)胞免疫功能下降，本研究結(jié)果顯示治療后T淋巴細(xì)胞亞群CD3+百分?jǐn)?shù)均增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中觀察組的CD3+百分?jǐn)?shù)增高程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[18]。具有輔助性T細(xì)胞亞群的CD4+在刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗體的同時又可分為Th1和Th2 2種亞型，Th1和Th2通過所分泌的細(xì)胞因子相互調(diào)節(jié)處于相對平衡狀態(tài)以維持機(jī)體免疫功能的平衡，當(dāng)機(jī)體受到異常抗原刺激時，Th1和Th2的平衡被打破，可引起異常的免疫應(yīng)答；CD4+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞在機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用，可通過調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，抑制Th2細(xì)胞的分化而強(qiáng)化Th1細(xì)胞的活性，從而抑制變應(yīng)性疾病的發(fā)生；本研究結(jié)果顯示，治療后T淋巴細(xì)胞亞群CD4+百分?jǐn)?shù)均增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中觀察組的CD4+百分?jǐn)?shù)增高程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而代表細(xì)胞毒性T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞的CD8+，它即抑制T淋巴細(xì)胞活性和抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體，作為過敏性鼻炎發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，如果CD8+在過敏性鼻炎患者中降低，說明其對B細(xì)胞抑制作用減弱，使B細(xì)胞產(chǎn)生的IgE抗體增高[19]；本研究結(jié)果顯示，治療后T淋巴細(xì)胞亞群CD8+百分?jǐn)?shù)均增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中觀察組的CD8+百分?jǐn)?shù)增高程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組中過敏性鼻炎患者CD4+/CD8+比值升高，我們推測二者的免疫平衡功能紊亂在該疾病中過程起重要作用[20]，結(jié)果顯示治療后CD4+/CD8+反而降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中觀察組CD4+/CD8+的降低程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

總之，基于“肺鼻同治”中醫(yī)基礎(chǔ)理論，麻杏石甘湯治療過敏性鼻炎有效改善患者噴嚏、鼻涕等癥狀，改善肺大小氣道功能，其療效機(jī)制可能與下調(diào)IgE的表達(dá)水平及糾正T淋巴細(xì)胞亞群的紊亂有關(guān)。

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(2017-05-17收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Study on the Curative Effect of Maxing Shigan Decoction in the Treatment of Allergic Rhinitis Based on “Simultaneous Treatment of Lung and Nose” and Its Mechanism

Ma Dengdian, Sun Juxing, Ma Linxiang

(DepartmentofOtorhinolaryngology,AffiliatedHospitalofJiningMedicalCollege,Jining272000,China)

Objective:To study the curative effect of Maxing Shigan Decoction in the treatment of allergic rhinitis based on “simultaneous treatment of lung and nose” and its mechanism.Methods:Eighty-six cases with allergic rhinitis treated in the department of ENT of the hospital from August 2015 to February 2017 were selected and randomly divided into observation group and control group, with 43 patients in each group. Patients in the control group were given Loratadine tablets, while patients in the observation group were additionally taken Maxing Shigan decoction. Symptoms score and efficacy index were observed and recorded, and pulmonary function test of pulmonary airway function, including PEF%, FEF25%, FEF50%, FEF75% and MMEF75/25% serum immunoglobulin IgE and expression of T lymphocyte subsets CD3+, CD4+, CD8+were detected and recorded.Results:1) There was no significant difference in symptom scores between the two groups before the treatment (P>0.05); the scores were lower than that before the treatment in both the two groups (P<0.05); the observation group was lower than the control group (P<0.05). 2) PEF%, FEF25%, FEF50%, FEF75% and MMEF75/25% were higher after the treatment (P<0.05); the observation group was better than the control group (P<0.05). 3) T lymphocyte subsets CD3+, CD4+, CD8+(P<0.05), increased after the treatment; the percentage of CD4+/CD8+decreased (P<0.05); CD3+, CD4+, CD8+in the observation group increased more greatly (P<0.05), and IgE and CD4+/CD8+were lower than those of the control group (P<0.05).Conclusion:Maxing Shigan Decoction in treating allergic rhinitis patients based on simultaneous treatment of lung and nose may improve symptoms like sneezing, running nose and others and enhance pulmonary airway function and its therapeutic mechanism may be related to the down-regulation of IgE and relief to the disorder of the expression level of T lymphocytes subsets.

Simultaneous treatment of lung and nose; Maxing Shigan Decoction; Allergic rhinitis; Curative effect; Mechanism

山東省教育廳課題支持項目(2013BZ20163) 作者簡介：馬登殿(1979.03—),男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸相關(guān)性疾病，E-mail：1134734483@qq.com

R285.6；R765.21

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.08.019