劉芳

（廣漢市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川廣漢 618300）

暴發(fā)性心肌炎預(yù)后相關(guān)因素分析

劉芳

（廣漢市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川廣漢 618300）

目的：分析影響暴發(fā)性心肌炎（Fulminant myocarditis，F(xiàn)M）預(yù)后相關(guān)因素，為患者預(yù)后的評(píng)估提供參考。方法：回顧分析我院2012年1月至2016年8月收治的FM患者資料，按照是否再入院分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，計(jì)算FM患者再住院率，并比較兩組患者臨床特征，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響FM患者預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果：105例患者中，3例失訪，獲得隨訪的102例患者中31例隨訪期間復(fù)發(fā)住院，再住院率為30.39%。肌酸激酶同工酶升高、左室短軸縮短率升高及氣管插管、心源性休克是影響FM患者再住院率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論：FM患者再住院率較高，且治愈患者有著較高的再住院率，其再住院率與患者肌酸激酶同工酶、左室短軸縮短率、治療方式及并發(fā)癥具有密切關(guān)聯(lián)。

暴發(fā)性心肌炎；預(yù)后；影響因素

暴發(fā)性心肌炎（Fulminant myocarditis，F(xiàn)M）又稱急性重癥病毒性心肌炎，為臨床危急重癥，且常合并惡性心律失常、猝死等并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥治療后，患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸往往存在較大差異[1]。FM具有起病急驟、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，近年來臨床愈發(fā)注重FM的早期診治，但關(guān)于疾病轉(zhuǎn)歸與危險(xiǎn)因素控制的研究較為缺乏[2]。為明確影響FM預(yù)后的相關(guān)因素，本研究對(duì)105例患者進(jìn)行了回顧性分析，旨在為不良預(yù)后的逆轉(zhuǎn)提供參考，現(xiàn)作報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2012年1月至2016年8月符合FM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，發(fā)病后于我院接受住院治療且隨訪時(shí)間≥1年的105例FM患者資料?；颊呔懦喜L(fēng)濕性心肌炎、冠心病、原發(fā)性心肌病等其他導(dǎo)致心肌損害疾病者。105例患者中，男63例，女42例，年齡15～33歲，首發(fā)癥狀：消化系統(tǒng)（嘔吐、腹痛）60例，神經(jīng)系統(tǒng)（頭暈、抽搐）40例，呼吸系統(tǒng)（呼吸困難）4例，循環(huán)系統(tǒng)（胸痛、心悸）1例；88例患者存在前驅(qū)感染（呼吸道/消化道感染、發(fā)熱、乏力）癥狀，93例合并低血壓，62例合并心源性休克，59例患者治療期間接受氣管插管。

1.2 分析方法

按照患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸，將因心悸、胸悶等癥狀再發(fā)所致再住院患者納入預(yù)后不良組，將未再住院患者納入預(yù)后良好組，計(jì)算FM患者再住院率，并比較預(yù)后良好組、預(yù)后不良組患者首次入院臨床特征，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響FM患者預(yù)后的相關(guān)因素。其中，臨床特征指標(biāo)包括年齡、性別、前驅(qū)癥狀、輔助檢查、并發(fā)癥、治療方案等。數(shù)據(jù)輸入SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

105例患者中失訪3例，其余患者隨訪時(shí)間0.5～3年，平均（1.35±0.54）年。102例患者中，31例隨訪期間再住院，再住院率為30.3939%。患者以急性心肌炎癥狀為主要表現(xiàn)，入院治療7～11 d后康復(fù)出院。

兩組患者肌酸激酶同工酶、腦鈉肽、乳酸脫氫酶、左室短軸縮短率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1；預(yù)后不良組患者氣管插管率、心源性休克率高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料（計(jì)量資料）比較

表1 兩組患者一般臨床資料（計(jì)量資料）比較

臨床資料預(yù)后良好組（n=71）預(yù)后不良組（n=31）P值年齡（歲）22.39±5.6123.02±5.56＞0.05發(fā)病至入院時(shí)間（d）1.89±0.372.25±0.41＞0.05肌酸激酶（U/L）395.26±58.57416.98±60.32＞0.05肌酸激酶同工酶（ng/mL）34.15±10.3670.28±14.03＜0.05肌鈣蛋白（μg/L）14.37±1.2614.55±1.38＞0.05腦鈉肽（pg/mL）1926.48±431.573036.24±1023.96＜0.05谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）109.35±18.29117.40±17.54＞0.05乳酸脫氫酶（U/L）426.28±114.37765.59±223.87＜0.05 α-羥丁酸脫氫酶（U/L）349.48±59.64426.28±58.51＞0.05左室射血分?jǐn)?shù)（%）60.39±15.1252.08±13.96＞0.05左室短軸縮短率（%）31.29±6.5822.64±3.35＜0.05心胸比0.58±0.060.59±0.05＞0.05

表2 兩組患者一般臨床資料（計(jì)數(shù)資料）比較（n/%）

上述有差異指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，結(jié)果為肌酸激酶同工酶升高、左室短軸縮短率升高及氣管插管、心源性休克是影響FM患者再住院率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響FM患者預(yù)后的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

FM是心肌炎的危重類型，多數(shù)患者發(fā)病前有呼吸道、消化道前驅(qū)感染史，首發(fā)癥狀以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀為主，但特異性不明顯，故既往FM漏診、誤診率偏高[4-5]。近年來， FM的早期診斷率與積極搶救率已得到明顯提高，然而，仍有部分患者預(yù)后結(jié)局不夠理想，再住院風(fēng)險(xiǎn)偏高[6-7]。本組FM患者再住院率高達(dá)30.39%，與Amraotkar等[8]報(bào)道接近。通過多因素回歸分析，可以發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)心肌酶譜水平、超聲心動(dòng)圖變化及治療方式、并發(fā)癥等與患者預(yù)后密切相關(guān)，其具體原因可能為：1）肌酸激酶同工酶是反映心肌損害的常用標(biāo)志物，也是臨床廣泛應(yīng)用的FM診斷指標(biāo)之一[9-10]?；颊哐寮∷峒っ竿っ干弑砻餍氖胰莘e擴(kuò)張明顯、壓力負(fù)荷急劇上升，心肌損傷較為嚴(yán)重且心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，而心力衰竭被認(rèn)為是FM患者主要死因之一[11]。在本次研究中，患者肌酸激酶同工酶每上升1 ng/mL，其預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)即上升3.939倍；2）左室短軸縮短率可反映心臟泵功能，其檢測值上升表明心肌細(xì)胞或心肌組織壞死加劇，心功能不全愈發(fā)嚴(yán)重[12-13]。FM患者左室短軸縮短率上升的原因可能與發(fā)病初期心肌細(xì)胞內(nèi)病毒大量復(fù)制所致細(xì)胞因子激活有關(guān)，細(xì)胞因子激活引發(fā)的自身免疫活化不僅可加劇心肌細(xì)胞凋亡、損傷，還可持續(xù)誘導(dǎo)左室擴(kuò)張、重構(gòu)及收縮功能障礙，最終導(dǎo)致患者預(yù)后不良[14-15]。故本研究結(jié)果顯示，患者左室短軸縮短率每升高0.1%，其再住院風(fēng)險(xiǎn)即上升6.673倍；3）氣管插管也是造成FM患者再住院率上升的重要原因，考慮與該類患者病情更為嚴(yán)重且機(jī)械通氣可能在一定程度上加劇前驅(qū)感染有關(guān)[16]，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，盡早采用體外膜肺氧合等器械輔助治療改善患者心肺功能，對(duì)于慢性期FM患者預(yù)后質(zhì)量的提高具有積極意義，受限于此次研究樣本量較小的弊端，尚無法明確氣管插管對(duì)患者預(yù)后的具體影響；4）合并心源性休克的FM患者，往往已出現(xiàn)藥物治療效果欠佳、心功能嚴(yán)重低下、血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)紊亂等表現(xiàn)，此時(shí)患者心搏量難以維持且周圍組織血液灌注嚴(yán)重不足，易出現(xiàn)心臟驟停、嚴(yán)重呼吸衰竭，病情發(fā)展更快、搶救更困難，而且即便康復(fù)后仍具有極高的再住院率[17-18]。該類患者是今后研究的重點(diǎn)之一。

綜上所述，F(xiàn)M患者預(yù)后質(zhì)量存在較大差別且與基線肌酸激酶同工酶、左室短軸縮短率、實(shí)施氣管插管及合并心源性休克有關(guān)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，早期評(píng)估預(yù)后質(zhì)量并實(shí)施積極搶救的對(duì)癥治療，有望延緩病情進(jìn)展，降低FM患者再住院率。

[1] CANTER C E, SIMPSON K E. Diagnosis and treatment of myocarditis in children in the current era[J]. Circulation, 2014, 129(1): 115-128.

[2] 李娟, 田杰. 暴發(fā)性心肌炎的臨床診治及預(yù)后[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2014, 29(1): 41-44.

[3] NAKAMURA T, ISHIDA K, TANIGUCHI Y, et al. Prognostic Factor in Patients with Fulminant Myocarditis Supported by Percutaneous Extracorporeal Life Support[J]. J Card Fail, 2014, 20(10): S176-S177.

[4] NAKAMURA T, ISHIDA K, TANIGUCHI Y, et al. Prognosis of patients with fulminant myocarditis managed by peripheral venoarterial extracorporeal membranous oxygenation support: a retrospective single-center study[J]. J Intensive Care Med, 2015, 3(1): 5.

[5] 裴亮, 楊妮, 楊雨航, 等. 兒童暴發(fā)性心肌炎的臨床特點(diǎn)及預(yù)后的影響因素[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志, 2015, 17(11): 1232-1236.

[6] 吳琳琳. 兒童暴發(fā)性心肌炎58例臨床分析與隨訪[D]. 山東大學(xué), 2014.

[7] SCHMIDT M, BURRELL A, ROBERTS L, et al. Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)-score[J]. Eur Heart J, 2015, 36(33): 2246-2256.

[8] AMRAOTKAR A R, PACHIKA A, GRUBB K J, et al. Rapid Extracorporeal Membrane Oxygenation Overcomes Fulminant Myocarditis Induced by 5-Fluorouracil[J]. Tex Heart Inst J, 2016, 43(2): 178-182.

[9] MAISCH B, RUPPERT V, PANKUWEIT S. Management of fulminant myocarditis: a diagnosis in search of its etiology but with therapeutic options[J]. Curr Heart Fail Rep, 2014, 11(2): 166-177.

[10] 郭曉辰, 張軍平, 朱亞萍, 等. 病毒性心肌炎患者臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后因素的隨訪研究[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2014, 29(5): 1626-1629.

[11] DIDDLE J W, ALMODOVAR M C, RAJAGOPAL S K, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for the support of adults with acute myocarditis[J]. Crit Care Med, 2015, 43(5): 1016-1025.

[12] INABA O, SATOH Y, ISOBE M, et al. Predictive Factors and Immune-related Therapies for Fulminant Myocarditis. Data from Tokyo CCU Network Registry[J]. J Card Fail, 2015, 21(10): S154.

[13] LORUSSO R, CENTOFANTI P, GELSOMINO S, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for acute fulminant myocarditis in adult patients: a 5-year multiinstitutional experience[J]. Ann Thorac Surg, 2016, 101(3): 919-926.

[14] 馬敏. 連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過在暴發(fā)性心肌炎治療中的應(yīng)用[D]. 蘇州:蘇州大學(xué), 2010.

[15] YU D Q, WANG Y, MA G Z, et al. Intravenous immunoglobulin in the therapy of adult acute fulminant myocarditis: A retrospective study[J]. Exp Ther Med, 2014, 7(1): 97-102.

[16] 夏源園. 兒童暴發(fā)性心肌炎的早期診斷及治療進(jìn)展[J]. 臨床兒科雜志, 2016, 34(11): 866.

[17] CHENG R, HACHAMOVITCH R, KITTLESON M, et al. Clinical outcomes in fulminant myocarditis requiring extracorporeal membrane oxygenation: a weighted metaanalysis of 170 patients[J]. J Card Fail, 2014, 20(6): 400-406.

[18] MITO T, TAKEMOTO M, KAWANO Y, et al. A case of fulminant myocarditis treated with very long-term support by cardiopulmonary support system[J]. J Cardiol Cases, 2016, 14(5): 141-144.

Prognosis correlative factor analysis on fulminant myocarditis

LIU Fang.
（Department of CardiovascularDiseases ,Guanghan People’s Hospital, Guanghan 618300 china）

Objective: The objective of this study was to analyze the correlative factor of fulminant myocarditis and provide reference for the assessment of patients. Methods: Data of patients with FM collected in our hospital from Jan 2012 to Aug 2016 were analyzed retrospectively. They were divided into good prognosis and poor prognosis group based on whether hospitalized or not. Re-hospitalized rate was calculated and their clinical characters were compared and the factors with statistical difference were incorporated in Logistic multi-factors analysis and the factors affecting the prognosis were summarized. Results: A total of 105 cases were selected, of whom 3 cases were lost to follow-up. 102cases were followed up, of whom 31cases were re-hospitalized during the follow-up period with the rate of 30.39%. Increasing of CK-MB and left ventricular shortening fraction, tracheal intubation and cardiac shock were the risky factors inf l uencing the re-hospitalized rate of FM patients(P＜0.05). Conclusions: The rehospitalization rate of FM patients is comparatively high and so is the cured patient. There is a close correlation between rehospitalizing rate and CK-MB, left ventricular shortening fraction and treatment methods and implications.

fulminant myocarditis; prognosis; affecting factors

R542.2+1

A

2095-5200(2017)04-055-03

10.11876/mimt201704023

劉芳，本科，主治醫(yī)師，研究方向：心血管內(nèi)科疾病臨床，Email：26231384@qq.com。