李鑫，黃紅星，劉少波，王凡，謝志敏，谷萬(wàn)春

·論著·

腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

李鑫，黃紅星，劉少波，王凡，謝志敏，谷萬(wàn)春

目的 探討腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下鉆孔引流對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血患者的治療指導(dǎo)作用。方法 回顧性分析46例患者資料。發(fā)病24 h內(nèi)行血腫腔鉆孔置管引流，同側(cè)側(cè)腦室植入腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管并指導(dǎo)術(shù)中操作及術(shù)后治療。計(jì)算術(shù)后24 h內(nèi)及拔管前血腫清除率，統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、顱內(nèi)壓值變化及甘露醇使用病例數(shù)。術(shù)后6個(gè)月依據(jù)日常生活能力評(píng)分(ADL)評(píng)估預(yù)后。結(jié)果 術(shù)后24內(nèi)血腫清除率平均61.87%。拔管時(shí)血腫清除率：>80% (40例)，60%～80% (6例)，無(wú)血腫再擴(kuò)大病例。手術(shù)操作平均33min。初始顱內(nèi)壓值：<20mmHg(6例)，≥20～30mmHg (32例)，>30mmHg (8例)。術(shù)后顱內(nèi)壓值持續(xù)<20mmHg (41例)，≥20mmHg (5例)，使用甘露醇(5例)。術(shù)后6個(gè)月ADL評(píng)分：Ⅰ級(jí)：(3例)，Ⅱ級(jí)：(30例)，Ⅲ級(jí)：(11例)，Ⅳ級(jí)：(1例)，Ⅴ級(jí)：(1例)。結(jié)論 腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下鉆孔引流治療基底節(jié)區(qū)腦出血，有利于精確調(diào)控術(shù)中血腫抽吸及指導(dǎo)術(shù)后治療，可改善預(yù)后。符合目前精準(zhǔn)化治療原則。

腦出血,基底節(jié)區(qū)；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；引流術(shù)；預(yù)后

腦卒中在中國(guó)40歲以上人群中已經(jīng)逐步成為了首要致死性原因，我國(guó)每年有超過(guò)200萬(wàn)人發(fā)生卒中，其中出血性卒中的比例為17.1%～55.4%，這一比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方人口的6.5%～19.6%的比例[1]。基底節(jié)區(qū)腦出血是其中一種最嚴(yán)重的出血性卒中類型。傳統(tǒng)采用的置管引流手術(shù)方式由于缺乏術(shù)中、術(shù)后精確調(diào)控，常常出現(xiàn)血腫引流過(guò)度或引流不足情況出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。鑒于該疾病的高致殘率及高死亡率特點(diǎn)，采用積極、精準(zhǔn)的治療方式對(duì)于改善患者臨床預(yù)后意義重大[2-4]。湖南省腦科醫(yī)院神經(jīng)外科2014年1月至2016年6月應(yīng)用腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下鉆孔引流治療基底節(jié)區(qū)腦出血46例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)分析并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) (1)首次頭部CT掃描確診為基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫或(并)破入腦室系統(tǒng)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量30～70ml，同側(cè)側(cè)腦室內(nèi)出血量占腦室比<50%；(2)年齡30～70歲；(3)手術(shù)時(shí)間均安排在發(fā)病后6～24 h期間內(nèi)；(4)未發(fā)生腦疝的患者；(5)既往無(wú)影響生存期的神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無(wú)其他重要臟器疾病史；(6)無(wú)凝血功能異常。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)外傷性、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形等引致的腦內(nèi)血腫；(2)既往有卒中病史并遺留有神經(jīng)功能缺陷患者；(3)出血來(lái)源于腦干或小腦；(4)病情進(jìn)展迅速，已發(fā)生腦疝患者。

1.3 臨床資料 男28例，女18例；年齡30～70歲，平均(58.46±7.80)歲。術(shù)前GCS評(píng)分≤8分16例，9～12分28例，>12分2例。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量：30～70ml，平均(46.52±10.01)ml。

1.4 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與方法

1.4.1 置管方法 所有病例均采用“雙管引流”法，即血腫腔置管引流聯(lián)合腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管行同側(cè)側(cè)腦室額角引流。其中血腫腔置管依據(jù)術(shù)前CT顯示的血腫擴(kuò)展方向、形狀進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位。標(biāo)記出患者頭部正中矢狀線及眶耳線，選擇CT影像上顯示的最大血腫層面，計(jì)算出眶耳線至此層面的距離，在頭皮上標(biāo)記出此最大血腫層面所在位置。利用直角三角板在CT上分別標(biāo)記出前冠狀線(切線于前額部)、正中矢狀線、外側(cè)矢狀線(切線于血腫側(cè)顳骨)及血腫中點(diǎn)。從血腫中點(diǎn)至外側(cè)矢狀線的垂直距離為置管深度，其交叉點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)(圖1)。穿刺原則為盡量避開(kāi)頭皮顳淺動(dòng)脈主干、靜脈竇、側(cè)裂血管和腦重要功能區(qū)。

(AB線：前冠狀線，EF線：正中矢狀線，CD線，外側(cè)矢狀線，H點(diǎn)：血腫中點(diǎn)，G點(diǎn)：穿刺點(diǎn))圖1 最大血腫層面

1.4.2 血腫引流策略 置管成功后均測(cè)量初始顱內(nèi)壓，初始顱內(nèi)壓>20mmHg者，術(shù)中使用20ml注射器緩慢抽吸血腫腔內(nèi)暗紅色血液并使顱內(nèi)壓逐步降至20mmHg以下結(jié)束手術(shù)。初始顱內(nèi)壓<20mmHg者，術(shù)中抽吸血腫腔內(nèi)計(jì)算血腫量的50%左右停止手術(shù)，所有患者術(shù)后均進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下的控制性引流。術(shù)后控制性引流策略：當(dāng)顱內(nèi)壓<10mmHg，則夾閉引流管。(說(shuō)明：codman腦室顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管監(jiān)測(cè)數(shù)值一般敏感并準(zhǔn)確，我們采用同側(cè)側(cè)腦室置管，極大減少了顱腔分隔造成的壓力差，當(dāng)ICP小于10mmHg情況下，一般血腫量不會(huì)太多，采用控制性引流是避免長(zhǎng)期過(guò)度引流造成腦室內(nèi)壓力偏低，腦脊液循環(huán)驅(qū)動(dòng)力不足造成的蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化，有利于減少術(shù)后腦積水及拔管困難發(fā)生。對(duì)于血腫腔引流管如果注入尿激酶整體過(guò)程中ICP始終小于10mmHg，則按照1.4.3尿激酶注入方案執(zhí)行。)如果在夾管過(guò)程中，顱內(nèi)壓值升高>20mmHg超過(guò)10min或進(jìn)行性升高，則開(kāi)放引流管。

1.4.3 尿激酶注入方案 術(shù)后血腫腔內(nèi)間斷性注入含尿激酶20000～50000 U(依據(jù)殘余血腫量調(diào)節(jié))的生理鹽水2～3ml液化血腫，保留2～3 h后開(kāi)放引流。在注入尿激酶夾管過(guò)程中，如果在等待時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)壓值升高>20mmHg超過(guò)10min或進(jìn)行性升高，則開(kāi)放引流管。穿刺術(shù)后第一個(gè)24 h進(jìn)行上述操作3～4次，第二個(gè)24 h酌情使用2～3次。一般引流時(shí)間3～5d，原則上不超過(guò)7d[5]。

1.4.4 基本治療方案 (1)采用床頭抬高30°體位，避免頸部過(guò)度扭曲[6]，對(duì)于躁動(dòng)患者通過(guò)持續(xù)靜脈微泵咪達(dá)唑侖及舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，爭(zhēng)取控制體溫在正常狀態(tài)；(2)維持血漿滲透壓在300～320 moSm/L，維持血鈉在145～150 mmol/L[7-8]；(3)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，維持PCO2在35mmHg左右，維持SaO2>97%；(4)保證腦灌注壓(CPP)>70mmHg[9]；(5)強(qiáng)化降壓治療至目標(biāo)收縮壓為140mmHg，維持血糖在正常范圍內(nèi)[10]。

1.5 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行頭部CT復(fù)查，分別計(jì)算術(shù)后24 h內(nèi)及拔管時(shí)血腫清除率。計(jì)算平均手術(shù)操作時(shí)間、初始顱內(nèi)壓值及引流后顱內(nèi)壓值變化情況。統(tǒng)計(jì)感染病例數(shù)及需使用甘露醇病例數(shù)。術(shù)后6個(gè)月依據(jù)日常生活能力評(píng)分(ADL)進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 置管情況及血腫清除率 所有病例均置管成功。依據(jù)引流情況引流管均于術(shù)后7d內(nèi)拔除。術(shù)后24 h內(nèi)頭部CT復(fù)查，血腫清除率為40%～80%，平均61.87%。拔管時(shí)依據(jù)頭部CT再次進(jìn)行血腫清除率計(jì)算：>80%(40例)，60%～80% (6例)，無(wú)血腫再擴(kuò)大病例。控制性引流后血腫引流情況見(jiàn)圖2。

圖2 控制性引流后血腫引流情況(A:術(shù)前；B：術(shù)后3 d)

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及顱內(nèi)壓變化情況 手術(shù)操作時(shí)間25～50min，平均33min。所有病例在置管成功后測(cè)量初始顱內(nèi)壓值，其中<20mmHg(6例)，≥20～30mmHg (32例)，>30mmHg (8例)。術(shù)后顱內(nèi)壓值持續(xù)<20mmHg (41例)，≥20mmHg(5例)，此5例均加用甘露醇脫水治療。所有病例均無(wú)顱內(nèi)感染發(fā)生。

2.3 預(yù)后評(píng)價(jià) 術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行ADL評(píng)分：Ⅰ級(jí)：3例，Ⅱ級(jí)：30例，Ⅲ級(jí)：11例，Ⅳ級(jí)：1例，Ⅴ級(jí)：1例。

3 討 論

在我國(guó)基底節(jié)區(qū)腦出血是最常見(jiàn)的一種出血性卒中類型，由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，該部位的血腫往往直接壓迫臨近的內(nèi)囊纖維、丘腦等結(jié)構(gòu)并常破入腦室系統(tǒng)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[11]。相關(guān)研究表明[12]，腦出血后的血腫再擴(kuò)展是導(dǎo)致早期神經(jīng)功能惡化的一個(gè)重要原因，早期血腫形成速度與體積是影響預(yù)后的一個(gè)強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因素。

對(duì)于中等量的基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫需手術(shù)的患者，既往多采用鉆孔置管引流的手術(shù)方式。由于缺乏客觀性監(jiān)測(cè)手段，術(shù)中血腫抽吸過(guò)快、過(guò)多容易誘發(fā)再出血及加重水腫。抽吸不足又達(dá)不到緩解顱高壓的目標(biāo)，并且術(shù)中沖洗及術(shù)后混有尿激酶的鹽水注入等操作，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓的過(guò)度升高及不穩(wěn)定，不利于預(yù)后恢復(fù)。結(jié)合前期腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在外傷領(lǐng)域的研究總結(jié)[13-14]，我們將腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管植入血腫同側(cè)側(cè)腦室，依據(jù)顱內(nèi)壓具體數(shù)值精準(zhǔn)指導(dǎo)治療，可明顯改善上述不足，有利于患者恢復(fù)。

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，在血腫的占位效應(yīng)未達(dá)到顱高壓危像，能滿足腦灌注前提下，結(jié)合頭部CT提示[14]，我們多選擇出血6 h后待血腫穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)?？紤]到顱內(nèi)分腔導(dǎo)致的早期壓力梯度的存在[15]，我們均將腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管植入血腫同側(cè)側(cè)腦室，以便更加符合血腫周圍實(shí)際的顱內(nèi)壓值情況并針對(duì)性的指導(dǎo)治療。通過(guò)臨床觀察我們有以下幾點(diǎn)治療體會(huì)：(1)通過(guò)術(shù)中適時(shí)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，采用10～15mmHg/10min遞減的控制性減壓措施[13]逐步抽吸血腫，既可達(dá)到早期清除血腫、解除占位效應(yīng)的作用，又極大地避免血腫過(guò)快、過(guò)度抽吸導(dǎo)致的血腫再擴(kuò)大。本組患者術(shù)后24 h血腫清除率平均達(dá)到61.87%，無(wú)血腫再擴(kuò)大病例發(fā)生，也說(shuō)明了精準(zhǔn)調(diào)控的有效性。(2)依據(jù)階梯化降顱壓治療原則，在保證鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸道通暢、床頭抬高30°等前提下，依據(jù)顱內(nèi)壓具體數(shù)值采用腦脊液外引流措施，可有效減輕間質(zhì)性水腫反應(yīng)，有利于調(diào)控顱內(nèi)壓、精確指導(dǎo)尿激酶注入操作并減少甘露醇使用強(qiáng)度。本組僅有5例患者需額外使用甘露醇脫水治療。(3)腦室外引流均采用控制性引流策略，使顱內(nèi)壓維持在正常值高限范圍或輕度升高狀態(tài)(ICP<20mmHg)，這樣可保證正常的腦脊液循環(huán)通路的流動(dòng)驅(qū)動(dòng)力，極大減少過(guò)度引流引致的蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化而發(fā)生的導(dǎo)管依賴。(4)通過(guò)顱腦外傷患者術(shù)后顱內(nèi)壓變化研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后顱內(nèi)壓的幅度變化趨勢(shì)也是影響預(yù)后的因素之一。通過(guò)術(shù)后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，可保證患者術(shù)后顱內(nèi)壓的相對(duì)平穩(wěn)性，極大避免由于尿激酶注入等操作引致的顱內(nèi)壓值劇烈波動(dòng)，有利于改善預(yù)后。

本研究納入的樣本量有限且為單一臨床機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)觀察，后期可繼續(xù)擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦出血的治療指導(dǎo)作用。

通過(guò)本組資料的初步觀察，我們認(rèn)為對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦出血在腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的鉆孔引流術(shù)更加符合目前微侵襲性、精準(zhǔn)化治療原則，是行之有效的方法。

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(收稿2017-04-14 修回2017-05-23)

Evaluation of intracranial pressure monitoring application in basal ganglia hemorrhage

LIXin,HUANGHong-xing,LIUShao-bo,etal.
DepartmentofNeurosurgery,theBrainHospitalofHunanProvince,Changsha410015,China

HUANGHong-xing

Objective To investigate the therapeutic effect of drilling drainage combined with intracranial pressure monitoring on primary intracerebral hemorrhage.Methods The clinical date of 46 patients were analyzed retrospectively.These patients underwent surgical treatment within 24 hours and were planted with an ICP monitor.The hematoma clearance rate were calculated after operation.The statistical parameters were recorded.These parameters included operation duration,intracranial pressure variability and mannitol usage rate.ADLscores were calculated at 24 weeks postoperatively.Results The average hematoma clearance rate was 61.87% 24 hours after operation .The hematoma clearance rate was more than 80% in 40 patients,60%-80% in 6 during extubation.The average operative duration was 33minutes.The initial intracranial pressure was less than 20mmHg in 6 patients,≥20～30mmHg in 32,>30mmHg in 8.The intracranial pressure more than 20mmHg in 5 patients after operation.These patients needed to use mannitol.During following up period of 6 months after the surgery,the ADL wasⅠlevel in 3 patients,Ⅱ level in 30,Ⅲ level in 11,Ⅳ level in 1 and Ⅴ level in 1.Conclusion The drilling drainage combined with intracranial pressure monitoring can improve prognosis for patients with basal ganglia hemorrhage due to its such advantages as precise regulation,minimal surgical invasion and fewer complications.

cerebral hemorrhage；basal ganglia region;Intracranial pressure monitoring;drainage;prognosis

湖南省衛(wèi)計(jì)委科研課題計(jì)劃項(xiàng)目(C2015-45)；湖南省臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(2015)

410015 長(zhǎng)沙，湖南省腦科醫(yī)院神經(jīng)外科

黃紅星

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.04.011

R651.1

A

1672-7770(2017)04-0283-04