戴珂，肖朝勇，胡新華

·脊柱脊髓專題·

幕上及椎管內(nèi)原始神經(jīng)外胚層腫瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

戴珂，肖朝勇，胡新華

目的 探討幕上及椎管內(nèi)原始神經(jīng)外胚層腫瘤的臨床特點、診斷、病理表現(xiàn)和治療進(jìn)展。方法 回顧分析我院一例病理證實的幕上及椎管內(nèi)原始神經(jīng)外胚層腫瘤的診療經(jīng)過,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果 本例術(shù)前行頭顱MRI檢查呈混雜T1WI和混雜T2WI信號，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化；術(shù)后病理檢查提示均為原始神經(jīng)外胚層腫瘤。術(shù)后行放化療，一年后發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)病變，MRI檢查呈等T1、稍長T2信號，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化，術(shù)后病理檢查提示也為原始神經(jīng)外胚層腫瘤。結(jié)論 原始神經(jīng)外胚層腫瘤惡性程度高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，影像學(xué)無明顯特異性，病理檢查是可靠的診斷依據(jù)，治療方法優(yōu)選手術(shù)聯(lián)合放化療。

原始神經(jīng)外胚層腫瘤；幕上；椎管內(nèi)

原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroecto-dermaltumor，PNET)的概念首先由Hart等人在1973年提出[1]，這是一類較為罕見的原發(fā)性未分化腫瘤，主要由神經(jīng)上皮產(chǎn)生，惡性程度高、易轉(zhuǎn)移、易復(fù)發(fā)、具有多向分化能力，臨床上分為中樞型(central PNET，cPNET)和外周型(peripheral PNET，pPNET)兩類，中樞型較外周型少見，多發(fā)生于兒童和青少年[2]。盡管2016年WHO已經(jīng)取消了PNET的命名[3]，但是臨床工作中仍在提及。為進(jìn)一步提高對此類疾病的認(rèn)識，提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，對南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院放射科近年來發(fā)現(xiàn)1例進(jìn)行回顧文獻(xiàn)并分析其診斷及治療結(jié)果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，25歲，因頭暈伴惡心嘔吐10 d，頭痛5 d加重2 d入院。?？撇轶w：眼底檢查視乳頭水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。四肢肌力五級，肌張力不高，腱反射(+)，病理征(-)，頸軟，腦膜刺激征(-)。頭顱MRI平掃示右側(cè)顳葉、丘腦混雜T1、混雜T2信號，病灶邊緣尚清，信號不均勻，增強(qiáng)后(圖1～3)病灶呈斑片狀強(qiáng)化。術(shù)后病理(圖8A)提示：瘤細(xì)胞彌散分布，部分區(qū)域排列密集；瘤細(xì)胞胞漿淡染或透明，胞核居中；瘤細(xì)胞核呈圓形、卵圓形，核染色質(zhì)深，有核異型性，核分裂象易見；瘤組織小血管豐富，管壁增生明顯，呈大小不等的血管團(tuán)；瘤組織中見大片壞死區(qū)域。免疫組化：瘤細(xì)胞Vim、Syn：+；Ki67：10%；CD34、SMA：血管壁+；EGFR:+；GST-π、T0P-Ⅱ：+；S100、Olig-2、GFAP、NF、Neu-N、EMA、IDH1：-；MGMT：-；P53：-。(右丘腦)結(jié)合臨床及免疫組化結(jié)果，考慮為：(1)原始神經(jīng)外胚層腫瘤(PNET，WHO Ⅳ級)；(2)伴有間變特征的中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤(WHO Ⅲ級)。

圖1～3 MRI增強(qiáng)掃描可見軸位、冠狀位、矢狀位，右側(cè)顳葉、丘腦處類圓形病灶，呈斑片狀不均勻強(qiáng)化，邊界清楚，中線結(jié)構(gòu)左移

右丘腦腫瘤術(shù)后，患者行放療化療，定期復(fù)查頭顱MRI，未見顱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)。一年后患者感雙下肢乏力麻木，左下肢已不能自主活動，偶伴雙下肢抽搐。專科查體：雙上肢肌力Ⅴ°，左下肢肌力Ⅱ°，右下肢肌力Ⅴ-°，雙上肢腱反射正常，右下肢膝反射及跟腱反射存在，左下肢膝反射消失，跟腱反射存在。雙側(cè)巴氏征(+)，查氏征(+)，雙側(cè)Hoffmann征(-)。背部T7～L2棘突及兩側(cè)皮膚觸痛明顯，雙側(cè)肋弓以下平面淺感覺減退，深感覺未及明顯異常，頸軟，無抵抗，腦膜刺激征(-)，輪替試驗穩(wěn)準(zhǔn)。胸腰椎MRI(圖4～5)平掃示T8椎體平面髓外硬膜下見橢圓形等T1、稍長T2信號，脊髓受壓，臨近蛛網(wǎng)膜下腔增寬，增強(qiáng)后(圖6～7)見T8、L2-3、L5平面椎管內(nèi)病灶明顯均勻強(qiáng)化，S1-2平面見類圓形囊性低信號。術(shù)前診斷:T8、L2-3及L5椎管內(nèi)占位，結(jié)合既往影像符合神經(jīng)纖維瘤病；骶管囊腫。術(shù)后病理(圖8B)提示:瘤細(xì)胞彌散分布，排列密集；瘤細(xì)胞胞漿豐富淡染，部分胞漿透明，胞核呈圓形、卵圓形，核染色質(zhì)深，核異型性明顯，核分裂象可見；瘤組織血管豐富，部分管壁輕度增生；瘤組織中未見壞死區(qū)域。免疫組化：瘤細(xì)胞Vim、Syn：+；Ki67：25%；S100：少量細(xì)胞+；CD34、SMA、CD31：血管壁+；EGFR：+；GST-π、T0P-Ⅱ：+；Olig-2、GFAP、NF、Neu-N、EMA、CK、IDH1、CgA、Nestin：-；MGMT：-； P53：-。結(jié)合臨床及免疫組化結(jié)果，考慮為：1.T8椎管內(nèi)硬膜下,2.L2-3髓外,惡性腫瘤;考慮為：原始神經(jīng)外胚層腫瘤(PNET，WHO Ⅳ級)。

圖4、圖5 平掃示T8椎體平面髓外硬膜下見橢圓形等T1、稍長T2信號，邊界清，脊髓受壓，臨近蛛網(wǎng)膜下腔增寬；圖6 增強(qiáng)后見T8平面椎管內(nèi)病灶明顯均勻強(qiáng)化；圖7 腰椎增強(qiáng)后見L2-3、L5平面椎管內(nèi)病灶明顯均勻強(qiáng)化，邊界尚清，S1-2平面見類圓形未強(qiáng)化的囊性低信號

圖8 A：瘤組織小血管豐富，管壁增生明顯，呈大小不等的血管團(tuán)，瘤組織中見大片壞死區(qū)域；B:瘤組織血管豐富，部分管壁輕度增生；瘤組織中未見壞死區(qū)域

2 討 論

患者M(jìn)RI提示為幕上及椎管內(nèi)病變。幕上原始神經(jīng)外胚層腫瘤是一類非常罕見的發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的胚胎性腫瘤，大約僅占顱腦腫瘤的0.1%[4]。文獻(xiàn)報道幕上PNET典型者多發(fā)生于兒童，而在成人則發(fā)病率較低[5]，本例發(fā)生于成人，較為少見。典型幕上PNET的MRI平掃常表現(xiàn)為體積較大的不均勻等、稍長T1及等、稍長T2信號腫塊，囊變、壞死、出血、鈣化、流空小血管影常見；腫瘤邊界較清，瘤周水腫輕或無，增強(qiáng)掃描腫瘤實質(zhì)呈明顯均勻或不均勻強(qiáng)化。本例常需要與惡性腦膜瘤及膠質(zhì)瘤進(jìn)行鑒別診斷。由于PNET有高度侵襲性，軟腦膜侵犯概率高[6]。部分幕上PNET增強(qiáng)出現(xiàn)腦膜尾征，此時與腦膜瘤的鑒別比較困難。高級別的星形細(xì)胞瘤平掃常表現(xiàn)為不均勻長T1、長T2信號，囊變、壞死、出血多見，邊界不清，水腫明顯，呈不規(guī)則花瓣狀明顯強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度低于PNET。本病例只進(jìn)行了常規(guī)掃描，對腫瘤的定性有一定的偏差。若綜合DWI(diffusion-weighted imaging)、MRS(magnetic resonance spectrum)等MRI成像技術(shù)得到更全面的腫瘤相關(guān)信息，可以提高診斷準(zhǔn)確率。有文獻(xiàn)報道，PNETs在DWI上呈明顯高信號，這可能與PNETs的細(xì)胞核漿比率高有關(guān)[7]。PNETs的MRS顯示膽堿含量升高，N-乙酰天門冬氨酸、丙氨酸、肌酸含量下降，可見脂質(zhì)峰和肌醇峰，?；撬岱鍨槠涮卣餍苑錥8]。

椎管內(nèi)原始神經(jīng)外胚層腫瘤以成人多見[9]，硬膜內(nèi)外均可發(fā)生，臨床上多表現(xiàn)為脊髓壓迫癥狀。MRI平掃多為均勻等T1、等T2信號，常呈長條狀、分葉狀或棒狀，邊界較清，中等程度強(qiáng)化，位于椎旁軟組織內(nèi)的腫瘤則邊界不清。本例椎管內(nèi)PNET需要和神經(jīng)鞘瘤、轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。神經(jīng)鞘瘤多位于硬膜下，呈長圓形，少數(shù)跨硬脊膜內(nèi)外，形成特征性啞鈴型外觀，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化顯著，強(qiáng)化程度高于PNET。轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于中老年人，腫塊形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)后多有環(huán)形強(qiáng)化，可伴鄰近附件及椎體骨質(zhì)破壞，結(jié)合原發(fā)腫瘤病史可鑒別。cPNET和pPNET均可發(fā)生在椎管內(nèi)，兩者的治療方案和預(yù)后并發(fā)癥有所不同，因此鑒別診斷非常重要。CD99作為PNET的標(biāo)記物具有相對的特異性[10],對于鑒別中樞型和外周型PNET有一定意義。pPNET免疫組化染色 CD99 及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陽性，有些分化差者沒有任何免疫組化標(biāo)記，需通過電鏡觀察其分化特點。cPNET 多由顱內(nèi)原發(fā)灶沿腦脊液播散而來，CD99染色陰性，還需要結(jié)合細(xì)胞遺傳學(xué)的方法進(jìn)行確診。

那么，本例椎管內(nèi)腫瘤是原發(fā)的，還是沿著腦脊液播散的？初次檢查由于該患者無明顯的下肢癥狀，手術(shù)前后都未意識到行全脊柱檢查，無法確定當(dāng)時椎管內(nèi)有無腫瘤。但是結(jié)合顱內(nèi)原發(fā)病史以及原始神經(jīng)外胚層腫瘤高度惡性的特征，本例椎管內(nèi)PNET高度懷疑是由原發(fā)于顱內(nèi)的PNET經(jīng)腦脊液播散轉(zhuǎn)移所致。椎管內(nèi)PNET可以是原發(fā)，但是比較罕見[11]。也有部分椎管內(nèi)PNET可以由顱內(nèi)原發(fā)病灶沿腦脊液轉(zhuǎn)移而來，臨床工作中明確顱內(nèi)PNET后建議進(jìn)行全脊柱檢查并按時復(fù)查隨訪，以盡早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶并及時治療。文獻(xiàn)報道，cPNET一旦發(fā)生腦脊液播散，預(yù)后比pPNET更差，平均生存期為1.5年，正規(guī)治療后的5年生存率為46.9%[12]。原發(fā)椎管內(nèi)PNET也可能上行轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)[13]。因此，在明確診斷原發(fā)椎管內(nèi)PNET之前應(yīng)常規(guī)行頭顱MRI檢查以排除顱內(nèi)PNET。

原始神經(jīng)外胚層腫瘤的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性[14]，確診主要依靠病理檢查聯(lián)合免疫組織化學(xué)檢查等。PNET光鏡下為低分化的小圓形、卵圓形細(xì)胞，密集或成片排列,胞核為圓形或卵圓形,深染,核分裂像多見，胞漿少，部分腫瘤以Homer-Wright假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)及分葉狀生長為其特征[15]，部分可見明顯的囊變、壞死。免疫組化顯示神經(jīng)細(xì)胞分化標(biāo)志物陽性。CD99、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、FLI-1為診斷PNET的相對特異性的標(biāo)志物[16]。Ki67代表腫瘤細(xì)胞的增殖活性。文獻(xiàn)報道Ki67大于30%的PNET患者術(shù)后平均生存期為8個月[17]。PNET惡性程度高，極易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，因此早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷和聯(lián)合治療非常重要。手術(shù)聯(lián)合放化療可作為原始神經(jīng)外胚層腫瘤患者標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，術(shù)后高強(qiáng)度化療是減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最佳方案。

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(收稿2016-12-07 修回2017-01-25)

A case of supratentorial and intraspinal PNET with literature review

DAIKe,XIAOChao-yong,HUXin-hua.
DepartmentofRadiology,BrainHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

XIAOChao-yong

Objective To investigate the clinical characteristics,diagnosis,pathological features and treatment of supratentorial and intraspinal primitive neuroectodermal tumor(PNET) of one case.Methods Diagnosis and treatment of supratentorial and intraspinal PNET in our hospital which proved by pathology were analyzed retrospectively and combined with relevant literature were reviewed.Results The case was mixed signal intensity on T1WI, T2WI，and with uneven and apparent enhancement.It was identified PNET by histopathological examination and immunohistochemical staining．Radiotherapy and chemotherapy were given after surgery.One year later, intraspinal lesions were examined ,which were isointense on T1-weighted images and T2-weighted images，and with even and apparent enhancement．They were also identified PNET by histopathological examination and immunohistochemical staining.Conclusions PNET is of high malignant degree and prone to transfer，without special image characteristics．The pathological examination is a reliable method for diagnosis of PNET．Optimal treatment is surgery combined with radiotherapy and chemotherapy.

primitive neuroectodermal tumor;supratentorial;lintraspinal

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展重點項目(ZKX15034)

210029 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院放射科(戴珂，肖朝勇),神經(jīng)外科(胡新華)

肖朝勇

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.04.002

R739.4

A

1672-7770(2017)04-0247-04