牛曉濱，王世宏，王存堂，馬宏斌，張小林，張海林

·論著·

鉆孔沖洗持續(xù)微負(fù)壓引流治療慢性硬膜下血腫療效觀察

牛曉濱，王世宏，王存堂，馬宏斌，張小林，張海林

目的 探討鉆孔沖洗持續(xù)微負(fù)壓引流治療慢性硬膜下血腫(CSDH)的臨床效果。方法 2014年10月～2016年10月, 應(yīng)用鉆孔沖洗持續(xù)微負(fù)壓引流對(duì)31例慢性硬膜下血腫患者進(jìn)行微創(chuàng)治療。結(jié)果 干預(yù)組血腫腔殘液氣量、拔管時(shí)間和血腫復(fù)發(fā)與對(duì)照組比較有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論 我們?cè)O(shè)計(jì)的一次性自動(dòng)負(fù)壓引流器能夠產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的微負(fù)壓，鉆孔沖洗后應(yīng)用其持續(xù)引流可以明顯提高CSDH臨床療效，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，使用方便，成本低廉。

一次性自動(dòng)負(fù)壓引流器；持續(xù)微負(fù)壓引流；鉆孔沖洗引流；慢性硬膜下血腫

慢性硬膜下血腫(CSDH)是神經(jīng)外科的常見病，好發(fā)于老年男性[1]。隨著老年人口的不斷增加，CSDH的發(fā)病率逐漸增加[2]。鉆孔引流術(shù)由于操作簡(jiǎn)單、安全、療效肯定而被作為治療CSDH的首選治療手段[3]。為了提高CSDH鉆孔沖洗后的引流效果，隴西縣第二人民醫(yī)院腦系科對(duì)2012年1月～2016年10月33例CSDH鉆孔沖洗引流患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，并設(shè)計(jì)制作了一次性自動(dòng)負(fù)壓引流器，已申請(qǐng)國(guó)家發(fā)明專利(申請(qǐng)?zhí)?2015 10999308.6),能夠產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的微負(fù)壓，臨床應(yīng)用效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組中，男30例，女3例，年齡59～81歲。平均年齡66.5歲。有明顯直接或間接外傷史26例，不明原因7例，意識(shí)清楚、癥狀輕微6例，智能、精神障礙7例，偏癱14例，昏迷6例，單側(cè)血腫27例，雙側(cè)血腫6例，平均血腫量80ml。鉆孔沖洗后應(yīng)用自制一次性自動(dòng)負(fù)壓引流器引流的患者31例。男29例，女2例，年齡57～79歲，平均年齡67.5歲。有明顯直接或間接外傷史25例，不明原因6例，意識(shí)清楚、癥狀輕微5例，智能、精神障礙7例，偏癱13例，昏迷6例，單側(cè)血腫26例，雙側(cè)血腫5例，平均血腫量85ml。所有患者均行CT檢查，診斷明確，排除分隔型、機(jī)化型和嚴(yán)重心肺功能不全患者。

1.2 器械的結(jié)構(gòu)和功能 一次性自動(dòng)負(fù)壓引流器由引流管、醫(yī)用單向通液閥、進(jìn)液管、出液管組成[4]。其特征為：所述進(jìn)液管穿刺器、進(jìn)液管、引流管、出液管、引流袋順次連接形成“Y”字形狀，引流管前端有多個(gè)側(cè)孔，后端連接醫(yī)用單向通液閥，進(jìn)液管具有透明滴壺和流量調(diào)節(jié)閥，使用時(shí)引流袋低于引流孔，進(jìn)液管高于引流孔，打開流量調(diào)節(jié)閥，緩慢滴液體，進(jìn)液管中的液體由于重力作用和虹吸作用通過出液管流向引流袋，在這一過程中同時(shí)可在引流管中形成持續(xù)穩(wěn)定的負(fù)壓，病灶部位的空氣和液體便可由引流孔抽吸到引流袋；調(diào)節(jié)引流袋的高低就能調(diào)節(jié)引流管中負(fù)壓的大小，引流袋距離引流孔越低引流管中的負(fù)壓越大(如圖1)。

圖1 一次性自動(dòng)負(fù)壓引流器(1—穿刺器；2—進(jìn)液管；3—滴壺；4—流量調(diào)節(jié)閥；5—引流管側(cè)孔；6—引流管；7—醫(yī)用單向通液閥；8—出流管；9—引流袋)

1.3 方法 患者取仰臥位，清醒配合的患者采用局部浸潤(rùn)麻醉，少數(shù)不能配合的患者采用插管全麻。根據(jù)CT所示層面取發(fā)際內(nèi)血腫最厚部位做直切口，用乳突牽開器牽開切口暴露顱骨，鉆孔、止血后“十”字切開硬腦膜及血腫外層包膜，緩慢釋放血腫后用軟硅膠管和輸液管連接溫生理鹽水瓶，排氣后將軟硅膠管置入血腫腔向各個(gè)方向反復(fù)沖洗至流出的液體清亮為止。在切口旁選擇引流出口，將引流管頭端置于額葉方向，深約4～5cm，縫合頭皮前向血腫腔注入生理鹽水進(jìn)行排氣。進(jìn)液管接生理鹽水袋，高于頭部緩慢滴液，當(dāng)出液管內(nèi)有較多氣體時(shí)適當(dāng)放快進(jìn)液管內(nèi)液體的滴速，當(dāng)出液管內(nèi)充滿液體時(shí)可放慢進(jìn)液管內(nèi)液體的滴速或關(guān)閉進(jìn)液管。引流袋進(jìn)液口低于頭部手術(shù)切口10～30cm，持續(xù)引流。術(shù)后引流期間還需注意：(1)患者取頭低位；(2)補(bǔ)充晶體液；(3)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；(4)變換頭部體位；(5)進(jìn)液管的流速不能過快。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用血腫腔殘液氣量、拔管時(shí)間和血腫復(fù)發(fā)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。血腫腔殘液氣量根據(jù)術(shù)后CT圖像用多田公式計(jì)算。

2 結(jié) 果

鉆孔沖洗持續(xù)微負(fù)壓引流治療的31例患者中頭疼、頭暈、偏癱、語言不利、意識(shí)障礙等術(shù)后即刻得到改善，術(shù)后第二天復(fù)查CT血腫基本清除28例，大部分清除3例，無顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染和腦脊液漏等并發(fā)癥，無死亡病例，隨訪3個(gè)月到1年，無血腫復(fù)發(fā)病例。干預(yù)組臨床資料與對(duì)照組比較。見表1～2。

表1 2組患者術(shù)前資料比較

注：經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P>0.05，差異無顯著性，組間具有可比性

表2 2組患者術(shù)后資料比較(例，%)

注：與對(duì)照組相比，P<0.05

3 討 論

CSDH是神經(jīng)外科常見的疾病，系硬膜下腔的少量、持續(xù)性出血積聚而成，血腫形成1周后，硬膜下血腫周圍可形成纖維囊，稱為外膜，3周左右在蛛網(wǎng)膜表面又可形成內(nèi)膜，將血腫完全包裹。頭部外傷后3周以上出現(xiàn)臨床癥狀，以頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)為主，約占顱內(nèi)血腫10%，硬膜下血腫25%[5]。該病起病隱匿，病程較長(zhǎng)，癥狀多不典型，無明顯特異性，好發(fā)于老年人。發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,許多對(duì)CSDH血腫液與外周血液的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：血腫液中組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)、D二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物明顯高于外周血，纖溶酶原則低于外周血[2-3,6]。t-PA水平升高提示局部高纖溶狀態(tài)，引起凝血功能障礙從而導(dǎo)致血腫外膜再出血，這樣就會(huì)進(jìn)入纖溶、凝血功能障礙、出血、凝血、纖溶這樣一個(gè)惡性循環(huán)。近年來，隨著電子顯微鏡的應(yīng)用和分子生物學(xué)的發(fā)展，CSDH血腫腔的局部炎性反應(yīng)、局部纖溶亢進(jìn)、外膜新生不成熟血管形成等機(jī)制在解釋CSDH的病理生理發(fā)展過程方面逐漸被廣大學(xué)者認(rèn)識(shí)[2-3,6]。

CT已成為診斷CSDH的首選方法，可以準(zhǔn)確了解血腫的部位、大小、液化程度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)等情況，根據(jù)CT、MRI表現(xiàn)將CSDH分為無分隔型、分隔型和機(jī)化型[7]。術(shù)前明確分型對(duì)手術(shù)方式的選擇具有指導(dǎo)意義，CSDH絕大多數(shù)為無分隔型，主要治療手段為鉆孔引流術(shù)[7-8]。對(duì)于極少數(shù)分隔型和機(jī)化型CSDH患者有明顯癥狀和神經(jīng)功能定位體征者選擇神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)或開顱血腫清除手術(shù)[9-11]。

鉆孔引流術(shù)中是否對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗尚沒達(dá)成一致認(rèn)識(shí)。Liu等[12]通過分析297篇有關(guān)CSDH手術(shù)治療的文獻(xiàn)報(bào)道后指出，鉆孔灌洗引流是目前治療CSDH的較好方法。陳新等[13]通過比較錐顱引流術(shù)與鉆孔沖洗引流術(shù)治療CSDH后認(rèn)為鉆孔沖洗引流術(shù)較錐顱引流術(shù)引流更為徹底、通暢，出血、疼痛、術(shù)后血腫殘余等并發(fā)癥較錐顱引流術(shù)明顯減少。李亞平等[14]研究認(rèn)為術(shù)中沖洗不徹底，血腫殘留與死腔遺留是血腫復(fù)發(fā)常見原因。Ohba等[15]發(fā)現(xiàn)血腫的復(fù)發(fā)與術(shù)后顱內(nèi)積氣、積血?dú)埩暨^多、血腫存在多房結(jié)構(gòu)明顯相關(guān)。腦復(fù)張是影響CSDH術(shù)后臨床療效的關(guān)鍵因素，若腦組織復(fù)位不良，難以有效消除死腔，血腫壁外膜再出血容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)[16]。Belkhair等[17]認(rèn)為，單孔和雙孔引流并不影響預(yù)后。徐四軍等[18]研究認(rèn)為鉆孔沖洗負(fù)壓引流治療CSDH能有效降低血腫復(fù)發(fā)、殘腔積液及氣顱。我們認(rèn)為無分隔型CSDH選擇鉆孔沖洗引流更為安全有效，術(shù)中可以從不同方向沖洗血腫，能夠比較完全的清除纖溶物質(zhì)和纖維蛋白降解產(chǎn)物，恢復(fù)局部正常凝血機(jī)能，也是此術(shù)式的理論基礎(chǔ)，他不僅可以消弱或阻斷其病理過程的惡性循環(huán)預(yù)防血腫復(fù)發(fā)，并可將粘附不牢的血凝塊沖出，減少殘留、復(fù)發(fā)和堵管的機(jī)會(huì)。鉆孔沖洗血腫液外溢后，氣體將進(jìn)入血腫腔或顱腔內(nèi)，雖然在縫合切口前向血腫腔注入生理鹽水進(jìn)行排氣，但或多或少都有氣體殘留，引流管頭端朝向額葉方向有利于血腫腔氣體的引流，變換頭部體位有利于血腫腔殘留液體的引流，負(fù)壓引流在有效吸出積氣積液的同時(shí)有利于腦組織的充分復(fù)張。但引流管接手動(dòng)負(fù)壓發(fā)生器引流，負(fù)壓壓力不能持續(xù)穩(wěn)定維持和精確調(diào)控，壓力過高可能吸及腦組織導(dǎo)致新的損傷，操作不當(dāng)引流出的液體返流到引流部位可致逆行感染。電子負(fù)壓發(fā)生器雖然能夠產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的負(fù)壓，但成本較高，使用易受環(huán)境限制。

為了提高CSDH鉆孔沖洗后的引流效果，我們?cè)阢@孔沖洗常規(guī)引流的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新、改良，設(shè)計(jì)的一次性自動(dòng)負(fù)壓引流器能夠產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的微負(fù)壓，在有效吸出積氣積液的同時(shí)有利于腦組織的充分復(fù)張，防止吸力過大引流過快引起腦組織損傷。該一次性自動(dòng)負(fù)壓引流器是利用虹吸原理在引流管內(nèi)形成負(fù)壓，將引流部位的空氣和液體吸出，進(jìn)液管向出液管供水從而啟動(dòng)虹吸的發(fā)生和防止引流出氣體時(shí)虹吸作用的減弱或消失；引流部位到引流袋進(jìn)液口的垂直距離，以hcm計(jì)算，引流管內(nèi)就能形成hcm水柱的負(fù)壓，負(fù)壓調(diào)控精準(zhǔn),壓力持續(xù)穩(wěn)定，既可以緩慢吸出積氣，又可以緩慢吸出積液，讓腦組織充分復(fù)張，血腫包膜間粘附，不會(huì)因?yàn)闇p壓過快而導(dǎo)致腦組織移位和壓力過大吸附腦組織而導(dǎo)致新的損傷。單向通液閥能夠阻止引流出的液體返流到引流部位，可有效預(yù)防逆行感染；通過對(duì)2012年1月至2016年10月33例鉆孔沖洗常規(guī)引流和31例鉆孔沖洗持續(xù)微負(fù)壓引流治療的CSDH患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，兩組治療效果的顯著差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，鉆孔沖洗持續(xù)微負(fù)壓引流治療CSDH能夠有效引流出血腫腔殘留的液體和空氣，有利于腦組織的充分復(fù)張從而消除死腔，減少血腫復(fù)發(fā)。

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(收稿2017-01-06 修回2017-03-12)

Clinical observation on the treatment of chronic subdural hematoma by burr hole and continuous low negative pressure drainage

NIUXiao-bin,WANGShi-hong,WANGCun-tang,etal.
DepartmentofBrain,LongxiSecondPeople’sHospital,Longxi748000,China

Objective To explore the clinical effects of continuous low-negative pressure drainage in the treatment of chronic subdural hematoma (CSDH).Methods From October 2014 to October 2016,minimally invasive treatment of 31 patients with chronic subdural hematoma were performed by continuous low-negative pressure drainage.Results There were significant differences (P<0.05) in hematoma volume, extubation time and recurrence of hematoma between intervention group and control group.Conclusions We designed a single use automatic negative pressure drainage device which can produce sustained and stable micro-negative pressure.After burr hole the application of continuous drainage can significantly improve the clinical efficacy of CSDH, postoperative recurrence rate is low, fewer complications, easy to use and low costs.

disposable automatic negative pressure drainage device;continuous micro negative pressure drainage;the burr hole flushing drainage;chronic subdural hematoma

定西市隴西星火科技項(xiàng)目(2015-30-8)

748000 隴西縣第二人民醫(yī)院腦系科(牛曉濱，王世宏，王存堂，馬宏斌，張小林)；蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科(張海林)

張海林

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.04.015

R651.1

A

1672-7770(2017)04-0300-04