姜嫄嫄 趙文景 指導老師：夏 軍

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010)

益氣養(yǎng)陰活血方治療氣陰兩虛血瘀型2型糖尿病腎病早期的臨床觀察

姜嫄嫄 趙文景 指導老師：夏 軍

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010)

目的：觀察益氣養(yǎng)陰活血方治療氣陰兩虛血瘀型2型糖尿病腎病早期患者的臨床療效。方法：選取首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院收治的2型糖尿病腎病早期患者60例，隨機分為觀察組和對照組，觀察益氣養(yǎng)陰活血方對氣陰兩虛血瘀型2型糖尿病腎病早期患者血糖、尿微量白蛋白(MicroAlbumin,mALB)、尿微量白蛋白/尿肌酐(MicroAlbumin/Urinecreatinine,mALB/Ucr)及臨床癥狀的影響，并與對照組進行對比研究。結(jié)果：治療后2組的mALB、mALB/Ucr較治療前比較顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療后2組的mALB、mALB/Ucr比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，益氣養(yǎng)陰活血方治療后血糖均有顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，臨床癥狀有所改善。結(jié)論：益氣養(yǎng)陰活血方可降低患者微量蛋白尿及尿微量白蛋白/尿肌酐比值，并可降低血糖、改善臨床癥狀，對治療2型糖尿病腎病有積極意義。

益氣養(yǎng)陰活血方；氣陰兩虛血瘀型；糖尿病腎病早期；微量白蛋白

糖尿病腎病是糖尿病患者最主要的微血管病變之一。據(jù)美國、日本及許多西歐國家統(tǒng)計資料表明，糖尿病腎病已經(jīng)升為終末期腎臟病首位病因。目前，在我國發(fā)病率亦呈上升趨勢。由于糖尿病腎病患者存在極其復雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末階段，往往比其他腎臟疾病治療更加棘手[1]。糖尿病腎病早期起病比較隱匿，常無明顯的臨床癥狀體征，而一旦出現(xiàn)顯性蛋白尿，腎功能損害便漸進發(fā)展，且不可逆轉(zhuǎn)，因此，在糖尿病腎病早期就進行干預治療，能夠有效延緩甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病腎病的進展，提高患者生命質(zhì)量。糖尿病腎病的治療依不同病期，不同對象而異，早期主要是控制血壓，控制血糖及降脂治療。ACEI及ARB類降壓藥能夠控制血壓的同時減少蛋白尿，延緩糖尿病腎病的進展，但仍不能完全阻斷病情的漸進發(fā)展。有學者提出，在糖尿病腎病的早期運用中醫(yī)“治未病”的理論，用中藥進行干預治療，能夠延緩糖尿病腎病的進展[2]。

糖尿病腎病在中醫(yī)古代醫(yī)籍中的相關論述有“腎消病”“消腎”“水腫”等，相當于現(xiàn)代中醫(yī)學的消渴病腎病?！镀諠健ぞ硪话倨呤汀は士凇は省?“凡多飲數(shù)溲為消渴。多食數(shù)溲為消中。肌肉消瘦，小便有脂液者為消腎”。劉河間《三消論》中記載“若渴而飲水不絕,腿消瘦,而小便有脂液者,飲一溲二,其小溲如膏油,則膈消消中之傳變”。上述描述與糖尿病腎病繼發(fā)于糖尿病,早期見尿白蛋白排泄率增加、水腫不突出的臨床癥狀極為相似[3]。近年來,隨著中醫(yī)學家對糖尿病腎病的認識逐漸深刻，中醫(yī)藥療法在本病治療中的應用越來越廣泛,優(yōu)勢也逐漸顯現(xiàn)出來。中醫(yī)整體性、個體化的辨證論治對于改善患者臨床癥狀、降低蛋白尿、保護腎功能、延緩病情進展等都表現(xiàn)出了顯著的臨床療效[4]。

夏軍教授基于古人及現(xiàn)代醫(yī)家的觀點的基礎上，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，指出糖尿病腎病早期病變多為氣陰兩虛，瘀血阻絡，治療予益氣養(yǎng)陰活血法，并自擬益氣養(yǎng)陰活血方治療糖尿病腎病早期患者，取得了良好的臨床療效。

本研究通過觀察益氣養(yǎng)陰活血方對糖尿病腎病早期患者血糖、mALB、mALB/Ucr及臨床癥狀的影響，觀察其對糖尿病腎病早期的治療效果，探求糖尿病腎病早期的新的有效治療途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2016年6月我院腎病科門診及病房收治的糖尿病腎病患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中，男15例，女15例，年齡42～85歲，平均年齡(66.26±2.92)歲，對照組中，男14例，女16例，年齡44～82歲，平均年齡(65.93±2.37)歲，2組患者性別,年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 1)西醫(yī)診斷標準：2型糖尿病腎病早期的診斷相當于1型糖尿病Mongensen分期診斷標準的Ⅲ期表現(xiàn)，符合2007年美國國家腎臟病基金會(NKF)制定的“KDOQI糖尿病和慢性腎臟病臨床實踐指南和推薦”中提出的糖尿病腎病微量白蛋白尿期，以持續(xù)性微量蛋白尿為標志(UAER 20～200 μg/min或30～300 mg/24 h)，血肌酐和腎小球濾過率均屬于正常范圍。同時排除可疑的非糖尿病性腎病。2)中醫(yī)診斷標準：參照2002年版《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床指導原則》及2006年中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會消渴病專業(yè)委員會消渴病腎病的診斷標準。辨氣陰兩虛血瘀證者。癥見：尿中泡沫，神疲乏力，口干口渴，夜半咽干，視物模糊。次癥：腰膝酸軟，肢體水腫，五心煩熱，失眠健忘，夜尿頻多，自汗盜汗。舌脈：舌質(zhì)紫暗少津苔薄，舌體胖大或舌下絡脈迂曲，有瘀斑瘀點，脈弦細或弱或澀。凡具備上述主癥2項或以上及次癥2項或以上并參照舌、脈證象即可納入本證型診斷。

1.3 納入標準 符合2007年NKF制定的“KDOQI糖尿病和慢性腎臟病臨床實踐指南和推薦”中提出的糖尿病腎病微量白蛋白尿期的表現(xiàn)(UAER 20～200 μg/min或30～300 mg/24 h)；符合氣陰兩虛血瘀型糖尿病腎病診斷標準；年齡在40～85歲之間；患者均無急慢性腎炎、尿路感染、酮癥酸中毒、高血壓腎損害、心力衰竭、肺部感染及尿毒癥，近期亦未使用腎毒性藥物；患者的依從性好，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)有嚴重的高血壓且難以控制者；2)患者進入臨床蛋白尿期或出現(xiàn)腎功能損害，給予終止剔除；3)納入后受試者依從性差，或發(fā)生嚴重的并發(fā)癥及因特殊生理變化不宜繼續(xù)接受試驗，或自行退出者。

1.5 治療方法 1)觀察組：在常規(guī)治療的基礎上加用益氣養(yǎng)陰活血方。將益氣養(yǎng)陰活血方(組成:黃芪30 g、太子參30 g、玄參30 g、麥冬15 g、玉竹12 g、石斛12 g、丹參30 g、枸杞子15 g、佛手12 g、砂仁6 g、赤芍15 g、川芎10 g、桃仁10 g)煎煮成250 mL袋裝劑，1劑/d，分2次服。方藥由北京中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎熬，治療4周為1個療程,共2個療程。2)對照組：對照組僅采用基礎療法治療，患者均采用低鹽低脂糖尿病飲食，控制血壓，控制血糖，調(diào)節(jié)血脂及對癥支持治療。治療過程中出現(xiàn)癥狀體征變化，及時對癥處理。

1.6 觀察指標 1)實驗室觀察指標：觀察治療前后患者的血糖，mALB、mALB/Ucr的變化。2)中醫(yī)癥候評分：癥狀:尿中泡沫多、神疲乏力、口干口渴、夜半咽干、視物模糊、腰膝酸軟。以上6項癥狀按0分:陰性(-)、2分:輕度(+)、4分:中度(++)、6分:重度(+++)四種程度記分。舌象:舌暗紅或胖大計2分，有瘀點或瘀斑計2分，舌下絡脈迂曲怒張計2分，合計共6分(+++)。脈象:脈細數(shù)、弦細或沉澀均可計6分(+++)。

1.7 療效判定標準 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(第二版)》及中國中醫(yī)藥學會糖尿病分會修訂的療效判定標準，對主要實驗室指標、臨床癥狀積分及疾病綜合療效進行評價。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)臨床癥狀療效比較 2組患者治療后中醫(yī)臨床癥狀療效比較，結(jié)果表明：觀察組的臨床癥狀療效總有效率為90%，優(yōu)于對照組的80%。見表1。

表1 治療后中醫(yī)臨床癥狀療效比較

注：經(jīng)秩和檢驗，P<0.05，2組比較療效有差異

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀總積分比較 結(jié)果顯示：治療前2組之間臨床癥狀總積分比較無明顯差異，具有可比性,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組患者癥狀總積分較治療前比較均有好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療后2組之間總積分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 治療前后中醫(yī)臨床癥狀總積分比較

注：治療前后比較：*P<0.05；組間比較：△P<0.01

2.3 2組患者治療前后血糖測定結(jié)果比較 2組患者治療前血糖無明顯差異,具有可比性(P>0.05)，治療后2組FBG、2 hBG較治療前均有下降(P<0.05)，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血糖測定結(jié)果比較

注：與本組治療前比較,*P<0.05,與對照組治療后比較,△P<0.05

2.4 2組患者治療前后mALB、mALB/Ucr水平比較 治療前2組的mALB及 mALB/Ucr比較均無明顯差異，具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組的mALB較治療前均有所下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療后2組的mALB比較差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療后的2組mALB/Ucr較治療前比較有所好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療后2組的mALB/Ucr比較有差異性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后mALB、mALB/Ucr水平比較

注：治療前后比較,*P<0.05；與對照組比較,**P<0.01

3 討論

糖尿病腎病早期是可逆的，早發(fā)現(xiàn)并及時治療，尚可逆轉(zhuǎn)糖尿病腎病的進展。而一旦進入臨床蛋白尿期，腎功能將進行性惡化，不可逆轉(zhuǎn)，最終發(fā)展為終末期腎臟病。因此，對于糖尿病腎病主張早診斷、早治療。糖尿病的早期診斷中尿微量白蛋白非常重要。研究表明糖尿病患者進入微量白蛋白尿階段后，每年尿蛋白增長速度為10%～20%，10～15年后即進入顯性腎病階段(2型糖尿病腎病的這一階段更短)[5]。尿微量白蛋白(mALB)是一種帶負電荷的大分子蛋白，絕大多數(shù)尿微量白蛋白通常情況下是不能通過腎小球濾過膜的，尿中也只有極少量的白蛋白，當腎小球發(fā)生病變時，尿中的尿微量白蛋白含量便會升高。尿微量白蛋白是測定糖尿病腎病早期腎損害的一個敏感可靠指標[6-7]。上世紀80年代末開始國外的許多研究表明點時間(通常取晨尿)尿微量白蛋白/尿肌酐比值亦可以用來監(jiān)測尿蛋白排泄情況[8]。尿微量白蛋白與尿肌酐比值的異常改變常發(fā)生在尿常規(guī)、血肌酐、尿素氮等相關反應腎臟損傷檢測結(jié)果改變之前。說明尿微量白蛋白與尿肌酐比值敏感性高于血肌酐、尿素氮、尿常規(guī)等常規(guī)檢查，并且與糖尿病腎病診斷的金指標尿微量白蛋白排泄率及尿微量白蛋白定量存在顯著相關性，故尿微量白蛋白與尿肌酐比值對糖尿病患者早期腎損傷亦具有重要的臨床診斷價值[9]。且尿微量白蛋白與尿肌酐比值相對恒定，留取方法簡單、快捷，易于操作。因此本文臨床觀察將尿微量白蛋白及尿微量白蛋白與肌酐比值作為糖尿病腎病最早期的敏感觀察指標，以對糖尿病腎病做出早期診斷，同時為療效的監(jiān)控、預后的判斷提供臨床依據(jù)。此次臨床觀察中發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰活血方能夠明顯的降低患者的尿微量白蛋白及尿微量白蛋白與肌酐的比值。能夠在糖尿病腎病早期發(fā)揮很好的防治作用，延緩糖尿病腎病的進展。

糖尿病腎病目前西醫(yī)治療主要包括控制血糖、控制血壓、降脂治療以及飲食治療[10-14]，其中控制血糖需要全面檢查評估，縝密的隨訪檢測，詳盡專業(yè)的疾病宣教，及時的胰島素用量調(diào)整等，就我國國情而言，很難全面普及，且2型糖尿病患者起病年齡較大，合并高血壓、高血脂及大血管疾病較多，容易胰島素抵抗，控制血糖完全達標存在一定的難度[15]。糖尿病腎病早期患者血壓即會出現(xiàn)升高，血壓升高會通過升高腎小球內(nèi)壓加重尿蛋白排出，加速腎臟病變進展和促進腎功能惡化。當患者發(fā)展至臨床顯性蛋白尿階段，循證醫(yī)學上唯一獲得認可的只有ACEI及ARB類降壓藥可以在控制血壓的同時保護腎臟，但其往往有干咳，高鉀、腎功能減退等不良反應。降脂治療目前的循證醫(yī)學證據(jù)尚不肯定，而飲食控制可能會影響患者的生命質(zhì)量。因此糖尿病腎病在西醫(yī)治療方法有限，預后又不容樂觀的情況下，中醫(yī)治療尤其是中醫(yī)藥在糖尿病腎病早期的防治方面體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。

其實糖尿病腎病早在中醫(yī)古籍里就有了相關的論述，《素問·病機氣宜保命集》記載:“腎消者,病在下焦,初發(fā)為膏淋,下如膏油之狀,至病成而面色黎黑,形瘦而耳焦,小便濁而有脂”[16]。趙估《圣濟總錄》曰:“消渴病久,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛衰,氣化失常,開闔不利,能為水腫”[3]。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中指出:“小便不利者,有水氣,其人苦渴,瓜蔞瞿麥丸主之”。歷代學者不但根據(jù)其發(fā)病機制及臨床癥狀提出了“水腫”“腎消”“消腎”“渴利”“膏琳”“腰痛”“關格”“腎勞”“腎衰”等病名，而且在治療方面也已經(jīng)有成熟的理法方藥，為后世診治發(fā)展奠定了堅實的基礎。發(fā)展到近現(xiàn)代，呂仁和、王耀獻、南征等眾多醫(yī)家提出2型糖尿病腎病相當于中醫(yī)學“消渴病腎病”范疇。并提出多種病機學說，如“絡病學說”“微型癥瘕學說”“玄府學說”。中醫(yī)各家對其病因病機認識不同，但普遍認為本病為消渴日久發(fā)展而來，病位在腎，病機總屬本虛標實，虛實夾雜。本虛以氣虛、陰虛為主，日久遷及陽虛；標實以血瘀、濁毒、濕熱為主[17]。

夏軍教授通過多年臨床經(jīng)驗及參閱大量文獻，并結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)研究，從“久病必虛”“久病必瘀”的中醫(yī)理論入手，指出糖尿病腎病早期基本病機為氣陰兩虛，瘀血阻絡。夏軍教授認為現(xiàn)代的消渴病腎病多由于生活水平提高，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾胃運化失職，積熱內(nèi)蘊，內(nèi)熱傷陰耗氣所致，故早期本虛以氣陰兩虛為主，日久氣虛無力推動血運，則血脈瘀滯；陰虛火旺，虛火內(nèi)灼，耗傷津液，脈道不濡，則血運不暢致瘀阻血脈。在此基礎上夏軍教授確立了益氣養(yǎng)陰，活血化瘀的治療原則，擬定益氣養(yǎng)陰活血方用于臨床上糖尿病腎病早期的防治，并取得了良好的療效。益氣養(yǎng)陰活血方是在我們研制的院內(nèi)制劑益氣生津袋泡茶的組方基礎上，加用活血化瘀藥物而成。方中重用黃芪、太子參益氣健脾，玄參、麥冬、石斛、玉竹、枸杞子養(yǎng)陰生津，丹參、桃仁、川芎、赤芍、佛手、砂仁理氣活血化瘀[18]。一些研究表明，血瘀證可能是導致糖尿病腎病患者尿蛋白增多的原因[19-20]。且我們的前期臨床研究已經(jīng)證實益氣養(yǎng)陰活血方能夠使糖尿病腎病患者內(nèi)皮素水平明顯下降，其機制可能是通過減少內(nèi)皮素的表達，從而改善腎血流量，改善腎臟血液灌注，從而減少尿蛋白[18]。本研究通過檢測尿微量白蛋白及尿微量白蛋白與肌酐的比值的變化進一步證實該方能夠減少尿微量白蛋白。方中重用黃芪為君藥，經(jīng)現(xiàn)代藥理學研究證實,黃芪能降低血小板的聚集,改變血瘀時的血流,緩解高凝狀態(tài),疏通微循環(huán)[21]，同時還佐以丹參、川芎、桃仁、赤芍等活血化瘀藥物，從而減少患者的蛋白尿。另外試驗研究還表明黃芪還可以降低胰島島素抵抗作用,達到控制血糖的效果[22]，且能夠通過抑制水通道蛋白-2(AQP-2)表達,改善腎臟超微結(jié)構,緩解糖尿病大鼠的水鈉潴留,保護腎臟,延緩糖尿病腎病的發(fā)展[23]。太子參除了益氣健脾，還有生津潤肺的作用，適用于消渴病腎病氣陰兩虛者。玄參、麥冬、石斛、枸杞子等養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，清心除煩，滋補肝腎，佐以佛手、砂仁行氣以防養(yǎng)陰藥滋膩礙胃。益氣生津散的前期動物實驗表明它可抑制腎上腺素性大鼠高血糖。在我們的臨床觀察中看到益氣生津活血方對糖尿病腎病早期患者，不管是空腹血糖還是餐后血糖，均能發(fā)揮很好的降糖作用。全方針對糖尿病腎病氣陰兩虛兼血瘀的主要病機，益氣養(yǎng)陰，活血行氣，調(diào)節(jié)臟腑功能，糾正陰陽失衡，改善患者癥狀，從而起到降糖、減少蛋白尿、保護腎功能的作用[17]。

總之,夏軍教授的益氣養(yǎng)陰活血方可降低患者微量蛋白尿及尿微量白蛋白/尿肌酐比值，并可降低血糖、改善臨床癥狀，對治療2型糖尿病腎病早期患者有積極臨床意義。

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(2017-02-02收稿 責任編輯：張文婷)

Clinical Observation of Yiqi Yangyin Huoxue Decoction in the Treatment of Qi and Yin Deficiency and Blood Stasis of Early Stage-type 2 Diabetic Nephropathy

Jiang Yuanyuan,Zhao Wenjing,Instructor:Xia Jun

(BeijingChineseMedicineHospitalaffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing10010,China)

Objective:To observe the clinical efficacy of Yiqi Yangyin Huoxue Decoction in treating qi and yin deficiency and blood stasis in patients with early stage-type 2 diabetic nephropathy. Methods:A total of 60 patients with early stage-type 2 diabetic nephropathy were randomly divided into two groups:treatment group and control group. Observe the effect of Yiqi Yangyin Huoxue decoction on blood glucose, mALB, mALB/Ucr and clinical symptoms in patients with qi and yin deficiency and blood stasis of early stage-type 2 diabetic nephropathy. Comparison with the control group was made. Results:After treatment, mALB and mALB/Ucr in the two groups were significantly decreased(P<0.05); and the two groups were significantly different in terms of mALB/Ucr and mALB(P<0.05), with the blood glucose significantly decreased in the treatment group(P<0.05).The Clinical symptoms were improved. Conclusion: There is positive significance in Yiqi Yangyin Huoxue decoction in the treatment of early stage-type 2 diabetic nephropathy by reducing mALB, mALB/Ucr,and blood sugar, thereby improving the clinical symptoms.

Yiqi Yangyin Huoxue Decoction; Qi and Yin Deficiency and Blood Stasis; Early Stage-Type 2 Diabetic Nephropathy; mALB

姜嫄嫄(1981.03—)，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)治療慢性腎臟病，E-mail：Laura2012@126.com

R285.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.08.014